I. Патогенез эндометриоза
1. еще не полностью изучена Ведущей теорией является теория Сэмпсона об имплантации ретроградного кровотока, соматической эпителиальной метаплазии и индукции.
Эндометрий должен пройти процесс адгезии, инвазии и ангиогенеза за пределами полости матки, чтобы произошла имплантация, рост и поражение, и качества эндометрия in situ могут играть решающую роль.
3. роль иммунной функции и гормонов и т.д. В завершении вышеуказанных процессов эктопический эндометрий играет важную роль в коллективном системном и местном иммунном статусе и функции, а также гормонов, цитокинов и ферментов.
4.Эндометриоз имеет семейную агрегацию.
5. определенное влияние может оказывать внешнее загрязнение окружающей среды, например, диоксин.
II. Клинические проявления и вспомогательные методы обследования
1) дисменорея: обычно вторичная и постепенно усиливающаяся; 2) неменструальная абдоминальная боль: хроническая тазовая боль; 3) болезненный половой акт и болезненная дефекация; 4) разрыв эндометриозных кист яичников может вызвать острую абдоминальную боль.
2. Бесплодие Примерно у 50% пациентов наблюдается комбинированное бесплодие.
3. ненормальные менструации.
4. Тазовые образования.
5.Специфические места эндометриоза Разнообразные симптомы часто носят циклический характер и могут сочетаться с клиническими проявлениями эндометриоза органов малого таза.
1.Эндогетероз желудочно-кишечного тракта с такими симптомами, как учащение стула или запор, кровь в стуле и болезненная дефекация.
2.Эндоуретероз мочевыводящих путей, частое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, гематурия и боль в спине, даже вызывая обструкцию мочевыводящей системы и почечную дисфункцию.
3) Эндогетероз дыхательных путей, менструальное кровохарканье и пневмоторакс. 4) Эндогетероз рубцов: узелки на рубцах после операции, например, кесарева сечения на брюшной стенке, которые увеличиваются в размере и болят во время менструации; узелки на рубцах от разрезов промежности или ран, которые увеличиваются в размере и болят во время менструации.
6. Гинекологическое обследование В типичных случаях матка часто бывает заднебоковой и малоподвижной. Присутствуют нежные узелки маточно-крестцовой связки, прямокишечной ямки матки или заднего свода. Может быть сопутствующее кистозное неактивное аднексальное образование.
7. Анализ крови на CA125 Уровень CA125 в крови обычно повышен от слабого до умеренного.
8. Изображение
Ультразвуковое сканирование имеет основное значение для диагностики эндоваскулярных гетерогенных кист. МРТ полезна для диагностики и оценки эндометриозных кист яичников, внетазового эндометриоза и глубоких инфильтративных поражений.
9. другие Другие вспомогательные исследования, такие как ИВЛ, цистоскопия и колоноскопия, возможны при необходимости.
III. Диагностика эндогетероза
1. Симптомы: боль (дисменорея, ХПП, болезненный половой акт и т.д.), бесплодие.
2. Гинекологическое и вспомогательное обследование: при осмотре таза выявляются очаги эндогетероза, при визуализации выявляются очаги эндогетероза, уровень СА125 в сыворотке крови слабо или умеренно повышен.
3.Лапароскопия: лапароскопия в настоящее время является распространенным методом диагностики эндогетероза. Диагноз основывается в основном на морфологии поражения при лапароскопии, но все их трудно подтвердить патологоанатомически.
IV. Клиническая стадия эндогетероза
В настоящее время общепринятым методом стадирования эндометриоза является пересмотренный Американским обществом фертильности в 1985 году метод стадирования эндометриоза (r-AFS), который оценивается в основном на основании размера и глубины поражения брюшины или яичников, степени спаек между яичником и маточной трубой и степени спаечного процесса, а также степени закрытия прямокишечного углубления матки. Конкретная таблица постановки не написана, читайте книгу.
V. Лечение эндометриоза
Целями лечения являются уменьшение и устранение поражения, облегчение и снятие боли, улучшение и повышение фертильности, а также уменьшение и предотвращение рецидивов. Основными факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются возраст, требования к фертильности, тяжесть симптомов, степень поражения, история предыдущего лечения и пожелания пациента. Лечебные мероприятия должны быть стандартизированы и индивидуализированы. Лечение тазовой боли, бесплодия и тазовых образований должно проводиться отдельно. Лечение может быть хирургическим, фармакологическим, интервенционным и вспомогательным репродуктивным.
(i) Хирургическое лечение
1. Цель операции: Целью операции является удаление поражения и восстановление анатомии.
2.Хирургическая классификация: Хирургия эндометриоза подразделяется на различные процедуры в соответствии с
(1) Консервативная операция: сохранение репродуктивной функции пациентки, максимальное удаление видимых невооруженным глазом очагов поражения и эндометриозных кист яичников, одновременное разделение тазовых спаек. Он подходит для тех, кто молод или нуждается в сохранении репродуктивной функции.
(2) Полурадикальная операция: удаление матки и поражений, но сохранение яичников. В основном показана тем, кто не нуждается в фертильности, но желает сохранить секреторную функцию яичников.
(3) Радикальная операция: удаление всей матки + обеих аднексий и всех видимых невооруженным глазом повреждений. Он показан пожилым пациентам, пациентам без требований к фертильности, пациентам с тяжелыми симптомами или тем, у кого многочисленные методы лечения оказались безуспешными.
(4) Вспомогательная хирургия: например, удаление маточного нерва и резекция пресакрального нерва при боли в средней линии.
(ii) Фармакологическое лечение
Целью фармакологического лечения является подавление функции яичников, остановка прогрессирования эндометриоза, снижение активности эндометриотических поражений и уменьшение образования спаек. Выбор лекарственного средства должен быть обоснован.
(1) Фармакологическое лечение целесообразно в тех случаях, когда диагноз в основном подтвержден, а длительное «экспериментальное лечение» не рекомендуется;
(2) Не существует стандартизированных протоколов лечения наркозависимости;
(3) Эффективность различных схем лечения в основном одинакова, но побочные эффекты различны;
(4) Следует принимать во внимание пожелания пациента и его финансовые возможности. Для лечения эндометриоза существуют четыре основных типа препаратов: оральные контрацептивы, высокоэффективные прогестины, производные андрогенов и ГнРГ-а.
Ниже перечислены распространенные варианты лечения, механизмы действия и побочные эффекты.
1. оральные контрацептивы: принимаются постоянно или циклами в течение 6 месяцев, могут подавлять овуляцию; имеют меньше побочных эффектов, но могут вызывать желудочно-кишечные симптомы или нарушения функции печени.
2. высокоэффективный прогестин: 20-30 мг/сут медроксипрогестерона ацетата, принимаемого перорально в 2-3 приема в течение 6 месяцев. Медроксипрогестерона ацетат может вызвать метапластические изменения в ткани эндометрия, в конечном итоге приводящие к атрофии эндометрия, а также ингибирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси по отрицательной обратной связи. Побочные эффекты включают прорывные кровотечения, болезненность груди, увеличение веса, желудочно-кишечные симптомы и аномальную функцию печени.
3. производные андрогенов: производные андрогенов, используемые для лечения эндометриоза, это.
(1) Дандазол: 600-800 мг/день в 2-3 приема перорально в течение 6 месяцев. Даназол подавляет пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине менструального цикла, тем самым подавляя овуляцию; он также ингибирует различные ферменты, участвующие в синтезе стероидов, и повышает уровень свободного тестостерона в крови. Побочные эффекты включают мужские проявления, такие как повышенная волосатость, изменения настроения и утолщение голоса; кроме того, он может влиять на обмен липопротеинов, вызывать поражение печени и увеличение веса.
(2) Прегнатриенон: 2,5 мг перорально 2-3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Прегнатриенон антагонизирует прогестерон и эстроген, снижает уровень белка, связывающего половые гормоны, и повышает уровень свободного тестостерона в крови. Побочные эффекты в основном антиэстрогенные и андрогеноподобные, практически такие же, как у даназола, но менее выраженные.
4. ГнРГ-а: в зависимости от лекарственной формы, ГнРГ-а может вводиться путем подкожной инъекции или внутримышечной инъекции один раз в месяц в течение 3-6 месяцев, и может понизить регуляцию функции гипофиза, что приводит к временной деактивации препарата и низкому эстрогенному состоянию в организме. Побочные эффекты — это в основном климактерические симптомы, вызванные гипоэстрогенемией, такие как приливы жара, сухость влагалища, снижение либидо, бессонница и депрессия, а длительное применение может вызвать потерю костной массы.
Теоретическая основа режима GnRH-a+Add-back базируется на «теории дозы эстрогенового окна», которая гласит, что различные ткани имеют разную чувствительность к эстрогенам, и что уровень эстрогенов в организме должен поддерживаться в диапазоне, который не стимулирует рост эктопического эндометрия, не вызывая менопаузальных симптомов и потери костной массы (уровень эстрадиола 110-146пмоль/л). 110-146пмоль/л), не снижая эффективности лечения и для уменьшения побочных эффектов с целью продления лечения.
Режим Add-back включает в себя
(1) Комбинированная схема приема эстрогенов и прогестинов: комбинированный эстроген 0,3-0,625 мг/сут (или тегретол 1-2 мг) + медроксипрогестерона ацетат 2-4 мг/сут.
(2) Тиболон: 1,25 мг/сут. ГнРГ-a применяется более 3 месяцев, и в основном рекомендуется схема Add-back. В зависимости от тяжести симптомов, его можно начать принимать и на втором месяце приема, при этом лечебная доза должна быть индивидуальной, а уровень эстрогена должен контролироваться при наличии возможности.