Пункция межпредсердной перегородки не является новой методикой, она используется в клинике на протяжении десятилетий, и теперь, с широким использованием катетеров для радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, у клиницистов появилась острая необходимость в повторном применении этой методики. Я посетил несколько крупных зарубежных центров AF и наблюдал хирургические демонстрации некоторых ведущих специалистов, и хотя они лидируют в абляции фибрилляции предсердий, мы, китайские врачи, имеем свой собственный отличительный подход к основному этапу катетерной абляции фибрилляции предсердий — пункции перегородки.
1. Анатомия межпредсердной перегородки и овальной ямки
Предсердная перегородка расположена между левым и правым предсердиями и состоит из двух слоев эндокарда, покрытых небольшим количеством миокарда и соединительной ткани, толщиной около 3-4 мм, передний край которой обращен к центральной восходящей аорте, а задний — к межпредсердной борозде. Плоскость перегородки находится под средним углом (45±8)º (30-75) º к сагиттальной плоскости и (45±8)º (25-60) º к корональной плоскости и плоскости правого предсердия, перегородка состоит из «лопастного» теменного гребня, направленного к верхней полой вене, переднего и нижнего краев. Вершина «лопатки» направлена в сторону верхней полой вены, а передний край вогнут и следует по ходу восходящей аорты, заканчиваясь фиброзным треугольником за мембранозной частью желудочковой перегородки. Задний край является одиночным вокруг заднего края овальной ямки и заканчивается у устья коронарного синуса. Нижний край короткий и проходит от отверстия коронарного синуса до фиброзного треугольника позади мембранозной части перегородки. Нижняя граница отделена от трехстворчатого кольца эндокардом правого предсердия и мембраной перегородки. Если смотреть в плоскости левого предсердия, верхний край перегородки следует по тому же пути, что и задний край восходящей аорты, а широкая гладкая свободная стенка левого предсердия отделяет перегородку от верхнего края перегородки от левого ушка. Задний край перегородки следует за правой легочной веной медиально и инфериорно, а правая верхняя легочная вена находится близко к пристеночному гребню заднего края перегородки. Передний край перегородки образован митральным кольцом, а в правой нижней части правой стороны перегородки имеется неглубокая вогнутость, называемая овальной ямкой, где ткань наиболее тонкая и в центре имеет толщину около 1 мм. Край овальной ямки приподнят, чаще всего в форме перевернутой буквы «U», и называется краем овальной ямки. Средняя точка овальной ямки находится на расстоянии (28±8) мм от отверстия верхней полой вены, (24±8) мм от отверстия нижней полой вены, 19 мм от средней точки отверстия коронарного синуса, 25 мм от средней точки трехстворчатой перегородки и 24 мм от средней точки основания выпуклости аорты, при этом передний край ближе к восходящей аорте (12±5) мм, а задний край (3±3) от стенки предсердия, соответствующей межпредсердной борозде. Расстояние между центром овальной ямки и стенкой контралатерального предсердия при горизонтальной пункции от центра овальной ямки составляет (28,4±6,4) мм. Средняя точка овальной ямки на заднезадней рентгенограмме в основном располагается справа от срединного отростка, при этом 67% выступают в нижней 1/3 7-го грудного позвонка, 17% — в верхней 1/3 и 17% — в середине.
2, Передняя правая косая 45º рентгеноскопия для проведения основной операции пункции межжелудочковой перегородки
В 1959 году Росст и Коуп почти одновременно сообщили о пункции межпредсердной перегородки как первые авторы. С тех пор пункция межпредсердной перегородки продолжает развиваться благодаря усовершенствованиям и доработкам Брокенброу, Маллинса, Грофта, Иноуэ, Джекмана и других ученых. В Китае такие ученые, как Ли Хуатай и Ма Чангшенг, еще больше обогатили методику пункции межпредсердной перегородки и упростили процесс пункции (см. рис. 1 для правой передней косой 45 ºфлюороскопической пункции межпредсердной перегородки), которая стала одним из основных методов пункции межпредсердной перегородки в Китае из-за простоты процедуры, легкости освоения и небольшого количества осложнений.
2.1 Анатомические основы операций, связанных с пункцией межпредсердной перегородки
Электрод коронарного синуса представляет отверстие коронарного синуса, вершина электрода пучка Гиршпрунга обычно соответствует соответствующей части аорты без коронарного синуса в межпредсердной перегородке, часть тела электрода коронарного синуса в правом предсердии, прилегающая к верхней полой вене, обычно соответствует задней стенке правого предсердия, а дистальный ход левого переднего косого коронарного синуса представляет свободную стенку левого предсердия.
Ключевым моментом пункции межпредсердной перегородки является определение направления прокола, что вкратце можно описать так: «тяните вниз задним и передним концом, чтобы задать высоту и направление». При задне-переднем оттягивании вниз пункционный катетер и пункционная игла направляются в левом заднем направлении, от верхней полой вены назад до уровня овальной ямки, независимо от размера левого предсердия, обычно над нижним краем левого предсердия на высоте около одного позвонка, правая передняя косая рентгеноскопия обычно проводится под углом 45º, в это время визуальное направление — левое заднее 45º, точка пункции обычно находится у нижнего края тени предсердия или на 2-3 мм впереди позвоночника (на высоте около одного позвонка), если Если вершина иглы для прокола отогнута в сторону (параллельно линии взгляда) и является прямой, это идеальная точка прокола.
2.2 Позиционирование точки пункции межпредсердной перегородки
Начальное позиционирование: под заднепередней рентгеноскопией доставить ножны для пункции перегородки в верхнюю полую вену: ввести иглу для пункции перегородки через ножны (цефалический конец не выходит за пределы ножен): индикатор пункционной иглы указывает на положение «12 часов», затем повернуть пункционную иглу и ножны по часовой стрелке до положения «4 часа» и одновременно вывести пункционное устройство, большая часть последнего имеет ощущение попадания на изображение, когда пересекает овальную ямку, это начальное позиционирование точки пункции, а в заднепередней позиции Высота точки пункции регулируется соответствующим образом под контролем заднезадней рентгеноскопии.
Точное позиционирование: 1 высота по средней линии позвоночника у нижнего края тени левого предсердия при заднезадней рентгеноскопии, с максимальным диапазоном от 0,5 до 1,5 высоты тела позвонка и 45 º точка пункции при правой передней косой рентгеноскопии располагается в определенном диапазоне кпереди от заднего края сердечной тени, причем передняя граница этого диапазона является средней точкой заднего края сердечной тени и тени атриовентрикулярной борозды, задняя граница — 1 высота тела позвонка от заднего края сердечной тени и средней точки тени атриовентрикулярной борозды, а задняя граница эквивалентна высота 1 позвонка в вертикальном положении. Пункционная игла и дистальный сегмент оболочки исчезают по прямой или почти прямой дуге Пункционная игла направлена влево задним 45 º.
2.3 Ввод кончика пункционной иглы в левое предсердие
Левая рука фиксирует ножны для пункции межпредсердной перегородки и осторожно направляет их вперед к овальной ямке, а правая рука короткими движениями продвигает пункционную иглу; если контрастное вещество выбрасывается линейно, то подтверждается, что оно проникло в левое предсердие.
2.4 Повторное позиционирование точки пункции после неудачной пункции одной иглой
Тонкая настройка точки пункции: введите пункционную иглу в ножны в направлении правой передней косой позиции при 45 º при рентгеноскопии убедитесь, что передний сегмент выпрямлен и приподнят, поверните ножны соответствующим образом, отрегулируйте положение точки пункции и повторите пункцию. Ножницы доставляются к верхней полой вене под контролем направляющей проволоки; ножницы выводятся в нижнее правое предсердие, пункционная игла извлекается, направляющая проволока проводится через ножницы к верхней полой вене и пункция повторяется. Прямая доставка ножны и иглы в верхнюю полую вену: выведите ножны в середину правого предсердия, убедитесь, что головной конец иглы введен в ножны, одновременно поверните ножны и иглу так, чтобы указатель направления указывал в направлении 12 часов (стернальное направление), затем покачайте ножны и иглу из стороны в сторону, введите контрастное вещество, продвигая его в направлении верхней полой вены, чтобы избежать или вовремя обнаружить проникновение ножны в стенку предсердия.
2.5 Меры предосторожности при пункции межпредсердной перегородки
Во время пункции межпредсердной перегородки, когда кончик иглы вошел в левое предсердие, во избежание перфорации задней стенки левого предсердия во время продолжения передней доставки дилатационной трубки, экзоканюли и ножен, обычно необходимо осторожно повернуть катетер против часовой стрелки, чтобы кончик иглы был более передним к левой стороне левого предсердия, чтобы было больше места для проникновения переднего септального устройства. Врожденная недостаточность овальной ямки наблюдается примерно у 10% пациентов. Хотя катетер может быть проведен непосредственно в левое предсердие без прокола, тот факт, что овальная ямка расположена впереди над перегородкой, может затруднить последующую катетеризацию (например, абляцию фибрилляции предсердий), и при проведении катетера через это отверстие следует тщательно оберегать переднюю стенку левого предсердия от перфорации.
3. Осложнения пункции межпредсердной перегородки и меры противодействия
3.1 Малый внутренний диаметр левого предсердия
Левое предсердие имеет небольшой внутренний диаметр и может легко перфорировать соседние структуры вокруг овальной ямки. После введения кончика иглы в левое предсердие необходимо соблюдать особую осторожность при переднем проведении пункционного устройства, чтобы избежать прокола кончиком иглы задней стенки левого предсердия.
3.2 Значительное увеличение внутреннего диаметра левого предсердия
Перегородка и овальная ямка выступают в правое предсердие с увеличенным внутренним диаметром левого предсердия, поэтому прокол перегородки похож на прокол сферической поверхности, а входной катетер легко скользит вперед в пространство аорто-желудочковой перегородки, назад в пространство правой задней стенки предсердия-вентрикулярной перегородки или над перегородкой. Во время извлечения катетера из верхней полой вены в задне-переднем положении большинство катетеров не имеет характерного смещения, и легко достигается расположение точки пункции ниже обычной точки пункции, т.е. выше нижнего края тени левого предсердия, когда точка пункции иногда даже располагается у правого края позвоночника, а направление пункционной иглы в точке успешной пункции часто относят к 5-6 точкам. Поскольку пункция выполняется низко в предсердии, следует соблюдать осторожность, чтобы не перепутать коронарные вены. Место точки пункции не должно быть слишком далеко сзади, иначе она легко пройдет через правое предсердие в левое, что приведет к сдавлению сердца.
3.3 Значительная дилатация корня аорты
Это часто встречается у пациентов со стенозом аорты, синдромом Марфана, тяжелой гипертонией и т.д. Четкий диагноз должен быть поставлен до операции, а полное понимание характера и степени дилатации полезно для руководства интраоперационной пункцией. Сдавливающее и толкающее воздействие расширенного корня аорты (расположенного за передней частью межпредсердной перегородки) на межпредсердную перегородку приводит к тому, что сагиттальная плоскость межпредсердной перегородки становится меньше или, в тяжелых случаях, почти вертикальной. Поэтому направление кончика иглы больше относится к экстракции на 2-3 часа.
3.4 В случае большого правого предсердия (например, при тяжелой трикуспидальной регургитации) кончик иглы часто трудно прикрепить к межпредсердной перегородке, и когда угол между нижней полой веной и правым предсердием слишком велик, катетер выводится по направлению «4 часа», а пункционная игла выводится, направляясь к дистальной кривизне иглы для пункции межпредсердной перегородки.
3.5 Значительная дилатация отверстия коронарного синуса
Это особенно часто встречается у пациентов с постоянной левой верхней полой веной. Деформация легко обнаруживается при пункции левой подключичной вены, а пункционный нож входит в коронарный синус с тем же характерным колебанием, что и электрод для коронарного синуса. По этой причине в подозрительных случаях иглу задерживают, а флюороскопическое наблюдение проводят в левом переднем косом положении. В случае наличия постоянной верхней полой вены ее следует контрастировать перед пункцией перегородки для определения расположения отверстия.
3.6 Утолщение тканей в области овальной ямки
Это часто встречается в случаях частичного послеоперационного кардиохирургического вмешательства, когда перегородку трудно пробить пункционной иглой, например, из-за образования эпилептического рубца. В этом случае, если выбрана точка прокола и направление ввода иглы правильное, а сила нажатия увеличена соответствующим образом, оператору следует обратить внимание на степень продвижения пункционной иглы вперед. В тех случаях, когда кончик иглы вошел в левое предсердие, но за ним трудно провести носовую трубку, проталкивание пункционного устройства с силой увеличивает шансы на прохождение носовой трубки, но также увеличивает риск перфорации задней стенки левого предсердия, поэтому направляющая проволока для левого предсердия (широко известная как проволока «два с половиной оборота»), которая используется при чрескожной баллонной дилатации митрального клапана, может быть проведена через носовую трубку для помощи в прохождении носовой трубки. Провод жесткий и хорошо поддерживается, а отверстие для пункции может быть расширено путем многократного перемещения трубки дилататора вперед с небольшим шагом, используя ее в качестве направляющей для размещения трубки в отверстии левого предсердия.
Пункционная игла входит в восходящую аорту или перикард, при этом наблюдаются характерные изменения
Легочная венозная ангиография предсердий и ее интерпретация
Существует множество различных процедур катетерной абляции для лечения фибрилляции предсердий, но большинство из них связано с легочными венами, и осложнения, связанные с абляционной терапией, также связаны с легочными венами и их соединением с левым предсердием. Поэтому важно знать, как открываются легочные вены и как они связаны с левым предсердием.
Анатомические особенности легочных вен
Легочные вены отвечают за возврат насыщенной кислородом крови из легких в левое предсердие. Вообще говоря, у человека есть четыре легочные вены, которые идут из задней части сердца в левое предсердие, как «четыре угла подушки»: левая верхняя легочная вена (ЛВЛВ), левая нижняя легочная вена (ЛНЛВ), правая верхняя легочная вена (ВЛВ) и правая нижняя легочная вена (ПНЛВ) (рис. 1). Однако существует некоторая вариативность, и их может быть больше или меньше четырех. В месте соединения легочных вен с левым предсердием клапаны отсутствуют.
1. Характеристика анатомических взаимоотношений между легочными венами и предсердиями
(1) Положение и угол впадения легочных вен в левое предсердие. Левая легочная вена впадает в левое предсердие в относительно более высоком положении, чем правая легочная вена. Нижние легочные вены впадают в левое предсердие более задним путем, чем верхние легочные вены. Верхняя легочная вена обычно соединяется с левым предсердием под углом 45°-60° к горизонтали, тогда как нижняя легочная вена обычно соединяется с левым предсердием под углом 30°-45° к горизонтали (рис. 2), и это различие делает катетер для нижней легочной вены относительно трудным для присоединения и фиксации во время клинической маркировки и абляции легочного отверстия.
(2) Ход легочных вен. Правая верхняя легочная вена проходит позади соединения верхней полой вены (ВПВ) и правого предсердия, правая нижняя легочная вена проходит позади правого предсердия, а левая верхняя легочная вена проходит позади левого ушка (рис. 3). Поэтому во время клинических измерений потенциал дальнего поля предсердия в разных легочных венах различается.
(3) Путь, по которому легочные вены сходятся в левом предсердии. Легочные вены сходятся в левое предсердие различными путями, включая латеральную, вертикальную, косую и постконвергентную кооптацию. Было установлено, что общее открытие после слияния может достигать 25%, причем наиболее часто встречается левая сторона. В некоторых случаях другие легочные вены открываются непосредственно в левое предсердие, обычно в правую легочную вену, например, правая средняя легочная вена открывается непосредственно в левое предсердие без предварительного сближения с правой верхней легочной веной, или левая язычная легочная вена открывается непосредственно в левое предсердие без предварительного сближения с левой верхней легочной веной. Кроме того, некоторые легочные вены могут развивать ветви на расстоянии 3 см от отверстия левого предсердия, что также может повлиять на форму отверстия. Поэтому форма и количество отверстий легочной вены в левом предсердии у разных пациентов значительно различаются. У собак легочные вены открываются в задней стенке левого предсердия, хотя некоторые легочные вены также имеют сходящиеся задние отверстия перед входом в левое предсердие, и часто встречаются пять-шесть отверстий легочных вен. У свиней обычно имеется только два отверстия легочной вены, т.е. системы левой и правой легочных вен сходятся перед входом в левое предсердие.
2. об отверстиях легочной вены
Диаметр отверстий легочной вены, форма отверстий и расстояние между отверстиями легочной вены сильно варьируются из-за большой вариации открытия легочных вен в левом предсердии.
(1) Геометрия отверстия легочной вены. Отверстия легочных вен в основном имеют круглую или овальную форму и чаще всего определяются клинически с помощью ретроградной легочной венографии. Fred et al. обнаружили, что отверстие левой легочной вены имеет более овальную форму, с большой разницей между наибольшим и наименьшим диаметром одной и той же легочной вены, в то время как правая легочная вена была относительно круглой. Даже некоторые отверстия легочных вен, которые кажутся толстыми при ретроградной легочной венографии, имеют более узкие отверстия при МРТ, что может быть связано с ограниченным углом проекции при визуализации. Таким образом, некоторые авторы предполагают, что перед процедурами изоляции легочной вены необходимо провести МРТ или КТ для определения формы отверстий легочной вены, чтобы помочь определить форму отверстий легочной вены и, таким образом, помочь выбрать тип электрода Лассо и зафиксировать электродный катетер, чтобы избежать стеноза легочной вены.
(2) Соотношение между отверстиями легочных вен. Соотношение между отверстиями легочных вен четко связано с тем, как легочные вены сливаются с левым предсердием, как описано выше.
(3) Диаметр отверстий легочных вен: Ho и Cabrera et al. обнаружили, что диаметр отверстий легочных вен варьировался от 8 до 21 мм, при среднем значении около (125±3) мм. В целом, верхняя легочная вена была больше нижней легочной вены, а правая нижняя легочная вена была самой маленькой. В 118 легочных венах, наблюдавшихся Вейссом, правая нижняя легочная вена также была значительно меньше в диаметре, чем три другие легочные вены. Связь между диаметром легочной вены и пароксизмальной фибрилляцией предсердий остается неясной. Было показано, что верхние легочные вены значительно расширены у пациентов с фибрилляцией предсердий, и статистика показывает, что верхние легочные вены имеют большее распределение очагов возникновения, чем нижние легочные вены. Из них 85% эктопических очагов возбуждения были обнаружены в легочных венах наибольшего диаметра, так что различия в диаметре легочных вен могут способствовать различному распределению очагов возникновения МА. Однако Лин и др. измерили диаметр легочных вен в трех группах пациентов (с фибрилляцией предсердий, возникающей в легочных венах, с фибрилляцией предсердий, возникающей в терминальном гребне или верхней полой вене, и без фибрилляции предсердий) и обнаружили, что в группе с фибрилляцией предсердий с эктопическим возбуждением в верхних легочных венах диаметр верхних легочных вен был больше, чем в двух других группах, тогда как увеличение диаметра двух верхних легочных вен не соответствовало распределению эктопических очагов в них, т.е. при наличии эктопического возбуждения в левой верхней легочной вене не обязательно Cheung и др. предположили, что фибрилляция предсердий не была вторичной по отношению к структурным изменениям в левом предсердии, а скорее к быстро дезорганизованному очагу возбуждения в атриовентрикулярном соединении, который вызвал дезорганизованное сокращение дилататороподобных структур, что в свою очередь привело к увеличению диаметра атриовентрикулярного соединения. Satoh и др. предполагают, что расширение легочного венозного отверстия и усиление его тяги может изменить электрофизиологические свойства ткани миокарда, тем самым вызывая тахиаритмии. Таким образом, причинно-следственная связь между диаметром легочной вены и развитием фибрилляции предсердий остается предметом дальнейшего изучения.
Оценка анатомии легочных вен и их взаимосвязи с предсердиями
Анатомия легочных вен и их связь с предсердиями имеют большое значение для клинического изучения пароксизмальной фибрилляции предсердий. Анатомия легочных вен и их ход чаще изучались при визуализации, чем при дискретных анатомических исследованиях. Во многих клинических центрах сегодня используется интервенционная ретроградная легочная венография для определения анатомической картины легочных вен, что может помочь определить их диаметр и ход. Однако на этот метод часто влияют ограниченная ангуляция, интерференция между легочными венами и окружающими тканями, а также производительность рентгеновского аппарата. Многие центры также используют магнитно-резонансную или спиральную компьютерную томографию для визуализации трехмерной анатомии легочных вен до и после операции, с меньшими помехами и большей точностью. В нашем центре 3D-реконструкция легочных вен с помощью спиральной компьютерной томографии позволяет точно и четко определить просвет, диаметр, ход и связь легочных вен с предсердиями. Это, в сочетании с интраоперационной ретроградной легочной венографией, дает точное представление об анатомии легочных вен, что помогает в выборе электродов Lasso и точности абляции. Он также может помочь определить наличие стеноза легочной вены после абляции.
1.Многослойная спираль cr для трехмерной реконструкции легочных вен Для радиочастотной абляции фибрилляции предсердий с терапией изоляции легочных вен ценность Mscr в основном отражается в следующих двух аспектах: (1) оценка анатомии и вариабельности легочных вен. Это помогает ориентироваться при проведении радиочастотной абляции с изоляцией легочной вены при фибрилляции предсердий (рис. 4). Послеоперационные изменения просвета и стенки в месте входа в легочную вену отслеживались для оценки влияния электрической изоляции на легочные вены и обеспечения основы для следующего шага в планировании лечения (рис. 5) Q(2) Оценка морфологии и структуры сердца. Он оценивает левое предсердие на предмет тромбоза; показывает размер и морфологическую структуру предсердий сердца; и может поставить окончательный диагноз некоторых первичных заболеваний сердца, таких как гипертрофическая кардиомиопатия.
2. легочная венография для оценки анатомии легочных вен Хотя размер каждой легочной вены может быть четко визуализирован с помощью предоперационной многослойной спиральной компьютерной томографии, относительное положение отверстий легочных вен на рентгеновской флюороскопии недоступно, поэтому часто необходима интраоперационная легочная венография. Катетер для абляции вводится в соответствующую легочную вену в качестве проводника, перегородка пунктируется и перегибается вблизи отверстия легочной вены, катетер для абляции извлекается, и выполняется ретроградная визуализация. Для разных легочных вен выбираются разные углы рентгеноскопии. Для правой верхней легочной вены выбирается передняя левая косая под углом 45°. Левая верхняя легочная вена выбирается под углом 45° кпереди слева в сочетании с 30° кпереди справа. Селективная левая верхняя легочная венография под углом 45° кпереди слева может привести к частичному перекрытию легочных вен с левой ушной раковиной (рис. 6). Левая нижняя легочная вена выбирается под передним левым косым углом 45°. Выбирается правая нижняя легочная вена
Применение методов слияния изображений при абляции фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных типов рефрактерных аритмий. В последние годы успешность катетерной абляции при фибрилляции предсердий значительно повысилась благодаря продвижению исследований электрофизиологических механизмов фибрилляции предсердий. В настоящее время основным методом катетерной абляции при фибрилляции предсердий является линейная абляция окружной легочной вены с электрической изоляцией легочной вены в качестве конечной точки, к которой в зависимости от состояния может быть добавлена абляция других участков. Из-за анатомической сложности левого предсердия и легочных вен трудно добиться полной блокады линии абляции при рентгеновской рентгеноскопии. Хотя интраоперационная 3D-реконструкция левого предсердия пациента с использованием ряда систем 3D-ориентиров может дать хирургу трехмерное представление о структуре предсердия и положении катетера, существуют определенные ограничения. Созданная модель предсердия является макетом, который не настолько точен, насколько мог бы быть, и может отличаться от морфологии предсердий пациента. Кроме того, анатомия предсердия сложна, с многочисленными венозными популяциями, клапанами, ушками и другими специальными структурами, расположение и взаимосвязь которых иногда не четко показаны ни на рентгенограмме, ни при анатомическом моделировании, что значительно влияет на последующее лечение абляции.
Методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии давно используются для анатомической оценки предсердий перед абляцией фибрилляции предсердий и для послеоперационного определения наличия или отсутствия стеноза легочной вены. Поскольку эти радиологические изображения могут четко показать анатомию левого предсердия и легочных вен, применение компьютерных технологий для объединения радиологических изображений с интраоперационными трехмерными смоделированными изображениями может четко показать отдельные структуры левого предсердия и легочных вен, и абляция может быть выполнена под руководством анатомических изображений пациента, сокращая оперативное время и время рентгеновского облучения, увеличивая точность места абляции и уменьшая осложнения, связанные с процедурой. В данной статье рассматривается использование технологии слияния изображений при фибрилляции предсердий. В этой статье обобщается применение технологии слияния изображений при абляции фибрилляции предсердий. Поскольку широко используется высокоточная 32- или 64-рядная спиральная компьютерная томография,6 а точность визуализации сердца и сосудов выше, чем у магнитно-резонансной, мы в основном применяем кр-рентгенографию для слияния изображений.
Компьютерная томография сердца и построение изображения левого предсердия и легочных вен
За 1 день до операции пациентам проводили компьютерную томографию. Для получения исходных изображений использовался ретроспективный метод стробирования сердца, при котором выбирались изображения диастолы предсердий при синусовом ритме и изображения вершины волны QRS при фибрилляции предсердий с интервалом сканирования 0,625 мм. o После проведения КТ сердца данные КТ были записаны на CD-ROM в режиме DICOM, а затем импортированы в программное обеспечение для интеграции изображений (Carto-Merge). После завершения КТ-сканирования данные КТ записывались на CD-ROM в режиме DICOM, а затем передавались на рабочую станцию системы электроанатомических маркеров (CARTOXP, Biosense Webster) с программным обеспечением для интеграции изображений (Carto-MergeTM, модуль интеграции изображений).
Во-первых, программное обеспечение для обработки изображений CARTO XP было использовано для максимального увеличения сердечного кровеносного бассейна левого предсердия и легочных вен в 2D поперечном сечении сердца (рис. 1), выделения разделения между левым предсердием и левым желудочком, завершения 3D реконструкции изображения cr, извлечения элементов сердца и больших сосудов, а также получения структур каждой камеры сердца и больших сосудов. Затем семена были посажены на каждую полостную структуру, и функция сегментации прикладного программного обеспечения была использована для выделения каждой полостной структуры из аорты (Рисунок 2), а структуры за пределами левого предсердия и легочных вен были скрыты. Затем дистальные структуры легочной вены удаляются с помощью режущей функции, оставляя левое предсердие и корень легочной вены неповрежденными. При удалении дистальной левой верхней легочной вены верхний край сохраненной легочной вены соответственно длиннее нижнего края. Наконец, делается разрез в соответствующем месте снаружи от корня левой ушной раковины.
Это, в сочетании с резекцией дистального отдела левой верхней легочной вены, позволяет адекватно обнажить легкое соединение левой легочной вены и левой ушной раковины, что полезно для проведения линейной абляции в этом месте (рис. 3). После успешного построения изображения две части были названы левым предсердием и левым ушком, а изображения были экспортированы в систему калибровки Carto XP.
Трехмерная электроанатомическая реконструкция левого предсердия и слияние изображений
Предоперационная подготовка пациента и некоторые специфические процедуры, выполняемые во время процедуры, не описаны. Под руководством Карто абляционный катетер Navistar (заполненный физраствором или 8 мм) используется для взятия точек в каждой стенке левого предсердия для построения приблизительной формы левого предсердия и маркировки митрального кольца. При построении левого предсердия необходимо следить за тем, чтобы точки, взятые на разных стенках предсердия, были относительно одинаковыми, особенно на левой и правой сторонах левого предсердия в вестибуле околосердечных легочных вен, чтобы слитое изображение не смещалось в одну сторону и не влияло на точность слияния изображений. Поскольку передняя стенка левого предсердия является наиболее подвижной, слишком большое количество точек регистрации в этой области может снизить точность слияния.
Слияние изображений может быть выполнено с несколькими или одним «маркером земли». Поскольку слияние изображений с одной опорной точкой легко выполнить, оно занимает меньше времени, а среднее значение расстояния между построенным изображением левого предсердия и изображением КТ аналогично среднему значению, полученному с помощью метода многоточечных маркеров, о котором сообщалось за рубежом, в настоящее время мы используем одну опорную точку для слияния изображений. Поскольку передняя стенка левого предсердия более подвижна, в качестве ориентира следует выбрать единственную анатомическую особенность других частей левого предсердия. Задний нижний край отверстия правой нижней легочной вены используется в качестве анатомического ориентира для слияния, поскольку он относительно не подвержен влиянию дыхательных движений и пульсации сердца и может быть легко идентифицирован при рентгеноскопии.
После определения дорожной карты для слияния изображений на построенном изображении левого предсердия с учетом легочной венограммы при рентгеноскопии, участок, соответствующий дорожной карте, был выбран на КТ-изображении левого предсердия (рис. 4). Если расстояние между построенным изображением левого предсердия и КТ-изображением велико, например, более 5 мм, эти точки следует удалить и снова выполнить слияние поверхностей (рис. 5). После успешного слияния значение заполнения построенного изображения левого предсердия уменьшается до нуля, и можно четко отобразить КТ-изображение левого предсердия и легочных вен.
Абляция под руководством синтезированного изображения
Двусторонняя линейная абляция околосердечных легочных вен выполняется с помощью изображений вестибулярной области легочных вен, управляемых слиянием, в сочетании с применением кругового маркерного электрода для достижения электрической изоляции легочных вен (рис. 6). При стойкой или постоянной фибрилляции предсердий проводится калибровка и абляция сложных фракционированных предсердных электрограмм (CFAEs), а также линейная абляция верхушки или перешейка левого предсердия в зависимости от пациента.
Компьютерная томография левого предсердия и легочных вен на системе CARTO XP позволяет оператору рассмотреть анатомию левого предсердия и легочных вен пациента под разными углами и полностью понять анатомический рисунок и ход проксимальных легочных вен. Это не только помогает оценить различные анатомические вариации левого предсердия и легочных вен, но и облегчает понимание двухмерного изображения легочной венограммы, позволяя оператору получить макроскопическое представление об анатомии левого предсердия пациента с момента пункции перегородки. Абляция окружных легочных вен с помощью совмещенных изображений позволяет избежать «идеальной» абляционной петли, которая возникла бы при использовании только 3D электроанатомической карты, т.е. все точки абляции на одной стороне абляционной петли находятся почти в одной плоскости и предполагаются круглыми или овальными, что не соответствует реальной анатомии верхнего и нижнего легочного ствола. Кроме того, протокол абляции может быть индивидуализирован в соответствии с анатомией и электрофизиологией сердца каждого пациента, а дополнительные линии абляции могут быть разработаны в соответствии с вогнутостью эндокарда левого предсердия и локальным напряжением.
Применение функции проецирования
Функция проекции точки абляции и функция проекции кончика катетера активируются в начале абляции, чтобы четко показать положение фактической точки абляции и кончика катетера и их проекцию на слитом изображении. При линейной абляции точки техники абляции должны быть линейно соединены на слитом изображении КТ, а следующее место абляции должно быть выбрано в сочетании с соединением линии абляции чистой 3D электроанатомической реконструкции (без перетаскивания изображения КТ), отображаемой в другом окне на экране системы Carto, чтобы определить пропущенное место и выполнить дополнительную абляцию. Это помогает определить, находится ли кончик катетера в хорошем контакте с эндокардом левого предсердия, избежать возможных ложных контактов, ориентируясь на простую 3D электроанатомическую реконструкцию, и уменьшить количество недействительных разрядов. Кроме того, такие параметры, как выход энергии, температура и импеданс между дистальным концом абляционного катетера и тканью во время абляции, полезны для определения контакта между дистальным концом абляционного катетера и стенкой предсердия.
Абляция специальных участков
Место соединения левой легочной вены с левой ушной раковиной и место соединения верхней и нижней легочных вен с обеих сторон часто являются трудными и пропущенными участками для абляции. Упомянутый выше метод разреза при реконструкции изображения левого предсердия CFr позволяет лучше обнажить левую легочную вену и саки между левыми ушными раковинами. Это позволяет сохранить основание легочной вены и левой ушной раковины, которые остаются хорошо изученными с точки зрения их расположения и открытия, избегая при этом дистальных ветвей или долей легочной вены и левой ушной раковины от вмешательства в экспозицию стримеров между ними. Кроме того, путем отсечения дистальных концов легочных вен и левой ушной раковины можно обеспечить удовлетворительную интеграцию сконструированного левого предсердия с КТ-изображением левого предсердия без чрезмерного катетерного доступа к легочным венам и левой ушной раковине во время 3D-реконструкции левого предсердия. При необходимости КТ-изображение левого ушка можно перетащить в окно слитого левого предсердия для направления абляции.
Большинство саков между левой легочной веной и левым ушком узкие, и в этой области много миофасцикулярного трафика, что делает потенциал в месте соединения левого предсердия и легочной вены высоким, что затрудняет успешную линейную абляцию в этом месте. Узкие стримеры также затрудняют плотное прилегание кончика катетера, который часто проскальзывает между основанием левого предсердия и легочными венами. Хорошо сшитое изображение КТ не только четко показывает эту структуру, но и позволяет
Этого можно избежать, если точно определить местоположение кончика катетера. Эндоскопическая функция слияния изображений позволяет рассматривать катетер для абляции как снаружи, так и изнутри левого предсердия по отношению к саки, что обеспечивает более прицельный обзор.
Место соединения верхней и нижней легочных вен также легко пропустить при абляции, особенно с левой стороны. Обе легочные вены часто пересекаются по происхождению и имеют относительно толстый мышечный компонент, что затрудняет успешное проведение непрерывной линейной абляции через стенку; неровность участка препятствует стабильной аппозиции для эффективной разгрузки. С помощью технологии слияния изображений эти структуры могут быть четко визуализированы и отмечены во время циркумференциальной абляции, что облегчает дополнение абляции указаниями циркумференциального маркерного электрода, если произошел промах.
Влияющие факторы
Существующие методы слияния изображений все еще имеют ограничения в том, что анатомические изображения, используемые для направления процедуры, получены из предоперационных сканов и не работают в режиме реального времени. На точность слитых изображений может повлиять состояние дыхания и кровообращения пациента как во время предоперационной КТ, так и интраоперационно, например, при фибрилляции предсердий может наблюдаться различная степень увеличения объема левого предсердия по сравнению с синусовым ритмом. Когда катетер используется для построения изображения левого предсердия, между дистальным концом катетера и стенкой предсердия существует некоторое напряжение, поэтому изображение левого предсердия, построенное с помощью катетера, отличается от изображения, полученного при сканировании Cvr, даже при одинаковых физиологических условиях. Кроме того, знание оператором анатомии сердца и умение работать с катетером также влияют на точность построения изображения ЛЖ и слияния изображений. Чтобы максимально повысить точность слияния изображений, рекомендуется провести КТ в течение 24 часов до процедуры, обеспечить соответствие сердечного ритма пациента данным КТ, максимально ровное дыхание во время 3D электроанатомической реконструкции, а также умеренное натяжение между дистальным концом катетера и стенкой предсердия при построении левого предсердия.
В заключение следует отметить, что применение методов слияния изображений для проведения абляции фибрилляции предсердий может повысить эффективность и безопасность процедуры, а также увеличить уверенность оператора, особенно начинающего, и сократить кривую обучения, тем самым лучше продвигая технику абляции фибрилляции предсердий на благо большинства пациентов.