Лечение рака поджелудочной железы рекомендуется проводить в крупномасштабном центре и в составе многопрофильной и интегрированной лечебной команды, включающей участие специалистов в области хирургии, визуализации, эндоскопии, патологии, медицинской онкологии, интервенционной и радиотерапии на протяжении всего курса лечения пациента. Лечение пациента проводится в соответствии с основным состоянием здоровья пациента, клиническими симптомами, стадией и патологией опухоли.
План лечения разрабатывается совместно на основе основного состояния здоровья пациента, клинических симптомов, стадии опухоли и патологического типа, а мультидисциплинарные и мультитерапевтические подходы применяются индивидуально для достижения наилучшего возможного результата для пациента. Данное руководство применимо только к злокачественным опухолям протокового эпителиального происхождения поджелудочной железы (рак поджелудочной железы).
1. диагностика и дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы
(1) Факторы риска развития рака поджелудочной железы
(1) Факторы риска развития рака поджелудочной железы включают курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит и т.д. У людей, подвергающихся воздействию соединений нафтиламина и бензола, риск развития рака поджелудочной железы значительно повышен. Сахарный диабет является фактором риска развития рака поджелудочной железы, особенно у пожилых пациентов с низким индексом массы тела и без семейного анамнеза сахарного диабета, а пациентов с недавно начавшимся сахарным диабетом 2 типа следует наблюдать и предупреждать о возможности развития рака поджелудочной железы.
У пациентов с наследственным панкреатитом, синдромом Пеутца-Джегерса, семейной злокачественной меланомой и другими наследственными неопластическими заболеваниями значительно повышен риск развития рака поджелудочной железы.
(2) Выбор метода диагностики
Основные симптомы у больных раком поджелудочной железы включают дискомфорт в верхней части живота, потерю веса, тошноту, желтуху, стеаторею и боль, причем все эти симптомы неспецифичны. Для пациентов с клиническими подозрениями на рак поджелудочной железы и пациентов с высоким риском развития рака поджелудочной железы при скрининге следует предпочесть неинвазивные тесты, такие как серологические опухолевые маркеры, УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание опухолевых маркеров и результатов визуализации может увеличить процент положительных результатов и помочь в диагностике и дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы.
2. хирургическое лечение рака поджелудочной железы
(1) Критерии оценки резектабельности рака поджелудочной железы
В рамках модели MDT возраст пациента, общее состояние, клинические симптомы, сопутствующие заболевания, результаты серологических исследований и визуализации объединяются для завершения диагностики и дифференциальной диагностики и оценки резектабельности поражения.
(2) Предоперационное дренирование желчных путей
Эффективность и необходимость предоперационного билиарного дренирования для купирования обструктивной желтухи является спорной с точки зрения улучшения функции печени пациента и снижения частоты периоперационных осложнений, а также заболеваемости и смертности. Предоперационное дренирование желчевыводящих путей не рекомендуется в качестве рутинной процедуры. Если у пациента наблюдается сочетание лихорадки и инфекционных проявлений, таких как холангит, рекомендуется предоперационное дренирование желчевыводящих путей для контроля инфекции и повышения периоперационной безопасности. В зависимости от технических условий, эндоскопическое трансдуоденальное папиллярное стентирование или чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование могут быть вариантами. Если пациенту предстоит неоадъювантная терапия, то перед началом лечения следует установить стент для облегчения желтухи. Если эндоскопический стент предназначен для кратковременного дренирования, рекомендуется использовать пластиковые стенты.
Как PTCD, так и эндоскопическая установка стента могут привести к осложнениям, в первом случае к кровотечению, утечке желчи или инфекции, во втором — к острому панкреатиту или инфекции желчевыводящих путей, поэтому рекомендуется проводить такие операции в более крупной клинике.
(3) Объем диссекции лимфатических узлов при радикальной хирургии рака головки поджелудочной железы и рака тела и хвоста поджелудочной железы
Для группировки лимфатических узлов при раке поджелудочной железы в современной отечественной и международной литературе и руководствах в основном используется группировка Японской панкреатической ассоциации в качестве стандарта наименования, как показано на рисунке 1.
3. критерии оценки края разреза
В предыдущей литературе наличие или отсутствие опухолевых клеток на поверхности края разреза использовалось в качестве критерия для определения того, была ли выполнена резекция R0 или R1, но разница в прогнозе между пациентами, перенесшими резекцию R0 и R1, не была статистически значимой. Рекомендуется использовать наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в пределах 1 мм от края разреза в качестве критерия для определения R0 или R1 резекции, при этом R1 резекция выполняется при наличии инфильтрации опухолевых клеток в пределах 1 мм от края разреза, а R0 резекция — при отсутствии инфильтрации опухолевых клеток. При использовании 1 мм в качестве принципа суждения, наблюдалась статистически значимая разница между прогнозом пациентов R0 и R1. Из-за анатомического расположения рака поджелудочной железы и его близости к окружающим кровеносным сосудам большинству пациентов с раком поджелудочной железы выполняется резекция R1. Если визуально край среза положительный, то это резекция R2.
4. стандартизированное тестирование образцов для панкреатикодуоденэктомии
Рекомендуется стандартизированное исследование образцов панкреатикодуоденэктомии. Исходя из предпосылки обеспечения целостности образца, хирурги и врачи-патологоанатомы должны сотрудничать для маркировки и описания следующих краев образца, чтобы объективно и точно отразить состояние краев.
5. паллиативная помощь
Целью паллиативной помощи является облегчение непроходимости желчных путей и пищеварительного тракта, улучшение качества жизни пациента и продление срока жизни. Для пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы с обструктивной желтухой предпочтительнее эндоскопическое стентирование желчных путей через дуоденальный сосочек для облегчения желтухи. Пластиковые стенты имеют более высокую частоту окклюзии и холангита, чем металлические, и требуют удаления и замены. Для пациентов с дуоденальной обструкцией, у которых эндоскопическая установка стентов невозможна, внешний дренаж может быть обеспечен путем чрескожной печеночной пункции, или внутренний и внешний дренаж может быть обеспечен путем установки дренажной трубки через сосочек в двенадцатиперстную кишку.
6. послеоперационная адъювантная терапия
Послеоперационная адъювантная химиотерапия при раке поджелудочной железы эффективна для предотвращения или отсрочки рецидива опухоли и может значительно улучшить прогноз пациентов по сравнению с контрольной группой. Монотерапия флуороурацилом или гемцитабином является рекомендуемым режимом послеоперационной адъювантной химиотерапии, в то время как комбинированная химиотерапия может быть рассмотрена для пациентов в хорошем физическом состоянии. Адъювантная терапия должна быть начата как можно раньше, рекомендуется 6 циклов химиотерапии.
7. лечение нерезектабельного местно-прогрессирующего или метастатического рака поджелудочной железы
При нерезектабельном местно-прогрессирующем или метастатическом раке поджелудочной железы агрессивная химиотерапия может помочь облегчить симптомы, продлить выживаемость и улучшить качество жизни. В зависимости от физического состояния пациента возможны следующие варианты: монотерапия гемцитабином, монотерапия флуороурацилом, аналоги флуороурацила гемцитабин, гемцитабин + паклитаксел, связанный с альбумином, режим FOLFIRINOX и др. Гемцитабин в сочетании с молекулярной таргетной терапией также является приемлемым вариантом. Альтернативные препараты, такие как оксалиплатин, также могут быть использованы для пациентов с прогрессирующими опухолями.
8. наблюдение за пациентами с раком поджелудочной железы после операции
Пациенты, перенесшие резекцию, должны наблюдаться каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет после операции. Лабораторные исследования включают в себя опухолевые маркеры, анализы крови и биохимию, а визуализационные исследования — ультразвуковое исследование, рентген и КТ брюшной полости.