Эндоскопическая полипэктомия — это удаление полипов толстой кишки во время колоноскопии. В настоящее время она проводится как рутинная процедура в большинстве центров в западных странах.
Нехирургическое лечение предраковых поражений толстой кишки было предложено еще в 1970-х годах. В последние десятилетия эндоскопическая полипэктомия продолжает развиваться благодаря совершенствованию колоноскопической техники и вспомогательного оборудования. Специалисты по эндоскопии могут выполнять относительно простые процедуры, такие как удаление небольших полипов с помощью биопсийного пинцета или душителя, эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая резекция (EMD) для удаления крупных полипов или ранней стадии колоректального рака, что снижает необходимость хирургического вмешательства.
Важность полипэктомии заключается в том, что она вмешивается в естественную историю развития колоректального рака. Полипы классифицируются как микрополипы (≤5 мм), маленькие полипы (6-9 мм), большие полипы (≥10 мм) и гигантские полипы (>30 мм), и то, перерастет ли полип в злокачественную опухоль, напрямую зависит от его размера. Последние исследования выявили 5,6% прогрессирующих аденом, обнаруженных при колоноскопии, причем чем больше полип, тем больше вероятность того, что это прогрессирующая аденома, 0,9% для микрополипов, 1,7% для субсантиметровых полипов и 73,5% для больших полипов.
Однако некоторые исследования показывают, что даже небольшие или микроскопические полипы имеют 9-10% вероятность прогрессирования до прогрессирующей злокачественной опухоли, поэтому особое внимание уделяется популяционным исследованиям для обследования и удаления полипов, даже если они совсем маленькие. Частота обнаружения полипов и аденом (ЧПА) считается наиболее важным маркером качества колоноскопии, поскольку четко прослеживается сильная корреляция между ЧПА и риском развития колоректального рака.
Колоноскопическая полипэктомия является методом остановки колоректального рака, но она менее полезна для правой половины толстой кишки. Гетерохронный рак — это колоректальный рак, диагностированный в течение 5 лет после отрицательной колоноскопии, и уровень его заболеваемости косвенно связан с качеством колоноскопии. Предполагается, что причиной большинства случаев охронокарциномы являются пропущенные полипы (50-80%), затем следует неполное иссечение предраковых образований (15-30%) и, наконец, новые инвазивные опухоли у генетически предрасположенных пациентов.
Необходимо тщательно искать зубчатые полипы, поскольку они являются важными изменениями-предвестниками важных гетерохронных колоректальных раков. Эти полипы плохо изучены эндоскопистами, и микроскопическая визуализация таких полипов очень сложна, поскольку их микроскопические характеристики очень непримечательны, а края трудно описать, что приводит к высокой частоте пропущенных диагнозов и неполных резекций. Поэтому необходимо высокое качество колоноскопии, как для обнаружения полипов или аденом, так и для их эффективного полного удаления.
Многие причины связаны с низким качеством диагностической колоноскопии и низким ADR, например, качество подготовки кишечника и опыт оператора. Было предпринято много усилий по улучшению ДОЗР, например, эндоскопы с высоким разрешением в белом свете, пигментные эндоскопы с дополнительными оптическими возможностями, светоотражающие смотровые устройства, окрашенные или виртуальные или электропигментированные эндоскопы, такие как узкоспектральные эндоскопы с переменным спектральным контрастным усилением изображения, сканирующая и автоматизированная флуоресцентная конфокальная лазерная микроскопия.
С другой стороны, полному иссечению уделялось меньше внимания, и только недавно появились прямые данные о полноте иссечения полипов и возникли конкретные критерии оценки качества иссечения полипов. Результатом недостатка информации является то, что существует множество методов удаления полипов, особенно полипов размером менее 10 мм, но разнообразие методов привело к неутешительным показателям удаления полипов. Совершенствование полной полипэктомии включает в себя улучшение техники, разработку виртуальных и технических учебных курсов и объективных критериев оценки качества полипэктомии.
Несмотря на свои недостатки, колоноскопическая полипэктомия сыграла важную роль в снижении заболеваемости раком толстой кишки и смертности за последние десятилетия и является краеугольным камнем будущей профилактики колоректального рака. В статье, опубликованной в журнале Clinical and Experimental Gastroenterology, итальянский профессор рассматривает прогресс полипэктомии, а также проблемы и осложнения.
Микрополипы и мелкие полипы
Общие принципы
Большинство полипов — это микрополипы или небольшие полипы, встречающиеся во время обычной колоноскопии, поэтому удаление этих полипов оказывает значительное влияние на клинические исходы. Существует мало данных о том, какая резекция является более подходящей для этих полипов, что заставляет разных эндоскопистов выполнять различные полипэктомии. В ходе опроса эндоскопистов США 50% использовали биопсийные щипцы для удаления полипов 1-3 мм, полипы 7-9 мм удалялись с помощью электрохирургического душителя, а для полипов 4-6 мм не было предпочтительного метода.
Биопсийные щипцы полипэктомия
Полипэктомия холодным биопсийным пинцетом выполняется быстро, легко и недорого. К сожалению, эта методика в значительной степени ассоциируется с неполной полипэктомией и повышает риск рецидива полипов и развития гетерохронного колоректального рака. Причина этого может быть связана с тем, что кровотечение после первого зажима затемняет обзор, что затрудняет обнаружение и удаление оставшихся полипов.
В эпохальном исследовании Эфтимиу только 39% микрополипов были полностью удалены с помощью EMR в тех областях, где полное удаление биопсийными щипцами было видно невооруженным глазом. Гистология была единственным предиктором полной резекции, и аденоматозные полипы чаще подвергались резекции, чем гиперпластические полипы.
Последующие исследования показали, что частота полной резекции аденоматозных полипов с помощью биопсийных щипцов составляет всего 51-79%, поэтому, по-видимому, холодные биопсийные щипцы не являются предпочтительным методом удаления мелких или микрополипов, за исключением очень маленьких полипов размером 1-2 мм, которые могут быть полностью удалены за один проход. Этот метод можно использовать там, где полипы трудно найти, поскольку биопсийными щипцами легко манипулировать.
Альтернативы традиционным биопсийным щипцам включают использование больших холодных биопсий, таких как большие биопсийные щипцы или полипэктомия. В одном исследовании, в котором сравнивались большие биопсийные щипцы с традиционным методом одномоментного удаления полипов размером менее 6 мм, показатели полного удаления полипов были совершенно разными между этими двумя методами, несмотря на визуально более высокие показатели полного удаления и более короткое оперативное время.
В свое время была популярна термическая эксцизия биопсийным пинцетом, поскольку считалось, что она повышает частоту полного удаления полипов за счет добавления электрокаутера к месту биопсии и прижигания тканей вокруг биоптата, вызывая при этом гемостаз. Этот метод больше не используется широко из-за повышенной вероятности осложнений и плохого доступа к образцам тканей, а частота полного удаления полипов не превосходит таковую при использовании холодных биопсийных щипцов.
Странгуляционная полипэктомия
Холодная удушающая полипэктомия — это простая в применении техника, которая в настоящее время широко используется при небольших и микрополипах. Проще говоря, эндоскопист доставляет душитель в соответствующее место кишечника, открывает душитель, чтобы обхватить полип, медленно закрывает душитель с целью захвата 1-2 мм нормальной ткани вокруг полипа, и после полного закрытия душителя полип ампутируется. Полип отправляется на гистологическую экспертизу.
Недавнее сравнительное исследование показало, что полипэктомия с холодным удушением значительно превосходит резекцию биопсийными щипцами, независимо от частоты полного гистологического удаления и оперативного времени, и особенно эффективна при полипах размером более 4 мм, не показывая существенной разницы при удалении полипов меньшего размера. Удаление душителя обходится дороже и имеет более низкий процент выздоровления по сравнению с биопсийными щипцами, но статистически значимой разницы пока не достигнуто.
Существуют исследования, сравнивающие холодный и горячий кюретаж для удаления мелких и микрополипов. Если не учитывать показатели резекции и восстановления, то существенной разницы между двумя методами не выявлено. Интраоперационное кровотечение было выше в группе холодного кюретажа, но разрешилось спонтанно без специального вмешательства, а немедленное или отсроченное кровотечение чаще встречалось в группе горячего кюретажа. Горячие полипы-душители удалялись дольше и сопровождались более выраженными послеоперационными абдоминальными симптомами.
Все исследования пришли к следующему выводу: холодный кюретаж предпочтительнее горячего, и предпочтение следует отдавать удалению мелких и микрополипов. Однако полипы без наконечников больше выигрывают от горячего кюретажа.
Извлечение полипов
В большинстве исследований не уделялось внимания увеличению частоты неудач при извлечении полипов при странгуляции. В недавнем большом ретроспективном исследовании на извлечение полипов влияли небольшие полипы, полипы без сгустков крови, правильное положение толстой кишки и холодовая странгуляция.
До сих пор ведутся споры о том, необходимо ли извлекать микрополипы. Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии выпустило заявление, в котором указаны два режима работы in vivo. Один из них, называемый подходом «резекция и удаление», заключается в том, что если полип оценивается эндоскопистом в режиме реального времени как доброкачественный, то дальнейшая патологическая оценка не требуется. Второй подход, называемый подходом отбрасывания, заключается в том, что микрополипы, расположенные в ректосигмоидной кишке, которые эндоскопически кажутся переросшими, не нужно удалять или отправлять на исследование, а просто оставить in situ.
Эти рекомендации в значительной степени основаны на данных о течении, поскольку вероятность развития микрополипов в прогрессирующие аденомы очень мала, они часто встречаются в ректосигмоидной области, а исследования подтверждают, что гистологическая оценка полипов in vivo в настоящее время является очень точной. Анализ затрат показал, что как метод резекции и выбраковки, так и метод отказа от операции привели к значительному сокращению затрат и времени и не увеличили риск развития колоректального рака, и остается неясным, можно ли использовать эти методы при зубчатых полипах.
Однако важно отметить, что методы, используемые в данном заявлении, основаны на предположении, что полипы могут быть полностью резецированы, что маловероятно в реальности, и в некоторых исследованиях сообщалось о высокой частоте прогрессирующих гистологических изменений в малых и микрополипах.
Неполное иссечение полипов связано только с 1/3 случаев гетерохронного рака, и хотя частота неполного иссечения мелких и микрополипов в идеальных исследованиях все еще составляет 10-60%, частота неполного иссечения в реальной клинической практике должна быть еще выше. Неоднократно сообщалось, что эксцизия щипцами для биопсии является независимым фактором риска неполной полипэктомии, повышающим риск рецидива. Более крупные полипы, зубчатые аденомы и опыт эндоскописта связаны с неполной резекцией. Все эти факторы необходимо учитывать при выполнении полипэктомии, чтобы снизить вероятность неполной резекции и уменьшить количество гетерохронного рака.
В заключение следует отметить, что холодная удушающая полипэктомия представляется наилучшим вариантом для небольших и микрополипов, и необходимы дальнейшие усилия для увеличения частоты полной полипэктомии, не только путем осознания объективного факта существования неполной полипэктомии, но и путем постоянного совершенствования эксцизионных методик и средств.
Большие полипы и поражения толстой кишки
Общие принципы
Эндоскопическое лечение больших поражений толстой кишки является очень сложным. В настоящее время для морфологической оценки используется Парижская классификация, которая включает в себя видные поражения и полипоподобные поражения (0-I), не выступающие поражения (0-Is) или псевдовыступающие поражения (0-Ip), или полупсевдовыступающие поражения (0-Isp), вдавленные поражения (0-III), не выступающие, не вдавленные, не полипоподобные поражения (0-II), или слабо выраженные поражения (0-IIa) гладкие поражения (0-IIb), и слабовыраженные поражения (0-IIc), или сочетание всех трех (0-Iia+IIc или (0-Iic+IIa).
Микроскопическое окрашивание в режиме реального времени in vivo и характеристика сосудистого рисунка являются ключевыми этапами в оценке поражений колоректальным раком. Недавно было сообщено, что глубина поражения может быть оценена с высокой степенью точности с помощью эндоскопического микрозондового ультразвукового устройства, что делает ультразвук необходимым в этой ситуации.
Хирургия исторически была основным методом лечения больших полипов, однако она не получила развития из-за высоких осложнений, смертности и стоимости.
Тщательная оценка грубой и микроскопической картины поражения имеет решающее значение для выбора вида лечения. Например, независимо от размера, неполипоидные поражения имеют больший риск развития рака, чем полипоидные поражения, а негранулярные поражения ЛСТ чаще имеют подслизистую инвазию, чем гранулярные ЛСТ. Эти факторы влияют не только на решение о проведении операции или эндоскопической резекции, но и на выбор подхода к эндоскопическому лечению.
Микроскопическая оценка, особенно оценка изображений в узком спектре, также может дать информацию, помогающую оценить гистологический тип in vivo (гиперпролиферативный, аденоматозный, поверхностный или глубоко инвазивный), чтобы определить, подходит ли поражение для эндоскопической резекции (поражение, инвазирующее только слизистую или подслизистую менее 1 мм). Разумеется, если поражение выглядит так, что наводит на мысль о более глубокой инвазии, например, V-образное окрашивание или вдавленное поражение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Техники EMR и EMD
Процедура EMR или EMD также предполагает иссечение поверхностного подслизистого или умеренного подслизистого слоя, что отличает ее от обычной полипэктомии, при которой иссекается только слизистый слой.
EMR или EMD включает подслизистую инъекцию физраствора, гипертонической жидкости или коллоидной жидкости с последующим удалением склеротомом. Если слизистая не увеличивается, следует рассмотреть признаки непрямой инвазии, которые не являются показанием для эндоскопической резекции. Однако другие факторы могут вызывать подобную реакцию, например, предыдущее иссечение или электрокаутеризация для формирования фиброзной ткани, татуировка индийскими чернилами и язва.
Техника «инъекции и эксцизии» использует динамическое подслизистое введение жидкости для создания защитного слоя и наиболее часто применяется в технике EMR. Проще говоря, подслизистая оболочка отделяется, и в нее вводится жидкость. Если поражение менее 2 см, его можно окружить жестким душителем. Душитель приподнимают вдоль стенки и медленно слегка отпускают, чтобы освободить все мышцы слизистой, которые могут быть захвачены, а затем удаляют.
Если поражение больше, его необходимо удалять поэтапно. Свободный край поражения после первого иссечения используется в качестве опорной точки для следующего иссечения, пока не будет удалено все поражение. Все иссеченные образования должны быть отправлены на гистологическую экспертизу.
Существуют различные методы ESD. Вкратце, подслизистая инъекция выполняется проксимальнее поражения, затем следует полукружное иссечение, затем прямое иссечение подслизистого слоя с использованием различных эндоскопических ножей, контралатеральная половина поражения иссекается таким же образом, и, наконец, иссекается все поражение. Другой подход немного отличается: проводится окружная резекция по краю поражения, затем частичная резекция у основания поражения, а затем либо полная резекция с душителем, либо более глубокая окружная резекция до полного удаления поражения.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки
Компания Swan сообщила о 95-процентном успехе в удалении полипов без наконечников размером более 2 см с помощью поэтапного ЭМР, при этом 90 % пациентов избегают дальнейшей операции и значительно снижают сопутствующие заболевания и осложнения, а также затраты.
Недавно было сообщено, что 90-96% поражений толстой кишки размером более 2 см могут быть эффективно резецированы с помощью одной или нескольких эндоскопических фракций, что позволяет избежать хирургического вмешательства у 85% пациентов и значительно снизить затраты. ЭМР также успешно используется для лечения раннего колоректального рака, особенно когда рак ограничивается слизистой оболочкой, и для полипов, которые невозможно удалить с помощью стандартной полипэктомии.
В заключение следует отметить, что если ЭМР выполняется эндоскопистом, то он успешно лечит большинство поражений толстой кишки, при этом почти в половине случаев выполняется полная резекция, а остальные поражения можно лечить путем фракционной резекции, при этом только 3-10% пациентов требуют хирургического вмешательства.
Однако средняя частота рецидивов аденом после поэтапной резекции крупных или массивных образований после ЭМР составляет 25%. Сообщалось, что предикторы рецидива после ЭМР включают поражения размером более 4 см, необходимость аргоновой электрокоагуляции и необходимость 6 или более фракционных резекций. Первое эндоскопическое обследование обычно проводится через 3-6 месяцев после ЭМР, так как большинство рецидивов аденомы можно обнаружить в этот период. Поздние рецидивирующие аденомы — это те, которые появляются после первого наблюдения с отрицательным результатом эндоскопического исследования, они встречаются реже и составляют примерно 4% случаев.
Нормально выглядящий рубец при отрицательной биопсии свидетельствует о том, что поражение было полностью удалено. Методы снижения рецидивов после ЭМР включают использование аргоновой электрокоагуляции по краям резекции или остатков проволочного плетения в зоне резекции, или гибридные методы ЭМР, такие как окружное предварительное иссечение поражений размером более 3 см с последующим иссечением всего образования. В любом случае, вероятность рецидива аденом ниже, они обычно доброкачественные и легко поддаются эндоскопическому лечению.
Факторы, связанные с неудачной резекцией или неполной резекцией, включают историю предыдущей резекции, проксимальный отдел толстой кишки или илеоцекальное положение, этапную резекцию, морфологические изменения 0-IIa+c, незернистую ЛСТ, окрашивание по схеме V или подслизистую карциному.
Факторы, связанные с неполным излечением, включают поражения типа неполного сжатия (0-III), поскольку такие поражения часто имеют более глубокую подслизистую инфильтрацию. Добавление методов эндоскопической абляции слизистой оболочки к ЭМР используется для спасительного лечения ранее не завершенной фракционной ЭМР или рецидива аденомы.
Наиболее часто используемым методом резекции является EMR, в то время как другие типы EMR включают EMR с насадкой, EMR с перевязкой фрагментов или подводную EMR. EMR с насадкой и EMR с перевязкой фрагментов используются только при поражениях прямой кишки из-за высокого риска перфорации в области толстой кишки.
Подводная ЭМР — это новый метод фракционной резекции, при котором не используется техника подслизистой инъекции. Ранние испытания показали, что подводный ЭМР безопасен и эффективен, с низким уровнем отсроченного кровотечения и отсутствием случаев перфорации. Ранних рецидивов аденоматозной ткани не было (1 год). Эта техника проста в освоении и, по-видимому, является альтернативой традиционным EMR и EMD.
Фракционная резекция ЭМР относительно увеличивает местный рецидив и патологоанатомически оценивается как субоптимальная при наличии дальнейших морфологических изменений инвагинации. Цельная резекция является предпочтительным методом для адекватной гистологической оценки, так как можно оценить как горизонтальные, так и глубокие края, и если все результаты отрицательные, можно поставить окончательный диагноз полной резекции. Другие признаки лечебной резекции включают подслизистую инвазию менее 1 мм, отсутствие лимфоваскулярной инвазии и отсутствие плохо дифференцированных компонентов. При фракционной резекции образуются множественные тканевые массы, что делает гистологическую оценку очень сложной.
Эндоскопическая подслизистая резекция
ESD — это новая техника, более сложная и трудоемкая в исполнении, но эффективная в преодолении недостатков EMR. ESD в основном используется в Японии, но постепенно проникает на Запад. Поскольку стандартных показаний к ESD не существует, его обычно используют при сложных поражениях, таких как поражения размером более 2 см, негранулярная ЛСТ или V-окрашивание, особенно при подозрении на гетерогенную гиперплазию высокой степени, рак или поверхностные подслизистые поражения, когда другие эндоскопические методы не дали результатов или делают невозможной полную резекцию поражения, или при распространении поражений при язвенном колите.
Недавняя систематическая оценка и мета-анализ показали, что ESD является высокоэффективным методом лечения поражений размером более 2 см и рецидивов после EMR, с частотой R0 резекции 88% и нулевым рецидивом после R0 резекции ESD. Показатели резекции R0 также выше в Азии, чем в Европе, что, возможно, отражает культурные и технические различия.
ЭМР и ЭУР
В двух исследованиях сравнивались EMR и ESD при больших колоректальных поражениях. Низкий уровень рецидивов в группе ESD был связан с более высоким уровнем резекции en bloc и излечением, а также более низким уровнем рецидивов при ESD, но более длительным временем лечения и, возможно, более высокой частотой перфорации. Низкий уровень рецидивов в группе ESD был связан с более высоким уровнем резекции en bloc, так как уровень рецидивов составил 13% у пациентов, которым не была выполнена резекция en bloc, что аналогично уровню фракционированной резекции при EMR. Фракционированная резекция в группе EMR имела более высокий уровень рецидивов по сравнению с резекцией en bloc, но резекция en bloc не уступала фракционированной резекции по сохранению толстой кишки.
Второе исследование, крупное многоцентровое проспективное обсервационное исследование, продемонстрировало более высокую частоту резекции блока в группе ESD, особенно при поражениях размером более 4 см, и предпочтение ESD при больших поражениях, особенно плоских или смешанных морфологических поражениях.
Другие условия
ЭМР/ЭМД может безопасно удалить поражение, даже если оно расположено в сложной области толстой кишки, например, вблизи зубчатой линии, илеоцекального клапана или входа в аппендикс, а хирургическое вмешательство следует рассмотреть, если поражение распространяется через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку или аппендикс. Большие полипы на ножке можно удалить с помощью обычной термотомии.
Эндоскопическая резекция больших полипов в глубоких местах может быть выполнена лапароскопически с полным ушиванием места резекции через систему осаждения тканей — новая техника, которая находится в стадии исследования. В последнее время комбинированные лапароскопические и эндоскопические методы используются выборочно для резекции больших поражений толстой кишки. Другие гетерогенные и полнослойные методы проходят испытания на животных моделях. Эти изменения связаны с быстрым прогрессом в области терапевтических устройств.
Осложнения
Общие принципы
Хотя колоноскопия или колоноскопическая полипэктомия в целом безопасны, существуют определенные риски, связанные с такими осложнениями, как кровотечение, перфорация и постэксцизионный синдром. Большинство этих осложнений являются самоограничивающимися и легко поддаются консервативному или эндоскопическому лечению. В редких случаях они представляют угрозу для жизни или требуют хирургического вмешательства.
Частота осложнений после диагностической колоноскопии крайне низка, и все осложнения связаны с колоноскопическими процедурами, особенно с полипэктомией. Большинство осложнений при полипэктомии связаны с электрокоагуляцией, которая включена во все процедуры по удалению крупных полипов. Подслизистая жидкость вводится для создания защитного слоя для предотвращения температурной паратезии, однако электрокоагуляция не требуется для удаления небольших полипов или микрополипов, за исключением полипов с наконечником.
На самом деле, в эпоху горячих щипцов для биопсии или горячего иссечения душителя такие травмы, как перфорация и кровотечение, были обычным явлением. Недавние исследования пришли к выводу, что холодные биопсийные щипцы и холодная странгуляционная полипэктомия имеют меньше осложнений, поэтому эти два метода должны использоваться в качестве стандартных при небольших полипах и микрополипэктомии с точки зрения безопасности и качества резекции. Факторы риска включают множественные полипэктомии, большие поражения, расположение в правой половине толстой кишки, пожилой возраст и неопытность эндоскописта.
Почти у трети пациентов после колоноскопической полипэктомии наблюдаются легкие желудочно-кишечные симптомы, включая боль в животе, вздутие, диарею и тошноту, которые обычно проходят в течение 24-48 часов. Другие редкие, но более опасные осложнения включают разрыв селезеночной гемангиомы, приводящий к кровохарканью, острый аппендицит, дивертикулит, грыжи, внутрислизистые гематомы, бактериемию и разрыв толстой кишки.
Кровоизлияние
Кровотечение может произойти как сразу (во время удаления полипа), так и отсроченно (в течение 1 недели или иногда 3-4 недель после операции) и является наиболее распространенным осложнением.
Мелкие полипы и микрополипы
Немедленное кровотечение составляет 0,5-2,2% при небольших полипах и микрополипах, а отсроченное кровотечение встречается реже — около 0,3-0,6%. Большинство кровотечений являются самоограничивающимися и легко устраняются с помощью эндоскопии, гемостатических щипцов или эпинефрина. Были предложены некоторые профилактические методы, такие как профилактические гемостатические щипцы или профилактическая аргоновая электрокоагуляция, но они, по-видимому, неэффективны для предотвращения отсроченного кровотечения в резекционных рубцах.
В большинстве исследований не рассматривается влияние антитромбоцитарных средств, таких как аспирин и НПВС, поэтому международные рекомендации не рекомендуют прекращать их прием перед колоноскопией или удалением небольших полипов или микрополипов. Клопидогрель, по-видимому, связан с высокой частотой послеоперационных кровотечений.
Сообщалось, что антикоагуляция является фактором риска кровотечения при диагностической и лечебной колоноскопии, однако последние исследования показали, что продолжающаяся антикоагуляция не увеличивает кровотечение после удаления мелких или микрополипов методом холодного удушения, поэтому прекращение ее приема не требуется, особенно у пациентов с высоким риском тромбоза. Размер полипа является независимым предиктором кровотечения, но связь между расположением и кровотечением остается спорной.
Большие поражения
Показатели интраоперационного кровотечения и отсроченного кровотечения одинаковы для EMR/ESD — 1-10%. Недавний анализ показал, что общая частота кровотечений при ESD составляет 2%, которые можно успешно лечить эндоскопически. Размер поражения, правосторонняя толстая кишка и применение аспирина были факторами риска отсроченного кровотечения. Этапная резекция и история предыдущей резекции не были факторами риска отсроченного кровотечения, а наложение гемостатического зажима после ЭМР, по-видимому, имело защитный эффект.
Сосуды, питающие полип, обычно множественные, что повышает риск кровотечения. Введение эпинефрина в корень и головку полипа вместе с техникой кольцевого зажима может успешно снизить риск кровотечения после полипэктомии с использованием теплового душителя. Даже инъекция эпинефрина предотвращает только немедленное кровотечение и не влияет на отсроченное кровотечение.
Введение эпинефрина является наиболее широко используемым методом профилактики кровотечения, и многие авторы предпочитают использовать другие методы только у пациентов с высоким риском. Некоторые предикторы, такие как крупные полипы, пожилой возраст, тип течения, гистологический тип полипа, диаметр ножки, а также использование антикоагулянтов или не увеличивают риск кровотечения.
Перфорация
Как немедленная, так и отсроченная перфорация является вторым по частоте осложнением полипэктомии. При использовании холодной полипэктомии риск перфорации мелких или микрополипов практически нулевой. Большинство перфораций на самом деле связаны с электрокоагуляцией, поэтому эта техника больше не используется.
Риск перфорации, как и ожидалось, выше при больших поражениях, удаленных с помощью EMR или EMD. EMR является более безопасным из двух методов, с частотой перфорации 0-1,5%. Наиболее важным фактором перфорации при ESD является недостаточный опыт хирурга. Различные авторы отмечают снижение числа всех осложнений, особенно перфораций, с увеличением опыта и улучшением технического оснащения.
Поражение более 5 см или негранулярная ЛСТ являются двумя основными причинами перфорации при ESD, а проксимальные отделы толстой кишки, особенно подвздошная кишка, также являются факторами перфорации из-за тонкой стенки толстой кишки в этих местах, тогда как в прямой кишке вероятность перфорации ниже из-за более толстой стенки и расположения в забрюшинном пространстве.
Недавние скоринговые системы стратификации риска показали хорошие прогностические характеристики, такие как успех операции и вероятность осложнений после резекции EMR поражений размером более 2 см. Для дальнейшей валидации этой системы подсчета баллов потребуются дальнейшие исследования. Большинство перфораций EMR или EMD можно успешно лечить эндоскопическим наложением гемостатических клипс, и лишь небольшая часть требует хирургического вмешательства. Использование гемостатических зажимов и эндоскопических швов для лечения перфораций, связанных с ESD, также нуждается в дальнейшей оценке.
Синдром электрокоагуляции после полипэктомии
Синдром электрокоагуляции после полипэктомии — очень редкое осложнение, в основном проявляющееся в виде раздражения брюшной полости, вызванного электрокоагуляцией, но без признаков перфорации при КТ. Она возникает в 1,35-3,7% случаев больших полипэктомий и требует госпитализации только в 0,07% случаев. Характеризуется лихорадкой, болью в животе и повышением маркеров воспаления (CRP и лейкоцитов), имеет хороший прогноз и требует только консервативного фармакологического лечения.