Группа пигментологии Профессионального комитета Китайской академии интегративной медицины Данное руководство основано на консенсусе по лечению витилиго (версия 2009 года), разработанном Группой пигментологии Профессионального комитета Китайской академии интегративной медицины, обсужденном и сформулированном некоторыми экспертами из Группы пигментологии, Исследовательского центра витилиго отделения Китайской медицинской ассоциации и соответствующими специалистами в Китае. Цель лечения витилиго — контролировать развитие очагов поражения и способствовать перекрашиванию белых пятен.
I. Основные соображения при выборе метода лечения.
(a) Стадия заболевания: подразделяется на прогрессирующую и стабильную. Прогрессирующая стадия определяется на основании баллов по шкале активности болезни витилиго (VIDA), изоморфной реакции, лампы Вуда.
1, баллы VIDA: новые очаги или оригинальные очаги, увеличенные за последние 6 недель (+4 балла), новые очаги или оригинальные очаги, увеличенные за последние 3 месяца (+3 балла), новые очаги или оригинальные очаги, увеличенные за последние 6 месяцев (+2 балла); новые очаги или оригинальные очаги, увеличенные за последний 1 год (+1 балл); стабильная стадия не менее 1 года (0 баллов); стабильная стадия не менее 1 года со спонтанной регенерацией пигмента (a 1 балл). Общий балл > 1 — прогрессирующая стадия, ≥ 4 — быстропрогрессирующая стадия.
2, изоморфная реакция: локализованные белые пятна появляются в течение 1 года после травмы кожи. Травмы включают физические (травмы, порезы, царапины), механическое трение, химические/термические ожоги, аллергические (контактный дерматит) или раздражающие реакции (прививки, татуировки и т.д.), хронический стресс, воспалительные заболевания кожи, терапевтические (лучевая терапия, фототерапия). Белые пятна, возникающие на местах постоянного давления или трения, или хронического трения одежды/аксессуаров, имеющие специфическую форму, очевидно, вызванную травмой.
3.Свет дерева: цвет поражения серовато-белый с плохо очерченными границами, площадь поражения при свете дерева больше, чем визуально, что говорит о прогрессирующей стадии. Цвет поражения белый, границы четкие, а площадь поражения под лампой Вуда ≤ площади зрения, что говорит о стабильной стадии. Любой из трех вышеперечисленных пунктов может рассматриваться как прогрессирующий.
4. Изменения изображения лазерной конфокальной сканирующей микроскопии (называемой КТ кожи) и дермоскопии могут быть использованы одновременно для дополнения диагноза.
(ii) Область белого пятна (площадь ладони составляет около 1% от площади поверхности тела): 1 степень — легкая, <1%; 2 степень - умеренная, 1%-5%; 3 степень - от умеренной до тяжелой, 6%-50%; 4 степень - тяжелая, >50%. Площадь витилиго также может быть определена с помощью индекса оценки площади витилиго (VASI). vasi=∑(количество единиц частей тела на ладони) × процент потери пигмента в данной области, значение VASI составляет 0~100.
(iii) Тип: Согласно данным консенсус-конференции по глобальным проблемам витилиго 2012 года (VGICC) и обсуждениям экспертов, витилиго подразделяется на сегментарный, несегментарный, смешанный и неопределенный типы.
1, сегментарное витилиго: распределение вдоль определенного сегмента кожного нерва (полностью или частично совпадающие сегменты кожи), одностороннее асимметричное витилиго. Немногие могут быть распределены билатерально по нескольким сегментам.
2, несегментарное витилиго: включая диссеминированный тип, панцитопению, тип для лицевых конечностей и слизистых. Спорадический тип относится к белому пятну ≥ 2 штук, площадь от 1 до 3; панцистный тип — площадь белого пятна 4 (>50%); тип лицевых конечностей относится к белому пятну, ограниченному в основном головой и лицом, руками и ногами, особенно в дистальном конце пальцев рук и ног и вокруг лицевой полости, может развиться в спорадический тип, панцистный тип; тип слизистой оболочки относится к распространению белого пятна в 2 и более частях слизистой оболочки, может развиться в спорадический тип, панкистозный тип.
3, смешанный тип витилиго: сегментарный и несегментарный тип сосуществуют; ④ неопределенный тип витилиго: относится к одиночному поражению с несегментарным распределением и площадью 1 уровня.
4, эффективность: хорошая эффективность повторного окрашивания на лице, низкая эффективность повторного окрашивания на губах, губах, руках и ногах. Чем короче продолжительность заболевания, тем выше эффективность. Эффективность у детей выше, чем у взрослых.
Второе, принцип лечения
а) прогрессирующее витилиго.
1, неопределенный тип (ранее известный как ограниченный тип): могут использоваться наружно глюкокортикоиды (называемые гормонами) или ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы (такролимусовая мазь, пимекролимусовый крем) и т.д., также могут быть использованы наружно низкие концентрации фотосенсибилизирующих препаратов, например, концентрация < 1% 8-метоксазола (8-MOP); производные витамина D3; местная фототерапия факультативно узкоспектральным средневолновым ультрафиолетом (NB-UVB ), 308 нм эксимерным лазером и эксимерным светом. При быстро прогрессирующей стадии возможно системное применение гормонов. 2, несегментарный и смешанный тип: Оценка по шкале VIDA > 3 баллов рассматривают системное применение гормонов, китайской травяной медицины, NB-UVB, эксимерного света 308 нм и эксимерного лазера. При быстропрогрессирующей стадии фототерапию можно сочетать с системными гормонами или антиоксидантами, чтобы избежать окислительного стресса, вызванного фототерапией, который приводит к расширению поражения. Топические препараты местного действия используются в отношении прогрессирующего неопределенного типа.
3. Сегментарный тип: относится к лечению неопределенного типа прогрессирующей стадии.
(II) Стабильная стадия витилиго.
1. Неопределенный тип (ранее назывался ограниченным типом): топические фотосенсибилизаторы (такие как фуранокумарины 8-MOP и др.), гормоны, азотистый горчичник, ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы, производные витамина D3 и т.д.; аутологичная трансплантация эпидермиса и трансплантация меланоцитов; местная фототерапия относятся к прогрессирующему неопределенному типу.
2. несегментарный и смешанный типы: фототерапия (такая как NB-UVB, эксимерный свет 308 нм и эксимерный лазер и т.д.), китайская травяная медицина, аутологичная эпидермальная трансплантация или трансплантация меланоцитов (открытые участки или участки по желанию пациентов). Препараты местного действия относятся к стабильной стадии неопределенного типа.
3. Сегментарный тип: аутологичная трансплантация эпидермиса или трансплантация меланоцитов (стабильная стадия более 6 месяцев), включая аутологичную трансплантацию эпидермального среза, трансплантацию микрокожи, трансплантацию толстого кожного среза, трансплантацию суспензии аутологичных некультивированных эпидермальных клеток, трансплантацию аутологичных культивированных меланоцитов. Относятся к неуточненному виду лечения в стабильной стадии.
III. Детали лечения
(I) Гормональная терапия.
1. Топический гормон местного действия: Применяется при прогрессирующих поражениях с белыми пятнами, занимающими от 2 до 3 % площади поверхности тела. Супер- или сильнодействующие гормоны можно применять постоянно в течение 1-3 месяцев или под руководством дерматолога, или чередовать с сильно- или слабо- или среднедействующими гормонами. Для взрослых рекомендуется местное применение сильных гормонов. Если после 3-4 месяцев непрерывного местного гормонального лечения не происходит восстановления цвета кожи, это говорит о том, что гормон неэффективен и его необходимо заменить другими методами лечения.
2. Системный гормон: он подходит для пациентов с витилиго с баллом VIDA>3. Пероральное или внутримышечное введение гормона может способствовать скорейшей стабилизации прогрессирующего витилиго. Для взрослых с прогрессирующим витилиго можно принимать небольшие дозы перорального преднизона 0,3 мг в течение 1-3 месяцев и прекратить прием, если он неэффективен. После наступления эффекта каждые 2-4 недели снижать дозу от 5 мг до 5 мг каждый второй день, поддерживать от 3 до 6 месяцев. Или комбинированная инъекция бетаметазона lml, внутримышечная инъекция, раз в 20-30 дней, можно 1-4 раза или на усмотрение врача.
(II) Фототерапия.
1, местная фототерапия: NB-UVB лечение от 2 до 3 раз в неделю, в соответствии с различными частями подбирается различная начальная лечебная доза, или перед лечением определяется минимальное количество эритемы (MED), начальная доза составляет 70% от минимального количества эритемы. Следующая доза облучения зависит от реакции эритемы после предыдущего облучения: если эритема не появляется или эритема длится <24 ч, лечебную дозу увеличивают на 10%-20%, пока разовая доза облучения не достигнет 3,0 Дж/см2 (тип III, тип IV кожи). Если эритема длится более 72 ч или появляются волдыри, время лечения следует отложить до исчезновения симптомов, а следующую лечебную дозу уменьшить на 10%-20%. Если эритема сохраняется в течение 24-72 ч, следует сохранить первоначальную дозу лечения. Одночастотный эксимерный свет 308 нм, эксимерный лазер 308 нм: 2-3 раза в неделю, начальная доза лечения и следующая доза лечения относятся к NB-UVB. 2, лечение NB-UVB всего тела: применяется к несегментарному или смешанному витилиго с распространенными или генерализованными поражениями. Начальная доза и последующая корректировка лечебной дозы такие же, как и при местной NB-UVB. Количество процедур фототерапии, частота, количество эритемы и кумулятивная доза не являются чем больше, тем лучше, кумулятивная доза легко формирует сухость кожи, зуд, фотостарение и другие побочные реакции. Количество процедур, частота, количество эритемы и кумулятивная доза связаны с возникновением фототолерантности (период плато). (1) При наступлении периода плато (отсутствие восстановления пигмента после 20-30 последовательных облучений) лечение следует прекратить и отдохнуть в течение 3-6 месяцев, при этом начальная доза должна начинаться с минимального количества эритемы. (2) Прекратить лечение после 3 месяцев лечения без эффекта. (3) Фототерапию можно продолжать до тех пор, пока наблюдается устойчивая репигментация. (4) Поддерживающая фототерапия не рекомендуется. (5) В быстро прогрессирующей фазе в сочетании с системной гормональной терапией анизокории, вызванной фототерапией, можно избежать при начальной дозе <70% от минимального объема эритемы. Эффективность короткосрочного несегментарного типа лучше, чем долгосрочного сегментарного типа; эффективность на лице и шее, туловище лучше, чем на конечностях. 3, комбинация фототерапии: эффективность комбинированной фототерапии выше, чем монотерапии. Комбинированная терапия в основном имеет. Фототерапия + гормональные препараты пероральные или топические. фототерапия + местное применение ингибиторов кальций-регулируемой нейрофосфатазы. фототерапия + пероральные растительные препараты. фототерапия + местное применение производных витамина D3. фототерапия + местное применение фотосенсибилизаторов. фототерапия + трансплантационная терапия. фототерапия + пероральный прием антиоксидантов. Фототерапия + фракционная лазерная терапия. Фототерапия + дермабразия и др. (4) Топическая фотохимиотерапия и пероральная фотохимиотерапия: Поскольку их эффективность не лучше, чем у NB-UVB, и существует множество побочных реакций, они были заменены на NB-UVB. (C) трансплантационная терапия. Это подходит для пациентов со стабильным витилиго (стабильным более 6 месяцев), особенно для пациентов с неопределенным типом и сегментарным витилиго в стабильной стадии, также могут быть использованы открытые участки поражения других типов витилиго. При выборе метода трансплантации необходимо учитывать место и площадь белых пятен, прогрессирующее витилиго и пациенты с келоидами являются противопоказанием к трансплантации. Обычно используются следующие методы пересадки: пересадка аутологичного эпидермального среза, пересадка микрокожного среза, пересадка краевого толстого кожного среза, пересадка суспензии аутологичных некультивированных эпидермальных клеток, пересадка аутологичных культивированных меланоцитов и пересадка одного фолликула. Комбинация трансплантационного лечения и фототерапии может повысить эффективность. (iv) Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Включая такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Продолжительность лечения — непрерывное применение в течение 3-6 месяцев, прерывистое применение может быть более длительным. Лучшими участками для повторного окрашивания являются лицо и шея. Особые участки, такие как периорбитальная область, могут быть предпочтительными для нанесения, участки слизистой оболочки и гениталии также могут использоваться без побочных реакций, вызванных гормонами, но следует отметить, что это может вызвать местные инфекции, такие как фолликулит и появление или обострение акне. (E) Производные витамина D3. Для лечения витилиго можно использовать карботриоловую мазь и такальцитовую мазь, которые наносятся местно дважды в день. Производные витамина D3 можно сочетать с NB-UVB, эксимерным лазером 308 нм и др. Их также можно сочетать с местными гормонами и ингибиторами кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Местное применение карботриоловой мази или такальцитоловой мази может повысить эффективность лечения витилиго с помощью NB-UVB. (F) Традиционная китайская медицина. Это заболевание делится на 2 стадии: прогрессивную и стабильную, формируя 4 основных типа доказательств, соответствующих им (доказательства ветра-влаги и тепла, доказательства депрессии печени и застоя ци, доказательства недостаточности печени-почек, доказательства застоя и блокировки крови). Прогрессирующая стадия характеризуется ветром-влажностью-жаром и печеночной депрессией-застоем ци, а стабильная стадия — печеночно-почечной недостаточностью и застоем крови. У детей часто наблюдается слабость селезенки и желудка. Лечение прогрессирующей стадии основано на изгнании зла, очищении ветра и тепла, снятии сырости, облегчении состояния печени и депрессии; стабильная стадия основана на питании печени и почек, активизации кровообращения и разрешении застоя крови, а также на подборе соответствующих трав в зависимости от места. (VII) Лечение депигментации. В основном применяется к пациентам, у которых белые пятна занимают >95% площади. Устойчивость к различным методам репигментирующей терапии доказана, и депигментация кожи допустима по желанию пациента. После депигментации требуется строгая защита от солнца, чтобы избежать повреждения кожи солнцем и репигментации.
1, лечение депигментирующим средством: 20% монофениловый эфир гидрохинона, местное применение дважды в день в течение 3-6 недель; также доступен 20% крем метоксифенола (монометиловый эфир гидрохинона). Начните с 10% концентрации обесцвечивающего средства, а затем постепенно увеличивайте концентрацию каждые 1-2 месяца. Наносите крем дважды в день, сначала обесцвечивайте открытые участки, а затем — не открытые, и клинические результаты появятся через 1-3 месяца. Обратить внимание на уменьшение всасывания кожей депигментирующего средства, запрещается контакт тела с кожей других людей в течение 2-3 часов после нанесения препарата.
2, лазерное лечение: опционально лазер Q755 нм, Q694 нм, Q532 нм.
(H) Покровная терапия.
Для открытых участков поражения кожи используйте косметику, содержащую красители, для нанесения белых пятен, чтобы цвет был близок к окружающему нормальному цвету кожи.
(ix) Витилиго у детей.
Ограниченная лейкоплакия: Дети до 2 лет могут лечиться местными гормонами среднего действия, причем более безопасна прерывистая местная терапия; дети старше 2 лет могут лечиться местными гормонами среднего или сильного действия. Для лечения ограниченного детского витилиго можно использовать такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Быстро прогрессирующие поражения витилиго у детей можно лечить небольшими дозами гормонов перорально; рекомендуется пероральный прием преднизона 5-10 мг-сут в течение 2-3 недель. При необходимости лечение можно повторить еще раз через 4-6 недель.
(x) Адъювантная терапия.
Необходимо избегать предрасполагающих факторов, таких как травмы, солнечное облучение и психический стресс, особенно в прогрессирующей фазе. Лечение сопутствующих заболеваний. Психологическое консультирование для снятия беспокойства, укрепления уверенности и приверженности лечению.