1, внедрение субспециальности Развитие урологии нельзя отделить от реформы клинической модели здравоохранения и подготовки молодых кадров, профессор Хуан Йиран будет отнесен к модели «малого эксперта». Развитие современной медицины достигло стадии подразделения специалистов, например, в урологии, в прошлом урология была отделением при кафедре общей хирургии, а позже, в связи с развитием все более сложных субспециальностей, многие больницы станут независимыми от кафедры урологии, создав полноценную команду талантливых специалистов. А в последние годы в урологии развивается все больше подразделяющихся специализированных дисциплин, таких как мочевые камни, опухоли почек, заболевания мочевого пузыря, заболевания предстательной железы и т.д., «медицинские знания быстро меняются, никто не может быть знаком с множеством заболеваний, нужно только специализироваться в одной области, чтобы идти в авангарде отрасли». В таком законе Хуан Йиран в отделении заложены инновационные механизмы, позволяющие молодым врачам как можно раньше сосредоточиться на каком-либо заболевании, обучить их стать «маленьким экспертом». «Традиционная модель управления отделением — это модель «пирамиды», большое количество молодых врачей вокруг больших экспертов, что отбивает энтузиазм у молодых людей». В крупных третичных больницах уже много лет существует практика, когда студент-медик, прошедший этап ординатуры и ставший лечащим врачом, еще не может самостоятельно создать собственную команду, специализирующуюся по какой-либо субспециальности, только в продвижении на должность заместителя главного врача, то есть в рот пациента, «эксперта», здесь очень большой простор для развития. Но, согласно требованиям Хуан Йирана, лечащие врачи должны иметь свою профессиональную направленность, подтягивать собственную «команду», изучать одно или два заболевания. Модель «маленького эксперта» также позволяет молодым врачам получить «случайный» урожай научных исследований. В результате специализированных исследований количество случаев и число операций, проведенных «маленькими специалистами» по конкретным заболеваниям, очень велико, кроме того, у них хватает энергии на улучшение данных о последующем наблюдении за пациентами, поэтому в руках «маленьких специалистов» накапливается большое количество очень ценных клинических данных. Эти данные являются основой научных исследований и рассматриваются исследователями как «сокровища». Имея эти данные, «маленькие специалисты» могут искать научно-исследовательские учреждения для сотрудничества в проведении исследований, и постепенно появляются научно-исследовательские учреждения, которые активно стремятся к сотрудничеству с ним. Подход, ориентированный на пациента, является ключом к развитию современной медицины, а модель «маленького специалиста» — одним из путей достижения этой цели. Появление «малых специалистов» — это прежде всего увеличение общего количества отличных медицинских ресурсов, на базе которых врачи специализируются на одном виде заболевания, повышается качество операции, уменьшаются хирургические осложнения, значительно сокращается длительность пребывания в стационаре, улучшается терапевтический эффект и соответственно снижаются затраты пациента. Операция по увеличению предстательной железы, в прошлом при использовании электрокожной технологии, длительность пребывания пациента в стационаре составляет в среднем 4 дня, при лазерном выщипывании простаты с применением новых технологий средняя длительность пребывания в стационаре составляет всего 1,5 дня. Развитие технологий позволило не только сократить медицинские расходы пациентов, но и дать возможность ограниченным медицинским ресурсам обслуживать большее количество пациентов. Еще одно важное изменение заключается в том, что, когда врач концентрируется на одном заболевании, у него появляется энергия для освоения более широкого спектра методов лечения и составления для пациентов более продуманного плана лечения. У людей сложилось впечатление, что хирурги только оперируют, и многие онкологические пациенты не понимают, что оперировать можно только у хирургов, а врачи внутренних болезней проводят только лучевую и химиотерапию. Специализация современной медицины становится все более тонкой, что приводит к побочному эффекту «не видеть леса за деревьями». Например, варианты лечения опухолей почки включают традиционную открытую операцию, малоинвазивную лапароскопическую операцию, робот-ассистированную операцию, а также лазерную, микроволновую, радиочастотную, криотерапию и другие технологии, уже достигшие зрелости. Какой план лечения должен предложить врач пациенту? Или врач должен выбрать ту методику, которой он владеет? Врачи не могут владеть всеми методиками. «Не существует одной методики, которая могла бы делать все». Вот тут-то и нужны «маленькие специалисты» и «большие специалисты», урологическое отделение и сотрудничающие с ним отделения, внутрибольничные и внебольничные, для проведения комплексных мультидисциплинарных совместных обсуждений случаев. В урологическом отделении каждую неделю выделяется определенное время для обсуждения случаев, а при возникновении сложных случаев с молодыми врачами консультируется все отделение, и в любой момент они могут обратиться к старшим специалистам. Общение внутри отделения сформировало не только систему, но и культурную атмосферу. Мультидисциплинарные консультации не ограничиваются рамками отделения: при опухолевом заболевании в урологическом отделении на консультацию могут прийти врачи из онкологического, радиотерапевтического и патологоанатомического отделений — такая форма называется мультидисциплинарной диагностикой и лечением (режим MDT). «Используя коллективный разум, мы обсуждаем, проводим мозговой штурм и приходим к консенсусу. Когда мы, врачи, все продумали, пациент страдает гораздо меньше и тратит меньше естественных средств». 2, Введение в рак предстательной железы В связи со старением населения, изменениями в окружающей среде и все более западным образом жизни заболеваемость урологическими опухолями в Китае растет из года в год. Рак предстательной железы, наиболее быстро развивающийся в последние годы, занимает пятое место по распространенности среди злокачественных опухолей у мужчин в Китае и демонстрирует тенденцию к росту из года в год. Однако в сложившейся ситуации показатели выживаемости при урологических опухолях в Китае не внушают оптимизма. В качестве примера можно привести рак простаты: 5-летняя выживаемость больных раком простаты в Китае составляет всего 53,8%, в то время как в Европе и США этот показатель равен 90%, что далеко не так радужно. Необходимо изменить проблему диагностики и лечения рака предстательной железы в Китае, стандартизированная ранняя диагностика и многопрофильное комплексное лечение позволят эффективно улучшить диагностику и лечение рака предстательной железы в Китае. Ранняя и точная диагностика рака предстательной железы Ранняя диагностика имеет большое значение для клинической эффективности лечения рака предстательной железы. Пятилетняя выживаемость больных раком простаты средней и поздней стадии составляет всего 35%, в то время как десятилетняя выживаемость больных раком простаты ранней стадии может достигать более 95% при условии своевременного радикального лечения. Несмотря на то, что все слои общества призывают к раннему выявлению и лечению урологических опухолей, выявление опухолей предстательной железы в Китае все еще недостаточно раннее. По сравнению с Европой и США доля больных с распространенными опухолями предстательной железы в Китае остается высокой, причем доля больных с распространенным раком предстательной железы составляет более 80%, что означает невозможность излечения подавляющего большинства пациентов, в то время как в США этот показатель составляет менее 10%. Поэтому диагностика рака предстательной железы требует сотрудничества многих сторон, включая урологию, диагностическую радиологию, ультразвуковую диагностику, лабораторию, ядерную медицину и т.д. Точные маркеры опухоли в сочетании с передовыми технологиями визуализации, а также повышение личной осведомленности о здоровье будут стремиться к тому, чтобы больше пациентов с опухолью предстательной железы получили шанс на излечение. Данные показывают, что ежегодное исследование ПСА у мужчин среднего возраста старше 50 лет имеет большое значение для раннего выявления рака предстательной железы. В повседневной жизни при обнаружении повышенного уровня ПСА, гематурии невооруженным глазом или аномальных образований при визуализационном обследовании они должны обратиться в специализированные клиники для своевременной стандартизированной диагностики и лечения. К основным обследованиям относятся: ЭКТ-сканирование костей, КТ грудной клетки, УЗИ внутренних органов, МРТ или КТ органов малого таза. Цель этих обследований — комплексная оценка заболевания, определение его ранней или поздней стадии, а также того, ограничивается ли опухоль предстательной железой или метастазирует в отдаленные органы или лимфатические узлы. Например, КТ грудной клетки позволяет определить наличие метастазов в легких; УЗИ внутренних органов — наличие метастазов в таких важных органах, как печень, селезенка и почки; ЭКТ-сканирование костей позволяет определить наличие метастазов в костях; МРТ или КТ таза — наличие увеличения тазовых лимфатических узлов; МРТ — наличие локальной инвазии предстательной железы в семенные пузырьки, прямую кишку и шейку мочевого пузыря. Результаты этих обследований играют решающую роль в выборе плана лечения пациента. Патологическое исследование ткани, полученной при пункционной биопсии предстательной железы, в настоящее время является золотым стандартом окончательной диагностики рака простаты. Так называемый патологоанатомический диагноз ставится путем полного иссечения опухоли или иссечения части опухолевой ткани, и после многих этапов обработки морфология клеток ткани и другие внутренние характеристики наблюдаются патологоанатомом через микроскоп для анализа и суждения об окончательном диагнозе опухоли. И в настоящее время пункция становится объектом пристального внимания урологических, визуализирующих и ультразвуковых отделений. Способ пункции, время пункции, выбор целевой точки пункции, количество игл для пункции — все это стало предметом жарких дискуссий. В настоящее время в мире все шире применяется трансперинеальная биопсия простаты с ультразвуковым наведением. Вероятность инфицирования и кровотечения при этой процедуре значительно снижена, не требуется специальной подготовки кишечника, а в сочетании с МРТ и другими методами визуализации можно выполнить прицельную пункцию шейки, что закладывает прочную основу для следующего шага целенаправленного лечения. В клинике «Ренджи» также проводится безболезненная пункция, благодаря чему наши пациенты избавлены от напряжения и беспокойства, вызванных пункцией, и могут лучше пройти пункционное обследование для ранней и четкой диагностики опухоли предстательной железы! Целенаправленная локальная терапия опухоли предстательной железы Для достижения эффекта уничтожения опухоли и улучшения качества жизни современная концепция лечения опухолей перешла от традиционной «борьбы в одиночку» к индивидуализированному мультидисциплинарному комплексному режиму лечения. Специалисты различных направлений, таких как хирургическая онкология, внутренние болезни, радиотерапия, патология, визуализация и т.д., органично сочетают различные планы диагностики и лечения в соответствии с конкретным состоянием пациента, биологическими характеристиками опухоли, а также индивидуальными потребностями, чтобы помочь большему числу пациентов. В последние годы появились передовые методы диагностики и лечения урологических опухолей, такие как 3D малоинвазивная хирургия, криохирургия и радиочастотная терапия, которые обеспечивают мощную техническую поддержку диагностики и лечения урологических опухолей, таких как рак простаты, рак почки, рак мочевого пузыря, рак полового члена и т.д. Среди них криохирургия простаты является наиболее эффективным методом лечения урологических опухолей. Среди них криохирургия простаты стала эффективным методом лечения опухолей предстательной железы. Криохирургия простаты (КХП) — это малоинвазивный метод лечения, разработанный в США в последнее десятилетие. Благодаря малой травматичности, хорошему эффекту, малому количеству осложнений, быстрому восстановлению и простоте повторного лечения КХП широко применяется в развитых странах, таких как США, и стала одним из предпочтительных методов лечения, особенно для пожилых мужчин, не подходящих для радикальной операции. Особую ценность CSAP имеет для пожилых мужчин, не подходящих для радикальной операции, и для больных раком предстательной железы с местным рецидивом после лучевой терапии, поскольку характеризуется малой травматичностью и точной эффективностью. Несмотря на то, что в Китае CSAP начали применять с опозданием, ей уже начали уделять внимание. Урологическое отделение Шанхайской больницы «Ренджи» активно изучает и проводит лечение методом CSAP, надеясь, что внедрение этой новой технологии и роботизированной хирургии будет способствовать улучшению состояния дел в лечении РПЖ в Китае и повышению общего уровня лечения РПЖ. Применение технологии замораживания в лечении заболеваний предстательной железы имеет полувековую историю. В 1993 г. американская компания (Endocare) разработала систему аргон-гелиевой криотерапии, которая позволяет точно контролировать температуру и делает возможным малоинвазивное лечение опухолей. В 1998 году эта технология была одобрена FDA и стала применяться в основном для лечения рака предстательной железы, тем самым выйдя на качественно новый этап развития. В настоящее время CSAP проводится под контролем трансректального ультразвука, криозонд позиционируется чрескожно в промежности для пункции целевой области опухоли, запускается газ аргон и регулируется выходная мощность в диапазоне 100%~10% для контроля диапазона замораживания. Через 12~15 минут гелий разогревается и завершает цикл лечения. Всего было выполнено 2 цикла. Во время операции для защиты уретры использовался метод циркуляции теплого физиологического раствора, все операции проводились под ректальным ультразвуковым контролем с целенаправленным терапевтическим воздействием. В декабре 2008 г. Американская урологическая ассоциация (American Urological Association, AUA) выпустила «Заявление о передовом опыте криотерапии рака предстательной железы», в котором оценила эффективность, безопасность и показания к применению CSAP в качестве метода первого выбора для лечения пациентов с ранней стадией РПЖ или спасительного лечения для пациентов с рецидивом, а также подтвердила терапевтический эффект CSAP. В то же время в Заявлении были сформулированы оптимальные методы клинической практики, связанные с лечением, что имеет важное клиническое руководство и справочное значение. В 2008 г. американские ученые Коэн (Cohen) и другие исследователи по результатам лечения 370 больных раком предстательной железы методом CSAP показали, что результаты долгосрочного наблюдения за больными CSAP сравнимы с хирургическим вмешательством, а недержание мочи, уретро-ректальные свищи и другие осложнения встречаются с низкой частотой, что имеет широкую клиническую перспективу. Имеет широкую клиническую перспективу.