Основной вопрос 5: Иммунитет и инфекция ▲ Вэй Лицян, отделение гематологии, Пекинская больница Тунгрен, Столичный медицинский университет Ван Цзинвэнь В определенном смысле рак — это иммунодефицитное заболевание, поэтому улучшение иммунной функции пациента является общей целью и врачей, и пациентов. Следует отметить, что NCCN пока не занял позицию в отношении цитокиновой «иммуноукрепляющей» терапии, такой как тимопентапептид, которая в настоящее время широко распространена в Китае, а «Рекомендации по выживаемости» по-прежнему выступают за использование иммунизации для соответствующих выживших после рака пациентов. В «Руководстве по выживанию» по-прежнему поддерживается использование «традиционных методов» иммунизации для улучшения иммунной системы подходящих выживших больных раком, и для этого сформулированы подробные технические требования. Впервые в руководстве подробно рассмотрены вопросы необходимости иммунизации онкологических больных, оценки их состояния, сроков вакцинации, конкретного протокола вакцинации и безопасности вакцинации, а также даны специальные указания по принципам применения вакцины против опоясывающего герпеса. Несомненно, это авторитетная спецификация по иммунизации и профилактике инфекций у онкологических больных. В клинической практике наши коллеги не уделяют этому достаточного внимания, что заслуживает серьезного внимания. Тан Лигун, отделение общей хирургии, Хэнаньская онкологическая больница Польза иммунизации очевидна: у больных раком обычно есть или были иммунодефициты, что делает их восприимчивыми к различным инфекционным заболеваниям. Активная иммунизация с помощью вакцин позволяет имитировать естественный процесс заражения для выработки иммунного ответа и не представляет опасности для вакцинируемого. В «Руководстве по выживанию» говорится, что пациенты, имеющие право на иммунизацию, должны получить соответствующие вакцины не менее чем за 3 недели до начала лечения рака. Обычно используются инактивированные вакцины, вакцины с очищенными антигенами, бактериальными компонентами и генно-инженерными рекомбинантными антигенами. Перед иммунизацией необходимо провести обследование лиц, перенесших рак. К факторам риска заражения относятся: основное заболевание, предшествующая химиотерапия, терапия моноклональными антителами, радиотерапия, терапия глюкокортикоидами, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, предшествующее или текущее воздействие эндемических инфекционных заболеваний и эпидемий, переливание крови в анамнезе. Состояние иммунной системы пациента должно оцениваться по нормальному количеству лейкоцитов в периферической крови перед вакцинацией, отсутствию текущей иммуносупрессивной терапии или химиотерапии, отсутствию текущих инфекций и аллергических реакций на вакцины в анамнезе. Схемы вакцинации Несмотря на неоптимальные результаты вакцинации, лица, перенесшие рак или трансплантацию, должны вакцинироваться в обычных дозах и схемах, если есть показания к иммунизации. Схема вакцинации всех выживших после рака: следующие вакцины должны быть введены не менее чем за 3 недели до начала лечения рака, такого как химиотерапия, радиотерапия, иммуносупрессивные препараты, спленэктомия и т.д.: ☆ трехвалентная инактивированная вакцина против гриппа: 1 доза в год. ☆ 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV-23): пациенты в возрасте до 65 лет должны получить сначала 1 дозу и повторить 1 дозу через 5 лет. ☆ 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV-13): 1 дозу PCV-13 следует вводить пациентам из группы риска не менее чем за 8 недель до PPSV-23. ☆ Вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС): сначала следует ввести 1 дозу вакцины ППТ, а затем каждые 10 лет повышать дозу вакцины АКДС. ☆ Вакцина против ВПЧ: мужчины и женщины, ранее не получавшие эту вакцину, должны получить 3 дозы в возрасте 26 лет или раньше. В особых случаях или при наличии факторов риска могут быть введены следующие вакцины: 3 дозы вакцины против гепатита В, 2 дозы вакцины против гепатита А, вакцина против Haemophilus influenzae типа B (Hib), менингококковая вакцина, мембранная полисахаридная вакцина против S. typhi, инактивированная полиомиелитная вакцина, вакцина против японского энцефалита и вакцина против бешенства. Безопасность иммунизации Вакцины для профилактики инфекций могут быть сложны для пациентов, перенесших рак и трансплантацию, а вакцинация иммунодефицитных пациентов, перенесших рак и трансплантацию, может вызвать или не вызвать защитный иммунный ответ, кроме того, некоторые живые аттенуированные вакцины противопоказаны иммунодефицитным пациентам. Вакцина против гепатита А, вакцина против Haemophilus influenzae типа В, полисахаридная вакцина против S. typhi peripneumoniae, инактивированная полиомиелитная вакцина, вакцина против японского энцефалита, вакцина против бешенства; рекомбинантные вирусные антигены — вакцина против гепатита В и вакцина против ВПЧ для мужчин и женщин. Вакцины, запрещенные или применяемые с осторожностью Вакцины, запрещенные или применяемые с осторожностью для лиц, перенесших рак, в основном представлены живыми аттенуированными вакцинами, включая живую аттенуированную гриппозную вакцину, вакцину против кори, паротита и краснухи, вакцину против опоясывающего герпеса, оральную полиомиелитную вакцину, ротавирусную вакцину, оральную тифозную вакцину и вакцину против желтой лихорадки. Вакцинация против опоясывающего герпеса должна проводиться лицам старше 50 лет, не страдающим иммунодефицитом, особенно лицам, перенесшим рак или трансплантацию без клеточного иммунодефицита, не менее чем за 3 недели до начала первой химиотерапии или приема иммуносупрессивных препаратов. Кроме того, могут быть привиты лица, перенесшие солидные опухоли или лейкоз в стадии ремиссии, восстановившие иммунную функцию и не получавшие химио- или радиотерапию в течение как минимум последних 3 месяцев. От вакцины против опоясывающего герпеса следует воздержаться лицам, перенесшим онкологические заболевания и трансплантацию: пациентам с лимфомой; пациентам со злокачественными новообразованиями, поражающими костный мозг или лимфатическую систему; пациентам с клеточным иммунодефицитом в анамнезе; пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, включая гормональную терапию высокими дозами (преднизон >20 мг/сут или эквивалент) в течение ≥2 недель; пациентам, которым проводится или проводилась трансплантация гематопоэтических стволовых клеток. Если пациент, перенесший трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, решает получить вакцину против опоясывающего герпеса, ее следует вводить не ранее чем через 24 месяца после трансплантации, при отсутствии активной болезни «трансплантат против хозяина» и после прекращения иммуносупрессии. Основная проблема 6: Боль ▲ Чжан Цзяньвэй, отделение онкологии, Пекинская больница общего профиля, Пекин, Китай Содержание рекомендаций NCCN, касающееся боли, в основном распределено по трем подруководствам — «Руководство по лечению боли при раке у взрослых», «Руководство по паллиативной помощи» и «Руководство по выживаемости», которые были выпущены впервые. В «Руководстве по лечению боли при раке у взрослых» всесторонне изложены принципы оценки и купирования онкологической боли (в основном боли, вызванной самим раком); «Руководство по паллиативной помощи» посвящено купированию боли у пациентов в конечной стадии заболевания; а «Руководство по выживанию» содержит подробный анализ боли, связанной с лечением. Боль у онкологических больных в основном делится на боль, вызванную самой опухолью, и боль, связанную с лечением, причем последней в литературе уделяется мало внимания. На самом деле около 33% выживших онкологических больных имеют хроническую боль, связанную с лечением. Причинами отсутствия эффективного лечения таких пациентов являются недостаточная подготовка врачей, боязнь побочных реакций на лекарственные препараты/пристрастие к ним, а также неадекватность медицинской помощи. Согласно Руководству по выживанию, для определения наличия хронической боли, требующей лечения, выжившие после рака пациенты должны ответить на следующие вопросы при повторном посещении: Есть ли боль? Если да, то была ли оценка боли более 4 баллов в течение последнего месяца? Если на оба вопроса получен утвердительный ответ, необходима дальнейшая комплексная оценка боли, включая этиологию, патофизиологию и, в частности, следующие шесть категорий опухолевых болевых синдромов (рис. 1). Химиотерапевтические препараты, такие как оксалиплатин и паклитаксел, часто вызывают периферическую нейропатию, что приводит к нейропатической боли; послеоперационный болевой синдром наблюдается примерно у 60% больных раком молочной железы и у 50% больных раком легкого; артралгия возникает у половины больных раком молочной железы, принимающих ингибиторы ароматазы для адъювантной терапии; тазовая боль часто провоцируется проктитом, уретритом, воспалением тонкой кишки, вагинитом и т.д. после радиотерапии таза. Для перечисленных шести типов онкологических болевых синдромов в «Руководстве по выживанию» приводится конкретный комплексный план лечения в виде структурной схемы, в котором рекомендуется сочетание медикаментозной терапии, психосоциальных/поведенческих вмешательств, физиотерапии/тренировок и интервенционной терапии. Фармакологическое лечение включает опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, препараты местного действия, антидепрессанты, противосудорожные препараты, глюкокортикостероиды и другие вспомогательные анальгетические средства. Психосоциальные/поведенческие вмешательства, такие как обучение релаксации, когнитивно-поведенческая терапия, физиотерапия/физические упражнения, также могут быть эффективны для облегчения боли. Для лечения рефрактерной боли часто используются такие вмешательства, как транскутанная электростимуляция нервов, блокады межреберных нервов и интратекальные инъекции морфина. В «Руководстве по выживанию» конкретно изложены принципы применения опиоидов для лиц, длительно живущих с раком: ☆ Использовать наименьшую эффективную дозу. ☆ Используйте наименьшую эффективную дозу. ☆ Более разумно оценивать эффективность препаратов по восстановлению физических функций пациента, а не по числовой шкале. ☆ Регулярно оценивайте эффективность и необходимость применения опиоидов. Если возникает ноцицептивная гиперчувствительность, вызванная опиоидами, или препарат не улучшает функцию, следует рекомендовать отмену препарата; регулярно обсуждать возможность отмены препарата и незамедлительно обращаться за консультацией к специалисту. ☆ Опасения по поводу медицинских проблем, связанных с длительным и интенсивным использованием опиоидов, например гипофизарной недостаточности. Руководство по выживанию» рассматривает боль у людей, переживших рак, с иной точки зрения, чем раньше, и призвано привлечь внимание онкологов и смежных специалистов к хронической боли у людей, переживших рак, минимизировать влияние боли (особенно боли, связанной с онкологическим лечением) на качество жизни людей, переживших рак, и помочь пациентам действительно избавиться от боли при болезни и жить качественной жизнью. Это позволит минимизировать влияние боли (особенно боли, связанной с лечением опухоли) на качество жизни людей, переживших рак, и помочь пациентам по-настоящему избавиться от боли при болезни и наслаждаться качественной жизнью.