Беременность по рубцу от кесарева сечения (БРС) — это особый вид внематочной беременности, при которой гестационный мешок, оплодотворенная яйцеклетка или эмбрион располагаются в перешейке передней стенки предыдущей матки. Это особый вид внематочной беременности. Если клинический диагноз неизвестен, слепой хирургический или медикаментозный аборт может привести к кровотечению, а в тяжелых случаях — к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и даже поставить под угрозу жизнь беременной женщины, поэтому ранняя диагностика заболевания является ключом к определению прогноза.
В последние годы, с увеличением частоты кесарева сечения, растет частота гистеротомных беременностей. В этой статье мы обобщили данные МРТ восьми пациентов с клиникопатологически подтвержденным ХПН и обсудили особенности их МРТ-проявлений, чтобы улучшить понимание МРТ-проявлений этого заболевания.
1. материалы и методы
Ретроспективный анализ восьми пациенток с клинико-патологически подтвержденной ХГП в провинциальной больнице Аньхойского медицинского университета. Возраст пациенток составлял 29-37 лет, в среднем 33,2 года, у всех в анамнезе было кесарево сечение, причем данная беременность наступила через 1-6 лет после операции кесарева сечения. Клиническая картина в основном состояла из менопаузы продолжительностью от 44 до 58 дней, положительного хорионического гонадотропина в моче (ХГЧ), болей в животе и вагинальных кровотечений.
Использовался сверхпроводящий МРТ-аппарат Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T. Пациент был помещен в положение лежа, использовалась катушка с фазированной решеткой для тела. Обычное сканирование: поперечное TSE T1WI: TR/TE 400-500 мс/8-12 мс, поле зрения (FOV) 250 мм×280 мм, толщина слоя 5 мм, расстояние между слоями 1 мм, количество возбуждений (NEX) 1.
Аксиальная последовательность TSET2WI с подавлением жира: TR/TE (3000 — 3500 мс/90 — 110 мс); FOV 250 мм x 280 мм, толщина слоя 5 мм, расстояние между слоями 1 мм, NEX2. Сагиттальная последовательность TSET2WI: TR/TE 3000 — 3500 мс/90 — 100 мс, FOV 250 мм x 280 мм. Сагиттальная последовательность TSET2WI с подавлением жира: TR/TE 3200-3500 мс/90-100 мс, FOV250 мм×280 мм, толщина слоя 5 мм, расстояние между слоями 0,8 мм, NEX 2.
Корональная TSET2 WI: TR/TE 4000~4200мс /100~120мс, FOV250мм×280мм, толщина слоя 4мм, расстояние между слоями 0,8мм, NEX 2.
2. Результаты
Во всех 8 случаях МРТ ЦСЖ четко показала морфологию, размер и положение гестационного мешка, а также ситуацию со стенкой матки, с наилучшим отображением в сагиттальной позиции.
Размер гестационного мешка в восьми случаях КСМ варьировал от 1,8 см × 1,1 см × 0,8 см до 4,6 см × 4,5 см × 4,1 см и располагался в рубце разреза на передней стенке нижнего сегмента матки, с инфильтрацией гестационного мешка в миометрий и одновременным ростом в полость матки, а также значительным истончением передней стенки местного перешейка, со средней толщиной 0,2-0,5 см (0,25 ± 0,15) см. В 7 из 8 случаев ХГП гестационный мешок был круглой или овальной формы, с низким сигналом на Т1ВИ и высоким сигналом на Т2ВИ, равномерной толщиной стенок и ровными краями;
В одном из восьми случаев КСП было выявлено образование неправильной формы с преобладанием изосигнала на Т1ВИ и смешанного сигнала на Т2ВИ, а внутри образования и в полости матки наблюдалось небольшое количество крови.
У шести из восьми пациенток была проведена трансвагинальная гистерэктомия с рубцеванием, а атомный разрез имел пурпурно-синий цвет. Во всех восьми случаях послеоперационная патология подтвердила гистеротомную беременность, что соответствовало данным предоперационной МРТ.
3. Обсуждение
3.1 Патогенез ХПН
Этиология и патогенез CSP до конца не изучены. Большинство ученых сходятся во мнении, что наиболее вероятное объяснение имплантации оплодотворенного яйца в рубце разреза матки заключается в том, что базальный слой эндометрия был поврежден во время кесарева сечения, в результате чего образовался синусный канал или трещина, сообщающаяся с полостью матки, через которую оплодотворенное яйцо проникает в рубец разреза матки и имплантируется в миометрий.
Vial et al. предположили, что существует два типа роста CSP, один из которых заключается в том, что гестационный мешок имплантируется в рубец от предыдущего кесарева сечения и растет в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, при этом клетки трофобласта постепенно вторгаются в миометрий, и этот тип роста обычно приводит к раннему кровотечению и даже разрыву матки; другой — гестационный мешок имплантируется в рубец и растет в полость матки, с возможностью продолжения беременности, но часто до середины или конца беременности, когда возникают такие осложнения, как разрыв матки и тяжелое кровотечение. Другой способ заключается в том, что гестационный мешок имплантируется в рубец и растет в направлении полости матки, с возможностью продолжения беременности. Во всех восьми случаях CSP в этой группе гестационный мешок располагался на рубце разреза матки и рос преимущественно по направлению к полости матки, инвазируя при этом миометрий.
3.2 МРТ-представление CSP
Точный диагноз гистеротомной беременности требует сочетания клинических и визуализационных данных. Основным методом визуализации, используемым в настоящее время в клинической практике, является цветное допплеровское ультразвуковое исследование, в то время как МРТ используется реже, но клиническая ценность МРТ постепенно признается. Некоторые исследования[6] показали, что МРТ может четко различить взаимосвязь между полостью матки, кесаревым рубцом и гестационным мешком посредством многомерных изображений, что может быть использовано для ранней диагностики и выбора лечения ХСП.
В Китае, проведя УЗИ с цветной допплерографией и МРТ 40 пациенткам и наблюдая за результатами обоих методов, некоторые ученые пришли к выводу, что правильные показатели УЗИ и МРТ в диагностике кесарева сечения были выше, и различия не были статистически значимыми, но МРТ может лучше показать взаимосвязь между кесаревым сечением и окружающими тканями. Помимо четкого отображения формы и размера гестационного мешка, во всех случаях в этой группе также была четко видна инвазия гестационного мешка в мышечный слой, что позволяет более точно измерить толщину истончения перешейка, что облегчает выбор клинического лечения.
В двух случаях в этой группе была проведена аспирация под контролем УЗИ на основании данных МРТ о толщине миометрия >3,5 мм.
В большинстве отечественных и зарубежных литературных источников о критериях диагностической визуализации для CSP сообщается следующее.
(1) отсутствие внутриутробного гестационного мешка;
(2) отсутствие гестационного мешка в цервикальном канале;
(3) Гестационный мешок, растущий в передней стенке перешейка матки;
(4) слабость мышечной стенки между мочевым пузырем и гестационным мешком. Однако было высказано предположение, что отсутствие гестационного мешка в цервикальном канале является дифференциальным диагнозом от цервикальной беременности, но полость матки не обязательно свободна от гестационных мешков, так как они могут распространяться в полость матки во время ранней беременности, когда гестационный мешок развивается быстро. Также было высказано предположение, что для диагностики ХГП ключевым моментом является наличие гестационного мешка в миометрии или его инвазия в миометрий.
Следующие признаки указывают на КСМ: нижняя часть передней стенки матки и первоначального кесарева сечения (перешеек) значительно тоньше и более расширена, а гестационный мешок имплантируется в истонченный перешеек; гестационный мешок в основном круглый или овальный; сигнал гестационного мешка изменчив, с низким или равным сигналом на Т1ВИ и низким сигналом на Т2ВИ. Сигнал гестационного мешка изменчив, с низким или равным сигналом на Т1ВИ и высоким или смешанным сигналом на Т2ВИ;
Стенка гестационного мешка в основном видна вокруг гестационного мешка. Большая часть стенки вокруг гестационного мешка видна. При сканировании с усилением поражение усиливается по окружности, с некоторым усилением внутри мешка и вокруг гестационного мешка. Небольшое количество гестационных мешков появляется в виде некапсулярных мягкотканных образований смешанного сигнала в нижнем сегменте матки, которые могут сочетаться с геморрагическими сигналами. Предполагается, что МР-исследование может четко продемонстрировать связь между кесаревым рубцом и гестационным мешком. Рубец выглядит как полосатая тень с низким сигналом в Т1ВИ и Т2ВИ, а в передней стенке матки локально наблюдается депрессия.
3.3 Дифференциальная диагностика CSP
CSP следует отличать от цервикальной беременности и самопроизвольного аборта. Цервикальная беременность проявляется заметно увеличенной, бочкообразной шейкой матки, но тело матки и перешеек обычно невелики, полость матки пуста, а в расширенном цервикальном канале виден гестационный мешок или неоднородная масса, при этом наружное отверстие шейки матки расширено, а внутреннее плотно закрыто. При самопроизвольном аборте гестационный мешок расположен в цервикальном канале, в полости матки имеется масса беременности и сгусток крови, что указывает на внутриутробную гибель и выраженное снижение уровня бета-ХГЧ в крови.
CSP проявляется закрытием внутреннего и наружного цервикального канала и гестационным мешком, расположенным в нижней части рубца передней стенки матки. CSP можно правильно диагностировать по таким признакам МРТ, как рубец, расположение гестационного мешка и изменения в сигнале и толщине прилегающего миометрия.
Кесарева неразрывная беременность является относительно редким типом внематочной беременности, и с увеличением частоты кесаревых родов в Китае, частота возникновения CSP увеличивается год от года, а состояние является относительно агрессивным. МРТ-представление неразвивающейся беременности имеет определенные особенности, которые имеют большое значение для ранней клинической диагностики и лечения.