Лобулярные опухоли молочной железы — это фиброэпителиальные опухоли, которые по своим гистологическим характеристикам могут быть классифицированы как доброкачественные, функциональные или злокачественные.
Этиология
Этиология заболевания пока не ясна. Помимо расы, возраста и географии, это может быть связано с гигиеническими практиками, грудным вскармливанием и эндокринными изменениями. Дольковые опухоли молочной железы могут возникать изначально или развиваться из фиброаденом, так как в некоторых случаях было доказано наличие предыдущей фиброаденомы, прилегающей к дольковой опухоли, или даже может быть изначально фиброаденомой.
Клинические особенности
Заболеваемость: Лобулярные опухоли являются редкостью среди опухолей молочной железы, составляя от 0,3 до 0,5% опухолей молочной железы у женщин.
2. Возраст начала заболевания: Большинство дольковых опухолей развивается в возрасте от 35 до 55 лет, средний возраст — 40 лет. Средний возраст постановки диагноза на 10 и более лет старше, чем у фиброаденом.
3. Место возникновения: Около 2/3 лобулярных опухолей возникают в правой молочной железе, большинство из них расположены в верхнем наружном квадранте.
Клинические проявления: Основным проявлением является безболезненное, солитарное образование, которое можно пальпировать, иногда сопровождающееся болью, средний размер образования составляет 4-5 см, при этом более чем у 60% пациентов образование составляет >10 см. У многих пациентов образование продолжает расти, в то время как у других оно остается стабильным в течение длительного времени и быстро растет в течение короткого периода времени. У женщин-подростков могут наблюдаться кровянистые выделения из сосков из-за спонтанного инфаркта опухоли. Большие опухоли >10 см могут вызывать натяжение кожи с поверхностным варикозным расширением вен, но изъязвления бывают редко, а втягивание соска — редко. Опухоли обычно не инвазируют грудную мышцу или кожу и хорошо подвижны. Лобулярные опухоли с метастазами в лимфатические узлы в подмышечной впадине встречаются редко, менее 5%.
5. высокочастотное ультразвуковое исследование молочной железы: неинвазивное и может быть первым выбором. Это гиперэхогенная масса с оболочкой, которая также может содержать рассеянные кистозные участки. Специфические признаки УЗИ могут помочь в предоперационной диагностике и важны при выборе плана лечения, но УЗИ не может дифференцировать доброкачественные, узловые и злокачественные дольковые опухоли.
6. высокочастотная рентгенография молочной железы
Лобулярные опухоли не имеют специфичности на рентгенограмме. Они выглядят как круглые, круглоподобные или дольчатые твердые плотные образования с хорошо очерченными краями, равномерной плотностью и повышенным кроветворением, а в некоторых случаях с минимальной кальцификацией. Образование обычно большого размера, и наблюдается гиподенсивный ореол из-за дистензионного роста, сдавливающего окружающую интерстициальную молочную железу. Если образование небольшое, его трудно отличить от фиброаденомы. Некоторые образования могут иметь нечетко очерченные границы, но при этом отсутствуют признаки злокачественности, такие как нарушение окружающих железистых структур, деформация или утолщение прилегающей кожи, и даже при поражениях, расположенных за ареолой, подкожно-жировое пространство остается четко видимым и не вызывает втягивания или инвагинации ареолы соска. Кальцификаты внутри опухоли встречаются редко и в основном являются грубыми и доброкачественными, а подмышечные лимфатические узлы обычно значительно не увеличены. В настоящее время большинство ученых считают, что доброкачественность лобулированных опухолей молочной железы не имеет существенной связи с размером опухоли, степенью лобуляции и наличием или отсутствием кальцификации. В заключение следует отметить, что если у женщины средних лет обнаруживается большое дольчатое образование с четкими границами и быстрым кратковременным увеличением, а на рентгенограмме образование круглое или дольчатое с высокой плотностью, с признаками периферического ореола и повышенной кровоточивостью, но без явных признаков злокачественности, следует рассмотреть возможность дольчатой опухоли.
7.МРТ
При Т1-взвешенных опухолях плотность опухоли меньше или равна плотности нормальной ткани; при Т2-взвешенных опухолях тень опухоли больше, чем нормальная ткань. Неровная стенка кисты и низкий диффузный сигнал соответствуют геморрагическому инфаркту и некрозу в ткани и высокой пролиферации стромальных клеток, соответственно. Некоторые врачи сообщают, что использование МРТ с контрастным усилением повышает чувствительность дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей. На временной кривой сигнала усиление сигнала в течение 1 минуты с большей вероятностью является злокачественной лобулярной саркомой. Значение МРТ в диагностике лобулированных опухолей молочной железы еще предстоит изучить.
8. патология
При тонкоигольной аспирации трудно отличить лобулированные опухоли от фиброаденом из-за относительно небольшого объема ткани, а также высок процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов (>30%), поэтому рекомендуется многоточечная игольная аспирация в сочетании с иммуногистохимией. Несмотря на это, многие клиницисты считают результаты ФНА ненадежными, при этом показатель совпадения с окончательными клиническими результатами парафинографии составляет 50,6%.
Хотя процент подтверждения замороженной патологии выше — 77,8%, что значительно выше, чем при визуализации и цитологии, трудно отличить лобулированные опухоли от фиброаденом, а злокачественные компоненты лобулированной опухоли могут быть ошибочно диагностированы как недифференцированная карцинома, что приводит к ненужному перелечиванию, поэтому диагностическая значимость замороженных срезов невелика.
Некоторые ученые сообщили, что процент положительного прогноза при биопсии полой иглой при дольчатых опухолях составляет 83%, что значительно выше, чем при интраоперационном замороженном патологическом исследовании, и помогает улучшить показатели предоперационной диагностики. Поэтому при клиническом подозрении на лобулированные опухоли следует предпочесть аспирационную биопсию полыми иглами, а хирургический подход следует выбирать на основании диагноза, а не необходимости проведения резекции для криопатологического исследования, что может эффективно снизить вероятность повторной операции и перелечивания.
Диагноз
Дооперационная диагностика затруднена и часто ошибочно диагностируется как фиброаденома, а для подтверждения диагноза требуется патологоанатомическое исследование. Трудно угадать биологическое поведение опухоли, и его следует рассмотреть, если опухоль большая, или если существующая опухоль внезапно увеличивается, или если она рецидивирует после мастэктомии, особенно если она рецидивирует неоднократно; Для диагностики рака молочной железы используются те же методы, включая тонкоигольную аспирацию (FNA), биопсию полой иглой (CNB), УЗИ, маммографию и МРТ молочной железы. Среди них клинический осмотр, визуализация и цитологическое исследование с помощью тонкоигольной аспирации не имеют окончательного значения, в то время как аспирация полой иглой в настоящее время является наиболее ценным тестом для предоперационной диагностики дольковых опухолей молочной железы.
Лечение
Лобулярные опухоли молочной железы являются потенциально злокачественными и лечатся иначе, чем фиброаденомы. Хирургические поля являются лучшим прогностическим показателем местного рецидива лобулированных опухолей.
1. Хирургическое лечение: Хирургия является основным методом лечения лобулярных опухолей молочной железы. Нет корреляции между рецидивом опухоли и метастазами и выбором хирургической процедуры, такой как расширенная мастэктомия или мастэктомия с сохранением молочной железы, в то время как основной причиной рецидива опухоли является отсутствие отрицательных краев во время первого хирургического иссечения.
Если опухоль относительно небольшая и имеются достаточные края для резекции, предпочтительной хирургической процедурой при дольчатых опухолях молочной железы является расширенное иссечение. Объем хирургического иссечения должен включать нормальную ткань молочной железы за пределами 1-2 см от опухоли молочной железы; если интраоперационное замораживание показывает положительные края, опухоль может быть резецирована повторно. В связи с различными методами лечения и клиническим прогнозом, лучше всего поставить четкий диагноз до операции, чтобы можно было провести соответствующее хирургическое лечение, что позволяет эффективно избежать неполного иссечения или чрезмерного лечения.
2. Только иссечение образования: если образование иссекается сразу (без полей) или с полями всего в несколько миллиметров, рецидивы возникают почти у каждого пятого. Если доброкачественная дольковая опухоль трудно поддается удалению или деформирует грудь, можно рассмотреть стратегию «подождать и посмотреть».
Если доброкачественное поражение рецидивирует после местного иссечения или рецидивирует неоднократно, его следует рассматривать как злокачественное.
4.После рецидива лобулированной опухоли необходимо выполнить широкий спектр повторных иссечений, иногда требующих тотальной мастэктомии.
2. другие виды лечения
Лучевая терапия и системная терапия не доказаны, но должны быть рассмотрены. Первоначальное лечение первичных дольковых опухолей не требует радиотерапии, но адъювантная радиотерапия грудной стенки должна назначаться после вторичного хирургического иссечения у пациентов с местным рецидивом после массового иссечения или мастэктомии, поскольку вторичный или третичный местный рецидив более инвазивных поражений может быть разрушительным.
Эффективность применения системной адъювантной терапии в настоящее время неизвестна. При использовании системной адъювантной терапии при метастатических лобулярных опухолях следует придерживаться принципов лечения саркомы, а не опухолей молочной железы.
Последующие действия
Обследование и визуализацию молочных желез следует проводить дважды в год в течение 5 лет после лобэктомии и один раз в год через 5 лет. Визуализация обычно проводится с помощью УЗИ, которое легко обнаруживает рецидив опухоли в месте расположения остаточной опухолевой полости. Если молочная железа плотная и обильная, то припухлость, которая не может быть обнаружена с помощью УЗИ, потребует проведения МР-исследования молочной железы. МР-исследование должно быть проведено в течение 1 года после операции, а интервал между МР-исследованием и операцией должен быть сокращен, если припухлость быстро растет или есть подозрение, что она злокачественная.