Депрессия при беременности и безопасность медикаментозного лечения
Депрессия является распространенным осложнением беременности и послеродового периода. Из множества факторов риска перинатальных аффективных расстройств наиболее важным является наличие депрессии в прошлом. Как сама депрессия, так и антидепрессанты могут быть вредны для плода.
▲ Материнская депрессия связана с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, ограничением роста плода и постнатальными когнитивными/эмоциональными осложнениями.
▲ Применение антидепрессантов связано с преждевременными родами, снижением веса при рождении, стойкой легочной гипертензией у младенцев и синдромом постнатальной адаптации (PNAS), а также может быть связано с расстройством аутистического спектра (ASD).
Некоторые антидепрессанты были связаны с определенными пороками развития потомства. Например, было показано, что пароксетин повышает риск развития пороков сердца у потомства; большинство антидепрессантов имеют низкую концентрацию в грудном молоке и оказывают незначительное общее влияние на грудное вскармливание. В любом случае, риск для потомства от применения антидепрессантов во время беременности и в послеродовой период должен быть сопоставлен с риском для матери от самой депрессии.
В обзоре, опубликованном 15 февраля в журнале Current Psychiatric Reports, исследователи из больницы Университета Томаса Джефферсона обсуждают риски депрессии при беременности и в послеродовой период, принятие решений о лечении и современные данные о безопасности антидепрессантов при беременности и в период лактации. Ниже приведены основные моменты содержания.
I. Некоторые данные о перинатальной депрессии
▲ 70% женщин испытывают симптомы депрессии во время беременности, а 10-16% соответствуют диагностическим критериям большой депрессии (БДР).
▲ Приблизительно 40% женщин с депрессией переживают первый в своей жизни депрессивный эпизод во время беременности и приблизительно 33% — после родов.
▲ Послеродовая депрессия встречается у 10-15% женщин; на долю самоубийств приходится 20% послеродовых смертей.
II. Значение депрессии при беременности
Диагностика и лечение послеродовой депрессии значительно недодиагностированы, отчасти потому, что женщины неохотно сообщают о симптомах и обращаются за помощью и/или принимают лекарства на этом этапе. Однако на самом деле беременность и послеродовой период представляют собой ценное окно времени для вмешательства: для женщин с ограниченными финансовыми ресурсами доступ к медицинской помощи и наблюдению в этот период жизни лучше, чем в другие периоды жизни. Кроме того, профилактические меры, проводимые во время беременности, вызывают меньше стигмы.
Целевая группа профилактической медицины США (USPSTF) и Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендуют проводить скрининг на депрессию как минимум один раз до и после родов. Проверенные инструменты скрининга включают Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии, Самооценку депрессии Бека и Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9).
При депрессии легкой и средней степени тяжести первым шагом должна быть психотерапия. Однако при умеренной и тяжелой депрессии или для тех, кто ранее уже отвечал на лечение депрессии, терапия антидепрессантами должна быть первой линией лечения. Целью лечения во время беременности должно быть достижение и поддержание нормального душевного состояния.
III. Психотропные препараты и беременность
Примерно одна треть женщин во время беременности использовали психотропные препараты. Однако современные исследования не позволяют отличить негативные последствия самой депрессии от побочных эффектов антидепрессантов, поэтому трудно установить окончательную причинно-следственную связь. Для каждой пациентки необходим индивидуальный анализ «за» и «против», как для самой матери, так и для ее ребенка. При легкой и умеренной депрессии всегда необходимо рассматривать возможность психотерапии, и некоторые пациенты могут предпочесть не принимать лекарства; в более тяжелых случаях психотерапия может сочетаться с медикаментами.
При необходимости медикаментозного лечения следует использовать наименьшую эффективную дозу; если доза недостаточна, мать и ребенок будут подвержены рискам самой депрессии и антидепрессантов соответственно. По возможности следует использовать один препарат, доведя его до эффективной дозы; побочные эффекты сильнее проявляются при комбинировании нескольких препаратов. Вопрос о пользе и риске медикаментозного лечения решается не только психиатром, но и сотрудничающим с ним акушером; если это возможно, следует привлекать и семью пациентки.
[Система ABCDX была отменена].
Обучение пациентов гораздо сложнее, чем если бы врачи разбирались в этом самостоятельно. Как для пациентов, так и для врачей система классификации ABCDX, ранее использовавшаяся FDA, предоставляла мало информации и мало способствовала принятию решений. Например, система не учитывала необходимость приема лекарств пациентом, а риски варьировались от препарата к препарату, даже в пределах одного класса.
В мае 2015 года FDA заменило систему ABCDX новой системой. Новая система содержит новые категории, включая краткое описание риска для плода, клинические соображения и отчет о данных исследований, чтобы улучшить способность врачей оценивать плюсы и минусы конкретных препаратов.
SSRIs
1. тератогенный риск
В целом, SSRI безопасны; хотя исследования показали, что SSRI связаны с повышенным риском пупочного вздутия, анэнцефалии, преждевременного закрытия черепных швов и пороков сердца, абсолютный риск невелик.
Имеется несколько сообщений о том, что риск развития пороков сердца у младенцев, получавших пароксетин в первом триместре беременности, в 1,5-2 раза выше, чем в контрольной группе, но есть и исследования, отрицающие эту связь. С тех пор пароксетин был переведен из класса С в класс D в первоначальной системе ABCDX.
Несмотря на противоречивые данные, большинство исследований, включая два недавних крупномасштабных исследования методом случай-контроль, показали, что ни один из SSRI, за исключением пароксетина, не привел к значительному увеличению риска врожденных пороков сердца.
Расширенное чтение: BMJ: Периконцепционное использование пароксетина и других препаратов повышает риск специфических врожденных дефектов
2. преждевременные роды
Применение антидепрессантов в середине и конце беременности было связано с преждевременными родами (роды до 37 недель беременности), и этот эффект оставался статистически значимым по сравнению с беременными женщинами с депрессией, не подвергавшимися воздействию антидепрессантов. Однако фактическая разница между группами, подвергшимися и не подвергшимися облучению, была незначительной: у первых роды наступили примерно на 3 дня раньше, чем у вторых, и не была клинически значимой.
3. вес при рождении
Антидепрессанты были связаны с низким весом при рождении. Мета-анализ показал, что низкий вес при рождении не был статистически значимым в группе, лечившейся антидепрессантами, по сравнению с группой, не лечившейся от депрессии; недавнее исследование показало, что вес при рождении был значительно ниже у потомства группы, не лечившейся от депрессии, по сравнению с группой, лечившейся антидепрессантами.
4. расстройство аутистического спектра (ASD)
Результаты исследований противоречивы. В нескольких исследованиях было обнаружено, что применение SSRI связано с ASD, но само ASD связано с материнской депрессией, поэтому причинную связь установить сложно. Например, большое датское исследование не выявило связи между воздействием антидепрессантов и ASD после контроля сбивающих факторов, включая болезнь, для лечения которой использовался антидепрессант, и генетические факторы.
5. стойкая легочная гипертензия новорожденного (PPHN)
Симптомы ППГН включают легкую дыхательную недостаточность, которая может привести к гипоксии новорожденного, а в тяжелых случаях — к остановке дыхания. Этот эффект может быть связан с прямым действием SSRIs, вызывающим вазоконстрикцию в легких.
В 2006 году FDA выпустило медицинскую рекомендацию, касающуюся этого вопроса; в декабре 2011 года FDA пересмотрела ее на основании данных литературы, предположив, что предыдущая корреляция между этими двумя показателями была слабой или неубедительной. Абсолютные значения риска в исследованиях, предполагающих определенную связь, также были низкими: 2,9C3,5/1000 у лиц, подвергшихся воздействию, и 1,9/1000 в общей популяции. Другие сбивающие факторы, такие как ожирение, кесарево сечение и преждевременные роды, являются факторами риска для ПГН, с одной стороны, и депрессии, с другой; и в большинстве исследований эти факторы не были скорректированы.
6. неонатальный поведенческий синдром или синдром постнатальной адаптации
Антидепрессанты ассоциируются с преходящими неонатальными осложнениями. У тридцати процентов младенцев, подвергшихся воздействию SSRIs и SNRIs на поздних сроках беременности, развивается ряд симптомов, включая раздражительность, нарушение дыхания, беспокойство, одышку, гипогликемию, нестабильность температуры, слабый плач, плохой мышечный тонус, плохое кормление и депрессию. Эти симптомы являются преходящими и исчезают через несколько дней или недель поддерживающего лечения. Неясно, являются ли эти симптомы частью синдрома отмены или связаны с токсичностью лекарства.
Другие антидепрессанты
▲ SNRIs: Риск пороков сердца не повышен, при этом направления аналогичны SSRIs, включая проблемы с дыханием, преждевременные роды и синдром постнатальной адаптации (PNAS).
▲ Тразодон: мало доказательств. Опубликованные исследования показали, что тразодон и нафазодон не повышают риск основных пороков развития по сравнению с исходным уровнем.
▲ Миртазапин: связи с врожденными пороками развития не обнаружено. Исследования показали сходную с SSRI регрессию, включая преждевременные роды.
▲ Бупропион: несколько исследований показали, что применение бупропиона на ранних сроках беременности связано с врожденными пороками сердца, но абсолютный риск невелик — около 2,1/1000. однако большинство исследований показывают, что этот препарат не повышает риск пороков развития.
IV. Антидепрессанты и грудное вскармливание
Все психотропные препараты могут проникать в грудное молоко, поэтому врачи могут препятствовать грудному вскармливанию у женщин, употребляющих психотропные препараты. Однако индивидуальная оценка все же важна: воздействие на младенца матери, чье заболевание не лечится эффективно, воздействие антидепрессантов и личные пожелания матери должны быть рассмотрены во всей полноте.
Антидепрессанты являются наиболее распространенными лекарствами, используемыми кормящими матерями. В количественном отношении воздействие лекарств на потомство при грудном вскармливании значительно ниже, чем при плацентарном, составляя лишь 1/10-1/5 от последнего. Уровень воздействия относительно высок у младенцев в возрасте 3-4 месяцев, при этом большинство побочных реакций наблюдается у младенцев в возрасте до 2 месяцев и очень редко у детей старше 6 месяцев.
SSRIs
как правило, очень безопасны и имеют мало сообщений о побочных реакциях. Для большинства SSRI количество препарата, попадающего в грудное молоко, незначительно или вообще не обнаруживается. Флуоксетин и циталопрам присутствуют в относительно высоких концентрациях в грудном молоке. Большинство соответствующих исследований показали, что воздействие SSRIs не вызывает значительных побочных реакций, сообщалось лишь о единичных случаях некротизирующего колита тонкой кишки. Наиболее распространенные побочные эффекты, которые, как правило, являются легкими по степени и неспецифическими, включают раздражительность, снижение кормления и нарушения сна.
Другие препараты
▲ Венлафаксин: Имеются ограниченные данные о том, что венлафаксин и его метаболит десметилвенлафаксин обнаруживаются в крови младенцев, но о побочных реакциях не сообщалось.
▲ Дулоксетин: Воздействие через грудное вскармливание минимально. Опять же, доказательства ограничены, и о неблагоприятных регрессиях не сообщалось.
▲ Десвенлафаксин: небольшое исследование показало отсутствие побочных эффектов у младенцев и очень низкую дозу препарата in vivo.
▲ Бупропион: У двух младенцев, находившихся на грудном вскармливании, не было никаких побочных эффектов, а концентрация препарата в крови не определялась. У одного 6-месячного младенца после воздействия были конвульсии.
▲ Миртазапин: в обоих случаях у младенцев был низкий или не выявленный уровень в крови. В другом случае сообщалось о высоких уровнях миртазапина у младенца, что говорит о возможных индивидуальных различиях в элиминации миртазапина.
▲ Тразодон: секретируется через грудное молоко, но в очень малых количествах.
▲ Трициклические антидепрессанты: данные получены в основном на основе нортриптилина и прометазина. В большинстве случаев уровень препарата в крови младенцев трудно определить, и клинических побочных эффектов не наблюдается. В двух случаях доксепин ассоциировался с седацией и угнетением дыхания, поэтому его следует избегать во время грудного вскармливания.
Учитывая, что антидепрессанты в целом безопасны, если препарат оказался эффективным в предыдущей или текущей терапии, то предпочтение следует отдавать именно ему. Послеродовой период является критическим периодом повышенной восприимчивости, и в это время не следует пробовать неизвестные препараты, так как могут пострадать и мать, и ребенок.
Для пациентов без предшествующей истории психиатрического лечения многие эксперты рекомендуют сертралин или пароксетин в качестве первой линии лечения. Доза препарата должна быть достаточно низкой для достижения симптоматического облегчения: неадекватная доза может нанести двойной вред.
Заключение
Депрессия во время беременности и в послеродовой период может привести к ряду неблагоприятных изменений как для матери, так и для ребенка. Тератогенный риск большинства антидепрессантов невысок, но врачи все же должны знать и просвещать своих пациентов на эту тему. Врачи должны получить полный психиатрический анамнез пациента и оценить риск/пользу от приема лекарств в индивидуальном порядке. Используйте наименьшую эффективную дозу для достижения нормального состояния пациента и избегайте ненужного вреда от недодозировки.
Указатель литературы: Becker M, et al. Depression During Pregnancy and Postpartum. Curr Psychiatry Rep. 2016 Mar;18(3):32. doi: 10.1007/s11920-016-0664-7.