Акне — это ка-личественное кожное заболевание, связанное с юношеским возрастом, в основном на лице, груди и спине с белыми и черными угрями, папулами, пустулами, узелками и кистами. Рациональное медикаментозное лечение позволяет контролировать прогрессирование заболевания, сократить естественное течение акне, предотвратить серьезные осложнения, такие как рубцевание, и избавить пациентов от психологического стресса, вызванного акне. В настоящее время, благодаря внедрению большого количества системных препаратов и препаратов местного действия, особенно ретиноидов, лечение акне стало возможным. В лечении акне достигнут большой прогресс, но все еще существуют некоторые случаи акне, которые устойчивы к традиционному медикаментозному лечению, называемые рефрактерными акне. Причины их возникновения сложны. Как анализировать и лечить рефрактерные акне — сложная проблема. 1. Определение рефрактерного акне Под рефрактерным акне в основном понимается акне, которое не улучшается или медленно исчезает после более чем одного месяца непрерывного лечения обычными препаратами, или акне, которое возобновляется вскоре после прекращения приема препарата. Этот тип акне не реагирует на обычные дозы лечения антибиотиками, а у некоторых пациентов даже продолжает прогрессировать в процессе лечения, образуя обезображивающие рубцы. 2. Анализ этиологии рефрактерного акне Формирование рефрактерного акне связано с целым рядом факторов, включая несоблюдение пациентом режима лечения, а также диагноз врача, нецелесообразность лечения и другие причины. На основе обзора литературы и собственного опыта автора ниже кратко изложены причины рефрактерного акне. 2.1 Диагностические ошибки При встрече с пациентами с рефрактерным акне в первую очередь необходимо исключить наличие диагностической ошибки. Например, гиперплазия сальных желез, розацеа, эозинофильный фолликулит, стафилококковый фолликулит и грамотрицательный фолликулит. Эти заболевания иногда трудно отличить от акне, а методы их лечения сильно отличаются от акне, поэтому необходимо тщательное клиническое наблюдение, а при необходимости для их исключения следует провести бактериальный посев и гистопатологическое исследование. 2.2 Неправильная объективная оценка поражений пациента Лечение акне требует частой объективной оценки эффективности. Низкая эффективность иногда может быть результатом непоследовательного или неправильного выбора методов оценки акне. Объективная оценка изменений поражения акне требует внимания к двум аспектам: (1) точности индекса оценки градации акне; и (2) единообразию критериев оценки эффективности акне. Существует множество методов оценки эффективности акне, из которых дерматологам необходимо выбрать метод оценки, с которым они знакомы. Внимательно наблюдайте за типом, распределением и количеством поражений до начала лечения и оценивайте их несколько раз во время или после лечения, используя один и тот же метод оценки. Оценка должна быть максимально объективной и точной, чтобы исключить ошибочное суждение об эффективности из-за неквалифицированных методов оценки. 2.3 Игнорирование влияния психологических факторов на пациентов с акне Акне может вызывать психологические расстройства у пациентов. Объективная оценка влияния акне на психологию пациента очень важна для лечения акне. Измерение степени психологического воздействия акне на пациентов требует разработки единой шкалы психологического воздействия. Врачи могут оценивать психологическое воздействие акне в соответствии со шкалой психологического воздействия акне, разработанной Кардиффом. Важно отметить, что максимальная оценка по шкале Кардиффа составляет 144 балла. Оценка 80 баллов и выше указывает на то, что акне оказывает серьезное влияние на жизнь и работу пациента. Это должно быть серьезно воспринято врачом. Как правило, пациенты с более высокими психологическими баллами также склонны иметь клинические проявления, которые не соответствуют степени психологического воздействия. Такие пациенты возлагают большие надежды на лечение заболевания и надеются полностью контролировать свое состояние в течение короткого периода времени. Это единственный способ добиться удовлетворительных результатов. Лечение только очагов поражения часто малоэффективно. 2.4 Неадекватное соблюдение пациентом режима лечения Акне — это хроническое заболевание, и его лечение обычно не является одноразовым. Приверженность лечению в течение определенного периода времени после появления симптомов постепенно улучшается и показывает хорошие результаты. Если у пациентов нет такого понимания в лечении, они часто прекращают прием или переходят на другие препараты без разрешения, что приводит к плохим результатам. Чтобы предотвратить возникновение подобных ситуаций, врач должен провести необходимые разъяснения с пациентом перед началом лечения. Чтобы предотвратить подобные случаи, врачу необходимо провести необходимые разъяснения с пациентом перед началом лечения. Пациент должен иметь предварительное представление о возможных побочных реакциях и ожидаемом терапевтическом эффекте применяемых в настоящее время препаратов. Врачи должны требовать от пациентов строгого выполнения врачебных рекомендаций, регулярного наблюдения и своевременного наблюдения за изменениями в состоянии после применения препаратов. 2.5 Неблагоприятные лекарственные реакции влияют на применение лекарств Местные или пероральные препараты для лечения акне могут иметь некоторые побочные реакции, которые переносятся одними пациентами, но не переносятся другими, и пациенты, не переносящие их, часто прекращают прием препаратов. Поэтому клиницисты должны объяснить пациентам возможные побочные реакции на лекарства до начала лечения и проинструктировать их сообщать врачу, когда они сталкиваются с такими явлениями. Врач примет эффективные меры по минимизации степени побочных реакций и обеспечит продолжение применения препарата. 2.6 Устойчивость к Propionibacterium acnes (P. acnes) Появляется все больше доказательств того, что. Propionibacterium acnes играет важную роль в воспалительной реакции при акне. В начале 1980-х годов P. acnes редко была устойчива к лекарствам, но в последние годы широкое использование антибиотиков при лечении акне привело к увеличению числа лекарственно-устойчивых штаммов P. acnes. Многонациональное, многоцентровое исследование, проведенное Россом и др. в Европе в 2003 году, показало, что среди 662 пациентов с акне лекарственно-устойчивые штаммы были обнаружены в 515 очагах поражения, причем наименьший процент обнаружения составил 51%, наибольший — 91% для штаммов, устойчивых к одному антибиотику, а наибольший — 92% для штаммов, устойчивых к клиндамицину и эритромицину. Самый высокий показатель обнаружения составил 92%. Штаммы, устойчивые к тетрациклину, были в целом ниже, в среднем около 27%. Росс пришел к выводу, что разница в частоте обнаружения устойчивых штаммов Propionibacterium acnes тесно связана с привычками местных врачей в использовании антибиотиков. Антибиотики, которые используются чаще и дольше, также имеют больше устойчивых к ним штаммов. Бактериальная лекарственная устойчивость является распространенной проблемой во всем мире, и Китай не является исключением, хотя в Китае нет отчетов по этому аспекту. Однако большое количество клинических данных показывает, что проблема лекарственной устойчивости у Propionibacterium acnes уже существует. В клинической практике возникновению лекарственной устойчивости способствуют следующие явления: ① неэффективное лечение антибиотиками, эффективными для других; ② пациенты, получавшие длительное лечение пероральным эритромицином; ⑧ пациенты, получавшие несколько пероральных или местных антибиотиков; ④ отсутствие эффекта от лечения антибиотиками в течение 1 месяца; Росс считает, что сочетание перекиси бензоила и антибиотиков может снизить развитие лекарственной устойчивости у P. acnes. Клинически было показано, что сочетание 5% перекиси бензоила и 3% эритромицина при местном применении значительно повышает эффективность обоих препаратов и снижает лекарственную устойчивость Propionibacterium acnes. Для того чтобы снизить лекарственную устойчивость Propionibacterium acnes. Автор считает, что врачам следует: (1) минимизировать частоту замены антибиотиков; (2) избегать одновременного использования нескольких различных пероральных или местных антибиотиков; (3) как можно чаще сочетать местные антибиотики с пероксидом бензоила; (4) чередовать местную азелаиновую кислоту или сульфат цинка с антибиотической мазью; (5) местные ретиноиды в сочетании с пероральным или местным лечением антибиотиками могут значительно снизить развитие резистентности. Для штаммов, у которых развилась устойчивость, можно перейти на другой антибиотик или другую лекарственную терапию (например, спиронолактон, изотретиноин и т.д.). 2.7 Неправильное применение изотретиноина Изотретиноин высокоэффективен при лечении акне. Систематическое применение изотретиноина эффективно при многих тяжелых формах акне. Пероральный изотретиноин считается наиболее эффективным препаратом для лечения акне, но его часто не используют в качестве препарата первой линии из-за его более серьезных побочных эффектов, таких как Н-сухость, десквамация и тератогенность. Пероральный изотретиноин обычно показан при умеренной и тяжелой форме акне и особенно подходит для лечения кистозных и узелковых акне. Обычно он не рекомендуется для лечения обычных акне менее средней степени тяжести. Если показания к применению не усвоены должным образом, состояние часто затягивается и лечение откладывается или пациенту причиняется ненужная боль. Кроме того, некоторые исследования показали, что частота рецидивов при применении изотретиноина достигает 82%, если кумулятивная доза составляет <120 мг, кг. Для снижения частоты рецидивов следует увеличить кумулятивную дозу. 2.8 Особые типы редких тяжелых акне При исключении всех вышеперечисленных возможностей эти пациенты, скорее всего, относятся к нескольким особым типам тяжелых акне, таким как фульминантное акне, агрегированное акне и кистозное синусоидальное акне. Большинство из этих типов акне менее эффективны при использовании препаратов первого ряда и требуют перорального лечения изотретиноином. При узловатых и кистозных поражениях Клигман рекомендует следующие варианты лечения: (1) местное применение глюкокортикоидной мази 3 раза в день в течение 5-7 дней; (2) инъекции глюкокортикоидов внутрикожно 2-3 раза в течение 3-4 недель; (3) если поражения не проходят через 3-4 недели, можно рассмотреть возможность криотерапии жидким азотом, продолжительностью 10-20 с каждый раз и повторяющейся раз в 2 недели. 20 с, повторяется 1 раз в 2 недели. При кистозных поражениях можно применять: ① местное или внутрикожное введение глюкокортикоидов в острой воспалительной фазе; ② лечение замораживанием жидким азотом может быть использовано в неострой фазе. Лечение синусоидальных поражений является наиболее сложным, и в дополнение к лечению обычными антибиотиками и введению изотретиноина I=1, могут быть использованы соответствующие топические и внутрикожные инъекции глюкокортикоидов. Если гнойник большой, может быть проведено хирургическое дренирование. 2.9 Недостаточная концентрация эффективных препаратов в сальных железах волосяных фолликулов В определенной степени недостаточная эффективная концентрация препаратов в сальных железах волосяных фолликулов часто связана с развитием лекарственной устойчивости у Propionibacterium acnes. Большинство антибиотиков, эффективных при лечении акне, имеют соответствующие участки действия в фолликулярной сальной железе, и назначение высоких доз, как правило, должно показывать лучшую клиническую эффективность. Однако у некоторых пациентов, не имеющих устойчивости к P. acnes, наблюдается толерантность к антибиотикотерапии. eady и др. обнаружили, что функция секреции сальных желез у этих пациентов была повышена по сравнению с пациентами с нормальным акне, и что высокий уровень секреции кожного сала был напрямую связан со сниженной эффективной концентрацией лекарственных препаратов в локальных фолликулярных сальных протоках. Они предположили, что снижение эффективной концентрации препарата может быть связано с повышенной секрецией сальных желез, которая разбавляет концентрацию препарата в местных протоках волосяных фолликулов. Эффективная концентрация препарата, не достигающая минимальной ингибирующей концентрации, снижает скорость ингибирования Propionibacterium acnes, что еще больше влияет на терапевтический эффект при акне. Если в клинических условиях вы сталкиваетесь с пациентами с акне, устойчивыми к обычным дозам антибиотикотерапии, помимо того, что в первую очередь вы рассматриваете вопрос о бактериальной резистентности, вам также следует подумать, не связана ли проблема с недостаточной местной эффективной концентрацией препарата в сальных железах волосяных фолликулов. При необходимости для дифференциации можно провести культуру Propionibacterium acnes и тест на чувствительность к препарату. Существует три способа решения проблемы неэффективности антибиотикотерапии из-за недостаточной концентрации эффективных препаратов в сальных железах волосяных фолликулов: ① Увеличить дозу антибиотиков El: ② Пациентов женского пола можно лечить комбинацией антиандрогенных препаратов, таких как Daing 35 и спиронолактон: ③ При необходимости провести пероральное лечение изотретиноином. 2.10 Пренебрежение лечением причин акне Существует две основные причины возникновения акне: внутренние и внешние. К эндогенным причинам относятся в основном факторы, связанные с повышенной секрецией андрогенов в организме, такие как опухоли надпочечников, синдром поликистозных яичников, врожденная гипертрофия надпочечников, синдром Кушинга и т.д., а также наследственные факторы, такие как синовит, акне, пустулез, гипертрофия костей, синдром остеомиелита и акральный синдром. С клинической точки зрения, пациенткам женского пола с внезапным появлением тяжелых форм акне, особенно лицам без предшествующей истории акне: акне с гирсутизмом, нерегулярным менструальным циклом, изменениями голоса, инсулинорезистентностью, андрогенетической алопецией и т.д. следует пройти эндокринологическое обследование для определения наличия в организме эндокринных нарушений. Если у пациентов с повышенной секрецией андрогенов обычное лечение неэффективно, необходимо системное применение антиандрогенных препаратов или глюкокортикоидных средств. Внешние причины в основном связаны с воздействием веществ, провоцирующих появление акне (минеральное масло, косметические средства, моющие средства, декоративные средства и т.д.), приемом различных препаратов, вызывающих акне (глюкокортикоиды, йод, бром, масло печени трески, тиоредоксин, изониазид, парааминосалициловая кислота, тиомочевина, фенитоин, гидратированный хлорал и т.д.), жарким или влажным временем года (тропическое акне, летнее акне), а также местным механическим трением. Этим пациентам с акне необходимо лечить причину и устранить соответствующую причину, угревые поражения естественным образом утихнут, в противном случае они проявляют устойчивость к обычным препаратам для лечения акне. 3. Общие принципы лечения рефрактерного акне При лечении рефрактерного акне автор выступает за то, чтобы сначала проанализировать причину заболевания в соответствии с конкретной ситуацией пациента, а затем принять соответствующие меры по лечению различных причин. Если пациент не подчиняется лечению. Необходимо убедить пациента следовать рекомендациям врача и полностью мобилизовать его мотивацию на лечение: пациентов, устойчивых к Propionibacterium acnes, необходимо перевести на другие чувствительные антибиотики или другие лечебные препараты. Если трудно найти четкую причину, можно рассмотреть возможность систематического применения антиандрогенных препаратов, изотретиноина или глюкокортикоидов. Рефрактерные акне - не редкость в клинической практике, и лечение требует специфического и детального анализа различных пациентов, чтобы исключить каждую из вышеперечисленных возможных причин и, наконец, прийти к правильному заключению. На основании результатов анализа необходимо принять эффективные меры для своевременного лечения акне. В предпосылке минимизации неблагоприятных последствий можно эффективно контролировать состояние как можно скорее. При постоянном улучшении состояния пациента можно эффективно снять тревогу, депрессию и другие неблагоприятные психологические состояния. Это в большей степени способствует дальнейшему лечению заболевания, формируя таким образом добродетельный цикл лечения акне. Не следует слепо использовать препараты с сильным действием, но тяжелыми побочными реакциями, такие как изотретиноин и Dainichi 35, чтобы не затягивать лечение и не вызывать ненужных негативных последствий для пациентов.