С ростом заболеваемости ишемической болезнью сердца и увеличением выживаемости после инфаркта миокарда правильная диагностика ишемической болезни сердца и разумная вторичная профилактика стали основным требованием для сердечно-сосудистых врачей. Хотя инвазивная коронарная ангиография является «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца, она не является средством «скрининга» ишемической болезни сердца, и процент положительных результатов коронарной ангиографии в некоторых медицинских подразделениях составляет менее 50%, что приводит к большой трате медицинских ресурсов. В последние годы процветают и широко используются различные неинвазивные методы визуализации, среди которых широко распространены эхокардиография, ядерная визуализация сердца (включая перфузию миокарда, визуализацию метаболизма миокарда и визуализацию кровеносного русла сердца), многослойная спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца, среди которых статус ядерной визуализации сердца значительно вырос за последние 30 лет. Три элемента диагностики ишемической болезни сердца: сосудистый, миокардиальный и гемодинамический Полный диагноз ишемической болезни сердца должен включать информацию о трех аспектах: сосудистом, миокардиальном и гемодинамическом. Коронарная ангиография предоставляет диагностическую информацию об анатомии и морфологии коронарных артерий, определяя расположение и степень стеноза. Перфузионная визуализация миокарда (MPI) отражает перфузию миокарда и показывает связь между стенотическим сосудом и ишемизированным миокардом. MPI включает в себя как виды в состоянии покоя, так и виды с нагрузкой, и MPI в состоянии покоя уже показывает значительный дефицит перфузии миокарда, что не может исключить инфаркт миокарда, в то время как пациент с подозрительной историей и/или ЭКГ, показывающей крутой паттерн инфаркта миокарда, может помочь в диагностике инфаркта. Диагностика ишемии миокарда при ишемической болезни сердца и оценка эффективности после коронарной реваскуляризации должны проводиться в состоянии нагрузочного теста. Это связано с тем, что у пациентов с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда MPI может выглядеть нормальным в состоянии покоя, даже если коронарный стеноз составляет 90-95%. Однако во время физических упражнений или лекарственной нагрузки гемодинамика стенозированной коронарной артерии может значительно измениться, и MPI может стать существенно аномальным. В настоящее время наиболее часто используемыми методами нагрузки являются тесты с физической нагрузкой и лекарственной нагрузкой. MPI не только качественно определяет наличие или отсутствие ишемии миокарда, но и выявляет местоположение ишемии миокарда, количественно определяет степень и объем ишемии миокарда, получает информацию о функции левого желудочка и движении миокарда, что значительно повышает клиническую ценность MPI для диагностики ишемической болезни сердца, стратификации риска и прогностической оценки. Ядерная MPI с аденозиновой нагрузкой: диагностика заболеваний коронарных артерий, стратификация риска и прогностическая оценка Американский колледж кардиологии/Американская ассоциация сердца/Американское общество ядерной кардиологии (ACC/AHA/ASNC) 2003 г. Руководство по клиническому использованию и практике ядерной MPI с аденозиновой нагрузкой определяет три важных клинических применения ядерной MPI с аденозиновой нагрузкой, а именно диагностика заболеваний коронарных артерий, стратификация риска и прогностическая оценка. 1. Диагностика ишемической болезни сердца Диагностическая ценность аденозинового нагрузочного теста при ишемической болезни сердца аналогична диагностической ценности нагрузочного теста с физической нагрузкой. Однако аденозин вызывает наибольший вазодилатирующий эффект у большинства испытуемых, с чувствительностью 87%-92% и специфичностью 81%-100%. В руководстве говорится, что ядерная MPI с аденозиновой нагрузкой подходит для: (1) лиц с подозрением на ишемическую болезнь сердца, особенно с атипичными симптомами, чтобы избежать ненужного инвазивного исследования. (2) Пациенты, которые не переносят физические нагрузки или у которых тест с физической нагрузкой менее точен, в основном включают: (1) тех, кто не переносит физические нагрузки по различным причинам; (2) тех, кто не может легко достичь целевой частоты сердечных сокращений после приема бета-блокаторов; (3) женщин со сниженной диагностической точностью и высоким уровнем ложноположительных результатов на ЭКГ с физической нагрузкой; (4) пациентов с диабетом с коронарными и микроциркуляторными заболеваниями и атипичными симптомами; (5) пациентов с блокадой ветвей пучка или гипертрофией левого желудочка на ЭКГ и т.д. (5) Пациенты с блокадой пучковой проводимости или гипертрофией левого желудочка на ЭКГ. Диагностическая чувствительность, специфичность и точность MPI с аденозиновой нагрузкой значительно выше, что способствует ранней диагностике. (3) Скрининг людей без осознанных симптомов, занятых в профессиях с высоким риском. (4) Пациенты, которые не желают проходить коронарную ангиографию или не могут позволить себе это в финансовом отношении. В 2002 году AHA опубликовала стандартизированный метод классификации сегментов миокарда. 17 сегментов миокарда снабжаются кровью из различных коронарных артерий, и пораженный сосуд можно определить по перфузии кровью сегментов миокарда (рис. 1). В настоящее время однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) может использоваться в сочетании с 16-рядной спиральной КТ и ядерной MPI с аденозиновой нагрузкой для определения наличия или отсутствия ишемии миокарда и сосуда-нарушителя одновременно, а также для диагностики поражений коронарных артерий и их протяженности на сосудистом и миокардиальном уровнях. 3. Суждение о стратификации риска Пациенты высокого риска имеют следующие особенности MPI: (i) множественные дефекты или большие необратимые дефекты перфузии в области снабжения двух или более коронарных артерий; (ii) большие обратимые дефекты при количественном или полуколичественном анализе; (iii) повышенное поглощение визуализирующих агентов миокарда в легких после нагрузки; (iv) преходящее увеличение объема левого желудочка после нагрузки; (v) обратимые дефекты перфузии в области коронарного распределения левой основной артерии. Ядерная MPI с нагрузкой аденозином может быть эффективна для мониторинга изменений состояния. Исследование «Новые стандарты профилактики снижения обострений» (INSPIRE) показало, что 99mTc (Tc)-SPECT с аденозиновой нагрузкой обеспечивает точную стратификацию риска очень рано после острого инфаркта (ОИМ) и эффективна для мониторинга изменений ишемии миокарда до и после приема антимиокардиальных ишемических препаратов или коронарной реваскуляризации (рис. 2), а также представляет собой Эти результаты также являются независимыми предикторами повторных сердечных событий. Клиническая потребность узнать уровень проходимости и наличие новых поражений после коронарной реваскуляризации возникает часто, и пациенты часто наблюдаются по поводу различных других видов послеоперационного дискомфорта. Необходимость проведения обзора с визуализацией при каждом посещении не только увеличивает стоимость лечения, но и может привести к путанице и даже к установке стентов, которые не нужно устанавливать из-за поражений со стенозом легкой и средней степени. Неинвазивное исследование MPI может относительно легко определить наличие у пациента значительной ишемии миокарда, что значительно снижает финансовую и идеологическую нагрузку на пациента. 5. Побочные реакции Фактор безопасности аденозин-нагруженного нуклеотидного MPI очень высок, и аденозин продается уже более 10 лет с «нулевыми» клиническими смертями. Побочные реакции встречаются часто, но в основном в легкой форме, например, гиперемия лица, одышка и боль в груди. Из-за очень короткого периода полураспада аденозина (<10 секунд) побочные реакции спонтанно исчезают в течение нескольких минут после прекращения инъекции. Ранее применявшийся пансентин имеет больше побочных реакций, действует дольше и в основном исключен в крупных больницах. Противопоказаниями к применению аденозина являются: атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени; заболевание синусового узла (за исключением пациентов, использующих искусственные кардиостимуляторы); пациенты с известным или предполагаемым стенозом бронхов или бронхоспазмом при легочных заболеваниях. Поскольку аденозин является эндогенным, клиническая гиперчувствительность, гемолиз и сосудистая токсичность не возникают. В рекомендациях ACC/AHA/ASNC неоднократно подчеркивается использование MPI в качестве "привратника" для коронарной ангиографии, чтобы уменьшить количество ненужных ангиографий, улучшить клиническую диагностику ишемической болезни сердца и снизить затраты на здравоохранение. Это необходимо для того, чтобы уменьшить количество ненужных ангиограмм, улучшить клиническую диагностику ишемической болезни сердца и снизить стоимость лечения. Важно также подчеркнуть, что точность диагностической визуализации зависит от эмпирических данных и может значительно отличаться в разных больницах и у разных врачей. Все врачи, занимающиеся визуализацией, должны сравнивать свои результаты с инвазивной коронарной ангиографией, чтобы продолжать повышать точность диагностики. MPI становится все более сложным, точным и широко используется во многих крупных больницах. Клиницисты должны правильно использовать эти обследования для различных целей и условий, чтобы сделать диагностику и лечение ишемической болезни сердца более точными и принести пользу большему числу пациентов. Верхняя середина короткой оси Нижняя середина длинной вертикальной оси Каждый из 17 сегментов миокарда снабжается различными коронарными артериями: 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17 - левой передней нисходящей ветвью (LAD); 3, 4, 9, 10, 15 - правой коронарной артерией (RCA); 5, 6, 11, 12, 16 - левой циркумфлекторной ветвью (LCX).