Наблюдение за клиническими результатами лечения высоких анальных свищей под руководством теории трехэтапных коллатералей. Методы Пациенты с высокими анальными свищами, госпитализированные с 2007 по 2010 год, были собраны и пролечены, клинические результаты были обобщены, чтобы обеспечить углубленное обсуждение диагностики и лечения высоких анальных свищей. Были подведены итоги и подробно обсуждены клинические результаты. Результаты Из 139 пациентов, получивших лечение, 132 (95,0%) были вылечены сразу. 7 пациентам (5%) из-за плохого дренирования раны на поздней стадии было проведено лечение с расширением и дренированием.
Средний срок заживления составил 52 дня. У всех пациентов до и после операции анальная функция не изменилась, утечки воздуха или жидкости не было. Заключение Лечение высоких анальных свищей под руководством теории трехуровневых коллатералей было эффективным.
Высокий анальный свищ — одно из сложных заболеваний в аноректологии. На его долю приходится около 1,67%-3,6% аноректальных заболеваний в Китае и около 8%-25% в зарубежных странах [1]. Методы его лечения многочисленны, а эффективность неясна. Наше отделение пролечило 139 пациентов с положительными результатами, используя в качестве руководства трехэтапную доктрину коллатералей. Вкратце это можно описать следующим образом.
1. данные и методы
1.1 Общая информация
Сто тридцать девять пациентов, 92 мужчины и 47 женщин, с самым старшим возрастом 75 лет и самым младшим 16 лет, со средним возрастом 43,5 года, с самой длинной историей болезни 30 лет и самой короткой 1 неделя, в среднем 45 дней, были отобраны для посещения нашего аноректального отделения с 1 января 2007 года по 31 декабря 2010 года по поводу высокого анального свища. Самый длинный анамнез был 30 лет, самый короткий — 1 неделя, в среднем 45 дней. 35 случаев высоких простых свищей (инвазирующих только глубокий задний или глубокий передний анальный канал) (ни один случай в этой группе не инвазировал глубокий передний анальный канал).
Было 94 случая сложных свищей высокой степени (инвазия двух или более глубокого переднего анального канала, глубокого заднего анального канала, латерального пуборектального канала, задней части прямой кишки и тазовой части прямой кишки). У некоторых пациентов поражение захватывало икроректальное пространство, поверхностное заднее пространство анального канала, поверхностное переднее пространство анального канала и даже переднюю область промежности одновременно с вышеупомянутыми пространствами. Пациенты с инвазией только в колоректальное пространство были исключены.
1.2 Методы
1.21 Хирургический подход
После успешной анестезии (поясничная или общая анестезия) операционное поле обнажается в положении литотомии, местное пространство регулярно дезинфицируется, укладываются стерильные полотенца, дезинфицируется анальный канал и нижняя часть прямой кишки. Затем с помощью пальцевой пальпации тщательно исследуется просвет и степень инвазии свища, а также первичное внутреннее отверстие. Если основное внутреннее отверстие находится в заднесрединном положении, радиальный разрез делается на заднесрединной стороне ануса или на более тяжелой стороне, если поражение захватывает обе стороны перианальной области.
Постепенный разрез делается вдоль наружного анального сфинктера для достижения свища, вскрытия всех интерстициальных пространств, инвазированных свищом, и удаления некротических тканей. Если свищ проникает в тазово-ректальное пространство, для облегчения дренажа рассекается лобково-копчиковая мышца. Важно отметить, что свищ проникает в тазово-ректальное пространство из глубокого заднего пространства анального канала двумя путями: во-первых, через пространство между лобково-копчиковой мышцей и подвздошно-копчиковой мышцей, во-вторых, между пуборектальной мышцей и лобково-копчиковой мышцей. При рассечении лобково-копчиковой мышцы первая рассекается снаружи внутрь, при этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить пуборектальную мышцу, а последняя рассекается изнутри наружу.
Если свищ проникает в латеральные щели пуборектальной мышцы с обеих сторон и распространяется за лобковый симфиз, необходимо сделать соответствующий разрез на 10 и/или 2 часа для дренирования свища. Если свищевой проток выходит за пределы периректального пространства, необходимо также сделать соответствующий разрез для дренирования протока в соответствующем месте. Затем разрез расширяется за пределами ануса для обеспечения адекватного дренажа.
Затем свищ зондируется через первичное внутреннее отверстие между пуборектальной мышцей и поверхностным (или глубоким) наружным анальным сфинктером, рассекается поверхностная (или глубокая) мышца сфинктера, рассекается каудальная связка, полностью обнажается глубокое пространство заднего анального канала, сохраняется нижняя часть кожи наружного сфинктера и внутренний сфинктер, вместе с зондом вводится резиновая полоска и накладывается свободно висящая проволока. При наличии изъязвленного внутреннего отверстия (вторичного внутреннего отверстия) в стенке тазового прямокишечного пространства или заднего прямокишечного пространства, свищ затем ушивается рыхло, т.е. ушивается участками.
Если свищ расположен в глубоком переднем анальном канале, делается радиальный разрез по центру ануса, чтобы полностью обнажить глубокий передний анальный канал, затем исследуется канал до ануса и обрабатывается свободно висящей проволокой. Если имеются свищи, которые распространяются через переднюю среднюю линию на противоположную сторону, необходимо сделать разрез для их дренирования. После операции рану заполнили марлей с красным порошковым маслом и забинтовали с нажимом.
1.22 Послеоперационное ведение
После операции стул может пройти через 24 часа. После стула используйте 1 пакет пасты для дезинфекции геморроя «Цзинь Сюань» в сидячей ванне с водой, 2 раза/день, и марлю с порошком красного масла (собственного приготовления) с кремом от геморроя «Ма Инь Лонг» для смены повязок, 2 раза/день. Диосмин 1,5 г/доза, 2 раза/день, перорально, через 3 дня перейти на 1 г/дозу, 2 раза/день. Сочетайте с западными антибиотиками для профилактики и контроля инфекции. При болях проводится оперативное обезболивание.
В случае задержки мочи применяется акупрессура (Zhongji, Guanyuan) или горячие компрессы, или инъекция Неостигмина 1 мг в точку Sanli на стопе, или катетеризация. Если возникло кровотечение, немедленно остановите его или наружно нанесите порошок Panax notoginseng. При наличии запоров используйте Shan Zhu Yun Yin Wan по 9 г 3 раза в день перорально или применяйте китайские травы внутрь по показаниям. 1.23 Меры предосторожности
Анальный сфинктер, т.е. апикальная вкладка, должен быть максимально защищен во время операции, а пуборектальная мышца не должна быть повреждена до тех пор, пока на кишечной стенке тазово-прямокишечного пространства или заднего прямокишечного пространства (вторичного внутреннего отверстия) нет язвы. Если свищ находится глубоко за анальным каналом, важно определить наличие гнойных полостей вдоль латеральной пуборектальной мышцы, заднего прямокишечного пространства или тазово-прямокишечного пространства с обеих сторон, и если это так, важно сделать адекватный разрез и дренаж.
При наличии гнойных полостей, инвазирующих заднее прямокишечное пространство и тазово-прямокишечное пространство с обеих сторон, стенку кишки также следует тщательно исследовать на наличие язв, и если они есть, то их следует зашить. Если свищ находится в глубоком переднем анальном канале, важно отметить, есть ли гнойная полость, выходящая через поверхностный передний анальный канал на противоположную сторону, и, если есть, дренировать ее через противозавиток. При смене повязки после операции следите за тем, чтобы псевдозаживление не длилось менее недели, а если оно произошло, то лечите его незамедлительно. При смене повязки обязательно обращайте внимание на глубокий рост разреза.
Ткань, к которой подвешена резиновая полоска, должна быть разрезана примерно через две недели после операции, чтобы облегчить дренаж. В процессе заживления необходимо принять меры по максимальному замедлению роста экстраанального разреза, чтобы избежать плохого дренирования глубокого разреза.
1.3 Критерии оценки эффективности
Заживление: полное закрытие внутреннего и внешнего отверстий свища, полное восстановление открытых ран, хороший рост кожи, отсутствие рецидивов в течение шестимесячного наблюдения; неэффективность: отсутствие закрытия внутреннего и внешнего отверстий, болезненные раны, сохраняющиеся выделения из канала или рецидивы в течение 3 месяцев[2].
2. Результаты
139 пациентов были вылечены сразу в 132 случаях, что составило 95,0%. 7 пациентов, что составило 5%, были пролечены с помощью расширения и дренирования из-за плохого дренирования раны на более поздней стадии, и процент вторичного излечения составил 100%. Самое длительное пребывание в стационаре составило 52 дня, самое короткое — 14 дней, в среднем 24,5 дня; самое длительное время заживления — 206 дней, самое короткое — 45 дней, в среднем 58,65 дня; три случая послеоперационного анального зуда, вероятно, были связаны с формированием послеоперационного рубца. У всех пациентов до и после операции анальная функция не изменилась, утечки воздуха или жидкости не было.
3. Обсуждение
3.1 Вопросы диагностики
Диагноз анальной фистулы в настоящее время запутан. Профессор Чжан Донгминг [3] в своей книге «Тазовое дно и патология анального канала» подробно рассматривает как периректальное пространство, так и мышцы анального канала. В соответствии с изданием 1994 года Диагностических и терапевтических критериев китайской медицины Министерства здравоохранения (ZY/T001.7-94)[4] и Диагностическими критериями анальных свищей Китайского общества китайской медицины, отделение анальной и кишечной медицины (издание 2006 года), анализируются свищи, которые проходят выше ректального кольца или выше более глубоких слоев анального сфинктера, а перианальные пространства прямой кишки, в которые вторгаются высокие анальные свищи, должны быть глубоким задним пространством анального канала, глубоким передним пространством анального канала, глубоким пространством прямой кишки и более глубоким перианальным пространством. Глубокое пространство переднего анального канала, заднее ректальное пространство и тазовое ректальное пространство.
Свищ, иннервирующий один из этих хиатусов, является простым свищом высокой степени, а свищ, иннервирующий два или более этих хиатусов, является сложным свищом высокой степени. С точки зрения клинического лечения, свищи в вышеупомянутых интерстициальных пространствах все связаны с хирургическим вмешательством или разрывом мышц, составляющих аноректальное кольцо — пуборектальной мышцы, коллатералей cuspidor, поверхностной или глубокой части наружного анального сфинктера, промежуточных коллатералей. Таким образом, все они связаны с защитой анальной функции.
Поэтому научно обоснованно диагностировать свищ в каждом из этих промежутков как высокий анальный свищ. Однако в случае инфекции в ишиоректальном пространстве верхняя граница гнойной полости может достигать и выше ректального кольца, но свищ образуется в нижней части анального сфинктера, между базальными коллатералями и поверхностной частью, то есть промежуточными коллатералями, и свищ удаляется без вовлечения мышц, составляющих ректальное кольцо анального канала.
3.2 Защита функции анального канала
Сдерживающая функция анального канала достигается в основном за счет мышц, окружающих анальный канал. Теория тройных коллатералей Шафика гласит, что мышца вокруг анального канала делится на три коллатерали сверху вниз, а именно: остистые, промежуточные и базальные коллатерали, каждая из которых имеет свою точку прикрепления, ориентацию мышечного пучка и иннервацию, а также заключена в собственную фасциальную оболочку.
Корешковые и промежуточные коллатерали более сократимы из-за их костного прикрепления. Базальные коллатерали не имеют костного прикрепления, но они расположены непосредственно под кожей ануса, без вмешательства внутреннего сфинктера, и могут эффективно закрывать анус в целях самоконтроля. Поэтому каждая вкладка может рассматриваться как отдельный сфинктер, и анальная ауторегуляция может поддерживаться одним сокращением вкладки. Однако профессор Чжан Дунмин также весьма скептически относится к отсутствию влияния повреждения куспидорных коллатералей на анальную ауторегуляцию. У нас также имеется достаточный опыт, доказывающий, что пуборектальная мышца куспидорсальных коллатералей не может быть случайно травмирована.
Нормальная функция внутреннего и наружного анального сфинктера является основополагающей для создания давления в прямой кишке анального канала с точки зрения давления в прямой кишке анального канала. «В состоянии покоя примерно 80% давления в анальном канале создается сокращением тонуса внутреннего сфинктера, а остальные 20% — сокращением тонуса наружного сфинктера. В случае активного сокращения анального сфинктера давление в анальном канале значительно повышается, а возникающее давление создается в основном за счет сокращения наружного сфинктера.»
»Пуборектальная мышца играет важную роль в самоконтроле кишечника, и эта роль осуществляется в основном через поддержание прямокишечного угла и расположенных в ней рецепторов дефекации, которые в настоящее время принято считать сенсорным центром самоконтроля кишечника [8]». Длина зоны высокого давления анального канала также формируется напряжением внутреннего и наружного анального сфинктера, что также является отражением нормальной или нерегулярной функции анального самоконтроля.
Разработанный нами хирургический подход для лечения высоких перианальных абсцессов полностью защищает пуборектальную мышцу, а нижняя часть кожи наружного анального сфинктера и внутренний сфинктер обрабатываются подвешенными проволоками, что также в значительной степени обеспечивает их целостность. Перерезается поверхностная и/или глубокая часть наружного сфинктера, которая влияет на дренирование раны (в некоторых случаях глубокая часть наружного сфинктера отсутствует [9]). Таким образом, пуборектальная мышца куспидальных коллатералей защищена, прямой угол сохранен в исходном состоянии, а подкожная часть наружного анального сфинктера базальных коллатералей и внутренний сфинктер в значительной степени сохранены в целости благодаря подвешивающему лечению.
Таким образом, длина гипертонической зоны анального канала и давление покоя в анальном канале были хорошо защищены, о чем свидетельствует тот факт, что ни у одного из 139 пациентов не было проблем с анальной функцией после хирургического лечения. Если абсцесс находится в тазово-прямокишечном пространстве, заднем прямокишечном пространстве, после того, как он провалился в прямую кишку, он образует вторичное внутреннее отверстие, и в этот момент подвешивающий провод должен пройти через пуборектальную мышцу, которая защищена путем медленного рассечения пуборектальной мышцы с помощью техники медленного направленного подвешивания провода, и функция удержания анального канала пациента также может быть хорошо защищена.
3.3 Вопросы проектирования разрезов
Дизайн разреза важен для адекватного дренирования абсцесса, целостности анального канала и послеоперационной эстетики. Важно сделать радиальный разрез по центру анального канала, при этом удаляется меньше кожной ткани и больше подкожной жировой клетчатки, а каналы, ведущие к межпроходным отверстиям, должны быть свободны, чтобы не создавать чрезмерного натяжения разреза, которое может помешать дренажу.
При удалении проксимальной части хвостовой кости после рассечения хвостовой связки следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать и не обнажить хвостовую кость, так как это может привести к ее инфицированию. При рассечении лобково-копчиковой мышцы для раскрытия тазово-ректального пространства рекомендуется рассекать ее в зависимости от размера инвагинационного канала, больше, если он большой, и меньше, если он маленький, всегда в форме воронки, при этом весь разрез должен быть большим снаружи и узким внутри. Для контр-орального дренажа предпочтительнее крестообразный разрез без потери кожи.
Подкожная жировая клетчатка может быть удалена при необходимости, чтобы обеспечить беспрепятственный дренаж. Кроме того, иногда свищ распространяется через подслизистое пространство в сторону подслизистой оболочки, поэтому при проведении разреза следует позаботиться о защите пуборектальной мышцы, а во избежание кровотечения рекомендуется обрабатывать слизистую ткань путем перевязки разреза; при наличии подслизистой гнойной полости можно также использовать метод подвешенной проволоки, что также позволяет избежать кровотечения слизистой оболочки. Натяжение кожи основного разреза должно быть направлено наружу, чтобы избежать закрытия раны внутрь во время роста. Метод заключается в проведении декомпрессионного разреза по краю разреза.
3.4 Послеоперационное лечение
Послеоперационная смена повязок при высоких анальных свищах необходима для излечения заболевания. Первый вопрос, который необходимо отметить, это профилактика и устранение раннего псевдозаживления раны, так как ранний экссудат более склонен к прилипанию к ране, а неполное купание болезненных пациентов делает раннюю рану склонной к псевдозаживлению, обычно в течение недели. В это время особое внимание следует уделить пальцевому обследованию, и если обнаружены спайки, их следует своевременно распирать.
После того как рана будет вытерта, просушите ее полоской сухой марли и свободно поместите дренажную полоску, чтобы облегчить дренаж. Наружная часть раны должна находиться под давлением, чтобы наружная часть раны не росла слишком быстро и не влияла на дренаж более глубокой части раны, делая операцию неудачной. Раньше мы отрезали ткань, к которой крепилась резиновая полоска, затягивая нить несколько раз, что было крайне болезненно для пациента. Через две недели после операции ткань, свисающая с резинки, механизирована, и прямой разрез не влияет на функцию рассеченной мышцы.
В этой группе мы использовали метод прямого разреза для лечения всех тканей, свисающих с резинки, и у пациента не было признаков снижения анальной функции. Пероральный прием Диосмина после операции улучшает местную микроциркуляцию раны, уменьшает экссудацию, устраняет отек тканей и способствует нормальному росту раны. Цзинь Сюань Геморрой Фумигация Сан обладает эффектом очищения от жара и детоксикации, снимает боль и отеки. После наружного промывания он не только очищает рану, но и оказывает противовоспалительное, противоотечное и болеутоляющее действие. Это также способствует заживлению раны.