Рак прямой кишки является одной из распространенных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта в Китае, и его заболеваемость растет с каждым годом, среди которых распространен низкий рак прямой кишки, составляющий около 70% всех случаев рака прямой кишки [1]. Однако традиционный метод колостомии плохо контролирует кишечник, и осложнения стомы встречаются чаще. С марта 2000 года мы использовали метод экстраперитонеальной U-образной тоннельной стомы для проведения сравнительного исследования 122 пациентов с раком прямой кишки и анального канала на предмет улучшения функции дефекации и послеоперационных осложнений стомы, и добились лучших клинических результатов. Они представлены следующим образом.
Клинические данные
1. Общая информация.
С марта 2000 года по январь 2005 года было отобрано 122 случая рака прямой кишки и рака анального канала. 61 случай в группе А (с использованием U-образной тоннельной колостомы) и 61 случай в группе В (с использованием традиционной внутрибрюшинной стомы), в возрасте 23-71 года, средний возраст 49 лет; история болезни 3-19 месяцев, включая 101 случай рака прямой кишки и 21 случай рака анального канала, были направлены в Китайскую Общую Во всех случаях был поставлен диагноз рака прямой кишки в соответствии с Китайским стандартом диагностики и лечения распространенных злокачественных опухолей и Национальной пробной схемой клинического стадирования колоректального рака 1978 года (китайский модифицированный метод Дьюкса) на основании клинических симптомов пациентов, ректальной пальцевой диагностики, эндоскопии, УЗИ, КТ, карциноэмбрионального антигена и патологического исследования. Клинические наблюдения и последующие случаи были отобраны методом случайной выборки по группам, в качестве исследуемой популяции был выбран рак прямой кишки низкой локализации (в пределах 5 см от зубчатой линии) и рак анального канала.
В исследование не были включены следующие пациенты
(1) Операция Гартмана при раке прямой кишки
(2) пациенты, подвергшиеся экстренной операции по поводу острой непроходимости прямой кишки и рака анального канала
(3) Пациенты с раком прямой кишки стадии D по Дюксу
(4) Пациенты с местным рецидивом в промежности и анастомозах после операции Диксона по поводу рака прямой кишки и повторной операции
(5) Пациенты с одновременным множественным первичным раком толстой кишки
(6) Пациенты с одновременной цистэктомией и илеостомией
(7) Сочетание с серьезными медицинскими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, цирроз печени, сахарный диабет, постинсультное состояние и т.д. (8) Сочетание с психиатрическими симптомами, неспособность завершить наблюдение.
2. хирургические пункты.
2.1. U-образная тоннельная колостомия
2.1.1 Метод: После обычного иссечения очага поражения по Майлсу в месте соединения наружной и наружной 1/3 линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость в левой нижней части живота (или в месте, выбранном до операции) делается разрез в форме садка диаметром около 2,5 см, иссекается кожа, подкожная жировая клетчатка и передняя оболочка прямой мышцы живота, прямая мышца живота тупо отделяется (или частично отделяется), брюшина обнажается, и с помощью большого изогнутого сосудистого зажима или пальца осторожно рассекается между поперечной мышцей живота и брюшиной по направлению к ней. Сигмовидная или нисходящая ободочная кишка, подлежащая фистулированию, выводится из брюшной стенки через этот туннель на длину около 3 см. 6-8 швов прерывисто сшиваются между плазменным слоем сигмовидной мышцы и передней прямой брюшной мышцей, стараясь не повредить брыжеечные сосуды сигмовидной кишки. Затем стома подшивается к дерме кожи прерывистыми швами так, чтобы сосок стомы находился примерно на 1 см выше кожи.
2.1.2 Хирургические соображения.
(1) Позиционирование стомы должно быть выбрано в соответствии с конкретной ситуацией каждого пациента до операции. Соответствующее положение должно позволять пациенту самостоятельно видеть место стомы в различных положениях, чтобы облегчить самообслуживание и использование приспособлений для стомы. Пациентам с ожирением, в частности, следует обратить внимание на общий выбор трансректальной стомы
(2) Диаметр внебрюшинного U-образного туннеля должен быть немного больше, чем окружность сигмовидной кишки, чтобы он мог плавно проходить через толстую кишку и брыжейку, а внутренняя сторона боковой брюшины, фиксированной швом сигмовидной кишки, должна быть увеличена и свободно растягиваться и охватывать сигмовидную кишку, чтобы нисходящая и конечная кишка также стали U-образными (угол скольжения около 60°) мешковидными изменениями, что облегчает буферизацию и хранение фекальных движений и предотвращает возникновение кишечной непроходимости и синдрома первичного опорожнения.
(3) Избегать перекручивания кишечной трубки и брыжейки в U-образном тоннеле, а также бокового защемления толстой кишки брюшиной, сделать натяжение толстой кишки в U-образном отделе тоннеля как можно более умеренным, при необходимости освободить селезеночный изгиб, чтобы не нарушить кровоснабжение сигмовидной кишки и проходимость кишечной полости.
2.2. Традиционная внутрибрюшинная стома.
После операции Майлза по удалению поражения выбирается место для стомы и делается разрез до брюшной полости, как описано выше, предполагаемый свищ выводится из папиллярной стомы I фазы, а сигмовидная кишка фиксируется прерывистыми швами к боковой брюшной полости.
3. Оценка эффективности.
Удовлетворительно: отсутствие внутрибрюшных грыж и осложнений стомы (пара-грыжи, втяжение, пролапс, стриктура и т.д.), чувство дефекации и постепенное формирование регулярных движений кишечника, чистая стома, отсутствие наложения стомы или легкие осложнения стомы без хирургического лечения.
Неудовлетворительно: отсутствие чувства дефекации, нерегулярная дефекация, необходимость использования аппарата стомы, часто загрязняется нижнее белье, или в сочетании с серьезными осложнениями в виде внутрибрюшной грыжи и стомы, необходимо хирургическое лечение.
4. Результаты.
Группы A и B были прооперированы в соответствии с вышеупомянутой техникой наложения стомы, с теми же рутинными мероприятиями, включающими голодание, установку желудочного зонда, мочевого катетера, тазового дренажного зонда и питательную поддержку, а также ежедневное наблюдение и запись изменений жизненных показателей, абдоминальных признаков, кровотока в области стомы, цвета, качества и количества первого и последующих последовательных опорожнений кишечника и симптомов, беспокоящих пациента, вплоть до непосредственной выписки. В группе А 61 пациент наблюдался в течение 6-10 дней после операции, у 54 из них появилось ощущение дефекации (88,5%) и постепенно развилось регулярное опорожнение кишечника, стома была чистой, для покрытия стомы использовались только бумажные полотенца без применения стомного мешка. В группе В 61 случай наблюдался в течение 3-60 (31,5±27,5) месяцев. 6 случаев с различной степенью сложности первоначальной эвакуации были эвакуированы с помощью инстилляции парафинового масла и китайской травяной медицины, 13 случаев имели ощущение эвакуации (21,3%), 3 случая пара-стомы, 1 случай внутрибрюшной грыжи, 2 случая втягивания стомы, 1 случай выпадения кишки и 3 случая стриктуры стомы. Частота осложнений составила 16,4%.