СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита, AIDS) является наиболее серьезным иммуносупрессивным клиническим синдромом, вызванным инфекцией вируса иммунодефицита человека, ВИЧ в основном разрушает CD4+ T-клетки, когда CD4+ T-клетки снижаются до менее чем 200/ul из-за иммунодефицита и возникают различные оппортунистические инфекции, распространенные инфекции включают легочные инфекции, неврологические расстройства, ретинит и др.
ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия — распространенное осложнение СПИДа, поражающее 50-75% ВИЧ-инфицированных пациентов во всем мире. ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия может поражать все ткани глаза, обычно вызывая помутнение зрения, снижение остроты зрения, мушки перед глазами и даже слепоту. ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия включает неинфекционные ретиниты, такие как ВИЧ-микроангиопатия или впитывающие ватные пятна; она также включает ретиниты, вызванные инфекционными факторами, такими как Заболеваемость ВИЧ-ассоциированной офтальмопатией варьируется в зависимости от географического региона, при этом в странах Африки к югу от Сахары заболеваемость ВИЧ-ассоциированной офтальмопатией ниже, чем в развитых странах, а в литературе сообщается о 1% заболеваемости CMV-ретинитом у пациентов с ВИЧ в Малави. CMV-ретинит был обнаружен у 1% пациентов из Малави, а ВИЧ-микроангиопатия — у 13% пациентов; София и др. сообщили о ВИЧ-ассоциированной офтальмопатии у 23,8% пациентов со СПИДом из Индии.
С 1985 года, когда в Китае был выявлен первый случай СПИДа, умерло 22 000 больных СПИДом. С 1995 года в Китае наблюдается быстрый рост числа больных ВИЧ/СПИДом, и ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия, особенно ЦМВ-ретинит, который приводит к потере зрения и даже необратимой слепоте, представляет серьезную опасность для пациентов. Пекинская больница «Дитан» является центром диагностики и лечения ВИЧ и оппортунистических инфекций, и наше офтальмологическое отделение внедрило фундоскопию для ВИЧ-пациентов, чтобы повысить уровень диагностики ВИЧ-ассоциированных заболеваний глаз. Для того чтобы улучшить диагностику офтальмологических заболеваний, связанных с ВИЧ, клиницистами, в этой статье сначала рассматриваются клинические и эпидемиологические особенности офтальмологических заболеваний, связанных с ВИЧ в сочетании со СПИДом.
Предметы и методы.
1. Диагностические критерии СПИДа и офтальмопатии, связанной с ВИЧ: Диагностические критерии СПИДа соответствуют Руководству по диагностике СПИДа 2006 года, разработанному Группой по СПИДу отделения инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации.
Вич-связанная офтальмология включает неинфекционный ретинит, такой как ВИЧ-микроангиопатия, т.е. впитывающие ватные пятна; она также включает ретинит, вызванный инфекционными факторами, такой как ретинит, вызванный цитомегаловирусом и другими инфекциями; и CMV-ретинит после синдрома восстановления иммунитета после лечения ВААРТ.
В данном исследовании мы ретроспективно изучили клинические данные и записи консультаций офтальмолога 92 пациентов со СПИДом, госпитализированных в пекинскую больницу «Дитан» с октября 2008 года по февраль 2010 года. Все 92 пациента прошли консультацию офтальмолога после госпитализации, независимо от наличия или отсутствия офтальмологических симптомов или уровня CD4.
2. Клинические данные: Среди 92 пациентов мы в основном обращали внимание на пол, возраст, эпидемиологическую историю, клиническую стадию СПИДа, уровень CD4+ Т-клеток, наличие туберкулеза внутри и вне легких, а офтальмологические симптомы в основном касались плавающих объектов перед глазами, затуманенного зрения, снижения зрения и слепоты. Кроме того, мы также обратили внимание на другие оппортунистические патогенные инфекции или опухоли дыхательной системы, пищеварительной системы, нервной системы и глаз у 92 больных СПИДом. Вышеуказанная информация была использована для создания базы данных с помощью программы Excel.
3. Лабораторные и физические обследования: У 92 пациентов при поступлении был взят анализ крови на подмножество Т-клеток. Этот лабораторный тест в основном отражал уровень клеточного иммунитета организма, особое внимание уделялось количеству CD4+ Т-клеток; определялся антиген CMV pp65 и количественный тест CMV-DNA. У пациентов с неврологическими симптомами для уточнения неврологических поражений проводилось исследование спинномозговой жидкости и КТ черепа.
4. Офтальмологическое обследование: 92 пациента прошли консультацию офтальмолога после поступления, независимо от наличия офтальмологических симптомов или уровня CD4, и улучшили остроту зрения и обследование остроты зрения обоих глаз, фундоскопическое обследование для уточнения поражений сетчатки и обследование переднего полюса глаза с помощью щелевой лампы.
5. Статистический анализ: χ2 тест или t-тест проводился для соотношения пола, эпидемиологического анамнеза, доли туберкулеза, доли офтальмологических симптомов, среднего возраста и среднего количества CD4+ у пациентов с или без офтальмопатии, связанной с ВИЧ, с помощью программы статистического анализа SPSS 12.0.
Результаты.
I. Характеристика случаев.
С октября 2008 года по февраль 2010 года офтальмологическое обследование прошли 92 пациента со СПИДом, госпитализированные в пекинскую больницу «Дитан». Средний возраст 92 пациентов составил 43 года, среди них 79,3% мужчин, а доля эпидемиологического анамнеза передачи ВИЧ через гомосексуальные отношения, гетеросексуальные отношения и переливание крови составила 14,1%, 52,2% и 33,7% соответственно. У 28 пациентов (30,4%) был легочный 28 пациентов (30,4%) был туберкулез внутренних и наружных органов; все 92 пациента находились на 4 стадии СПИДа.
II. Офтальмологические проявления.
По данным литературы, ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия в основном относится к ретиниту, обусловленному ВИЧ-ассоциированной микроангиопатией, инфекционными факторами и иммунной реконституцией. 92 пациента прошли полное офтальмологическое обследование, и все пациенты были разделены на тех, у кого была ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия и без нее, 50 человек в первой группе и 42 во второй. В группе с ВИЧ-ассоциированной офтальмопатией 56% имели офтальмологические симптомы, такие как снижение зрения/поплывки, и 44% не имели офтальмологических симптомов; в группе без ВИЧ-ассоциированной офтальмопатии 46,5% имели офтальмологические симптомы и 47,6% не имели офтальмологических симптомов, и разница была незначительной.
В группах с ВИЧ-ассоциированной офтальмопатией и без нее средний уровень CD4 составил 87/ul и 224/ul, соответственно, и различия были значительными; 66% и 33,2% пациентов с уровнем CD4 ниже 50/ul в двух группах, соответственно, и различия были значительными, что говорит о том, что ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия связана с высоким или низким уровнем CD4, особенно с уровнем CD4 ниже 50 клеток/ul.
В группах с ВИЧ-ассоциированной офтальмопатией и без нее 30% и 30,9% пациентов имели туберкулез, соответственно, и различия не были значительными, что позволяет предположить, что ВИЧ-ассоциированная офтальмопатия не связана с наличием или отсутствием туберкулеза.
Среди 92 пациентов со СПИДом ВИЧ-микроангиопатия, т.е. впитывающие ватные пятна, составила 34,8%, что было самым высоким процентом ВИЧ-ассоциированной офтальмопатии, с четкими границами и без кровоизлияний, и, как правило, не вызывала ухудшения зрения или дефектов поля зрения. На долю ретинита приходится 27,2% случаев. Фундус-обследование выявляет типичные поражения сетчатки, такие как наличие васкулита сетчатки, кровоизлияний, массивной экссудации, нерегулярных желто-белых гранул и т.д., которые могут вовлекать макулярную область, но без помутнения хрусталика; при старом CMV-ретините кровоизлияние в сетчатку может происходить механически. В 2 случаях (2,2%) у пациентов наблюдался тотальный увеит, помутнение стекловидного тела и потеря зрения из-за синдрома иммунной реконституции. У некоторых больных СПИДом с криптококковым менингитом повышение внутричерепного давления может привести к папиллоэдему зрительного нерва и нейропатии зрительного нерва в 5,4% случаев. У 17 пациентов (18,5%) при офтальмологическом обследовании наблюдался хронический конъюнктивит; у одного пациента с сифилисом была сифилитическая сыпь на коже и конъюнктиве, а патология биоптата сыпи исключала лимфому или саркому Капоши. Сыпь при сифилисе постепенно исчезла после 14 дней лечения пенициллином.
Девяносто два пациента со СПИДом также имели множество других многочисленных оппортунистических источников патогенной инфекции или других осложнений.
Дискуссия.
ВиЧ-ассоциированная офтальмопатия является распространенным осложнением СПИДа, и ее частота варьируется в географических пределах, поражая 50-75% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, CMV-ретинит был обнаружен у 1% пациентов в Малави в Африке к югу от Сахары, а ВИЧ-микроангиопатия — у 13%; Sophia et al. сообщили о ВИЧ-ассоциированной офтальмопатии у 23,8% индийских пациентов со СПИДом. В данном исследовании предварительная оценка клинических и эпидемиологических особенностей ВИЧ-ассоциированной офтальмопатии у китайских больных СПИДом показала, что наиболее распространенной ВИЧ-ассоциированной офтальмопатией были пятна впитывающей ваты, составившие 34,8%, затем следовал ретинит, составивший 27,2%, причем наиболее распространенным был цитомегаловирусный ретинит. Отслоение сетчатки и тотальный увеит, вызванный синдромом иммунного восстановления, составили по 2,2%. Связанные с ВИЧ глазные заболевания, особенно ретинит, отслоение сетчатки и увеит, могут привести к потере зрения или даже слепоте у пациентов со СПИДом, поэтому ранний скрининг на ВИЧ-связанные глазные заболевания особенно важен. Кроме того, в этом исследовании мы обнаружили, что несколько офтальмологических поражений могут сосуществовать, чаще всего это впитывающиеся ватные пятна и увеит вместе, а также другие, такие как ретинит или впитывающиеся ватные пятна и хронический конъюнктивит вместе.
В группе с ВИЧ-ассоциированной офтальмопатией или без нее, 56% и 46,5% имели офтальмологические симптомы, соответственно, и 44% и 47,6% не имели офтальмологических симптомов, соответственно, без существенной разницы между ними. Важно улучшить офтальмологическое обследование, включая фундоскопию, у всех пациентов со СПИДом, поскольку если повреждение происходит на периферии сетчатки, у пациентов может не быть офтальмологических симптомов, таких как потеря зрения, дефекты поля зрения, затуманенное зрение или плавающие объекты перед глазами. После возникновения синдрома восстановления иммунитета имеющееся повреждение сетчатки расширяется и проявляется в виде нарушения зрения.
ВиЧ-ассоциированная офтальмопатия, которая часто возникает у пациентов с количеством CD4+ T-лимфоцитов <100/ul, состоит в основном из ВИЧ-ассоциированной микроангиопатии и ретинита. Ретинит в основном вызван инфекцией CMV, и его диагноз ставится путем определения CMVemia, а при фундус-обследовании выявляются типичные поражения сетчатки, такие как наличие васкулита сетчатки, кровоизлияния, массивная экссудация и нерегулярные желто-белые гранулы, которые могут вовлекать макулярную область, но без помутнения хрусталика. София и др. сообщили [5], что в CD4+ T лимфоциты ниже 100 клеток/ul являются независимым В настоящем исследовании мы обнаружили среднее количество CD4+ T лимфоцитов 87/ul у 50 пациентов со СПИД-ассоциированной офтальмопатией, что аналогично зарубежным сообщениям. Среднее количество CD4+ T лимфоцитов у 42 пациентов без СПИД-ассоциированного заболевания глаз было в три раза выше, чем в группе пациентов со СПИД-ассоциированным заболеванием глаз, что говорит о том, что у пациентов со СПИД-ассоциированным заболеванием глаз количество CD4+ T лимфоцитов было значительно ниже; и СПИД-ассоциированное заболевание глаз было значительно выше у пациентов с количеством CD4+ T лимфоцитов ниже 100/ul. Среди 50 пациентов с четко диагностированной офтальмологией, связанной со СПИДом, у 22 не было офтальмологических симптомов, что говорит о том, что когда CD4+ T лимфоциты были значительно ниже, у пациентов уже развилось офтальмологическое повреждение, но офтальмологические симптомы могли отсутствовать. Необходимо улучшить офтальмологический скрининг у пациентов с уровнем CD4+ T-лимфоцитов ниже 100/ul для раннего выявления глазных заболеваний, связанных со СПИДом. В данном исследовании было 14 пациентов с уровнем CD4+ T лимфоцитов ниже 50/ul, но офтальмологических заболеваний, связанных со СПИДом, выявлено не было, поэтому цитомегаловирусная инфекция была легко объединена в это время. Лечение ГААРТ постепенно восстанавливает количество и функцию CD4+ Т-клеток и повышает иммунитет организма, но оно также может привести к иммуновосстановительному увеиту, приводящему к переднему увеиту и воспалению стекловидного тела, вызывая макулярный цистоидный отек и приводя к слепоте; механизм может быть связан с воспалительной реакцией на антиген CMV или низкоуровневой репликацией CMV после улучшения иммунной функции. В данном исследовании у двух пациентов после ВААРТ был выявлен синдром восстановления иммунитета, что привело к увеиту; поэтому в одном из исследований было предложено проводить фундоскопию каждые 3 месяца у пациентов с восстановлением иммунитета (CD4+ T-лимфоциты >100/ul).
Туберкулез в легких и вне легких является распространенной оппортунистической патогенной инфекцией у китайских пациентов со СПИДом. В этом исследовании было выявлено 28 случаев туберкулеза, но не было существенной разницы в возникновении СПИД-ассоциированной офтальмопатии с туберкулезом.
Некоторые пациенты жаловались на плавающие предметы перед глазами, но офтальмологическое обследование предполагало только хронический конъюнктивит, и в данном исследовании было выявлено 17 случаев хронического конъюнктивита. Кроме того, в данном исследовании мы обнаружили пациента со СПИДом в сочетании с активным сифилисом, у которого была рассеянная красная сыпь по всему телу и поражение конъюнктивы с RPR 1:32. Патология сыпи исключала лимфому и саркому Капоши, а сыпь и поражение конъюнктивы исчезли после лечения сифилиса пенициллином.
В 39 случаях цитомегаловирус вызвал ретинит. Цитомегаловирус может вызвать ретинопатию, а синдром восстановления иммунитета после лечения АРТ может привести к ретинопатии. Среди 39 пациентов только у 25 развился ЦМВ-ретинит, и 5 из них ослепли, поэтому пациентам со СПИДом следует улучшить офтальмологическое обследование и пройти активную анти-ЦМВ терапию. В данном исследовании было выявлено 15 случаев криптококкового менингита, а криптенцефалия может привести к повышению внутричерепного давления, которое сдавливает зрительный нерв и сетчатку, что приводит к атрофии зрительного нерва и отеку сосочков зрительного нерва, поэтому необходимо усилить антикриптококковую терапию и снизить внутричерепное давление.
В заключение, среди 92 пациентов со СПИДом в этом исследовании, ВИЧ-микроангиопатия была преобладающей СПИД-ассоциированной офтальмопатией (34,8%), за которой следовал ретинит (27,5%), и различные офтальмологические поражения могут сосуществовать; офтальмологические симптомы у пациентов со СПИДом не являются диагностическими критериями ВИЧ-ассоциированной офтальмопатии, и рутинный офтальмологический скрининг должен быть улучшен для пациентов с CD4+ T-лимфоцитами ниже 100/ul.