Простатит — это клинический синдром, характеризующийся болью в промежности, тазу, надлобковой области, наружных половых органах и различной степенью выраженности симптомов мочеиспускания и эякуляции. Течение простатита разнообразно, лишь в редких случаях оно бывает острым, а в большинстве случаев — хроническим. Небольшой процент (5-10%) связан с бактериальной инфекцией (с явными признаками бактериальной инфекции), а большинство имеет неопределенную причину, даже если она не связана с самой простатой.
Международная сеть сотрудничества по простатиту, созданная Национальным институтом здоровья (NIH), в 1995 году предложила новое определение и систему классификации синдромов простатита. В настоящее время эта система широко признана и рекомендована международным академическим сообществом в качестве основной базы для изучения и лечения простатита.
NIH Классификация и определение синдромов простатита.
I Острый бактериальный простатит: острая инфекция предстательной железы
II Хронический бактериальный простатит: рецидивирующая инфекция предстательной железы
III хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS): отсутствие подтвержденного наличия инфекции
IIIA воспалительный ХППС: наличие лейкоцитов в сперме, простатической жидкости (ПЖ) или моче после массажа простаты (VB3)
IIIB невоспалительный ХППС: нет признаков воспаления в сперме, ЭПС или VB3
IV бессимптомный воспалительный простатит: отсутствие субъективных симптомов, диагностированный при биопсии простаты или наличие лейкоцитов в простатической жидкости/семенах при диагностике других заболеваний
Острый бактериальный простатит (тип I)
Острый бактериальный простатит — это серьезная системная инфекция предстательной железы и нижних мочевых путей, вызываемая грамотрицательными палочками (чаще всего кишечной палочкой), энтерококками и золотистым стафилококком.
Диагностические критерии
I. Симптомы
(i) Симптомы инфекции мочевыводящих путей: частота мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание и затрудненное мочеиспускание, иногда может возникнуть острая задержка мочи.
(ii) Симптомы простатита: боль в пояснично-крестцовой области, промежности, половом члене и даже прямой кишке.
(iii) Симптомы бактериемии: озноб и лихорадка, иногда боль в суставах и мышцах.
(ii) Физические признаки
(i) Местные признаки простаты: ректальная пальпация выявляет гладкую поверхность простаты, отек, повышенное напряжение, выраженную нежность и, в случае образования абсцесса, флуктуирующую чувствительность на ощупь.
(ii) Признаки бактериемии: повышенная температура тела и тахикардия.
(iii) Лабораторные исследования
(i) Анализ мочи средней стадии (VB2), культура и тест на чувствительность к лекарствам: в моче могут быть обнаружены активные бактерии и лейкоциты, а бактериальная культура может выявить патогенные бактерии (количество колоний >105/мл).
(ii) Анализ крови, культура и тест на чувствительность к лекарствам: повышенное количество лейкоцитов в крови и возможные положительные результаты бактериальной культуры.
(iii) Массаж простаты: Массаж простаты противопоказан в случаях острого бактериального простатита. Боль при массаже простаты интенсивна и может способствовать развитию бактериемии. Кроме того, большинство болезнетворных бактерий могут быть выделены из мочи, что делает исследование жидкости простаты практически бесполезным.
Критерии лечения
Критерии излечения.
I. Исчезновение системных и местных симптомов и признаков.
Отсутствие признаков бактериальной инфекции мочевыводящих путей и простаты в лабораторных анализах, отсутствие признаков воспаления в сперме, EPS или VB3.
III. Нормальное рутинное количество лейкоцитов в крови и отрицательная культура крови.
Хронический простатит (тип II и III)
У пациентов с хроническим бактериальным простатитом часто наблюдаются рецидивирующие и повторные инфекции нижних мочевых путей, вызванные теми же патогенными бактериями (как и при остром бактериальном простатите, все же чаще всего встречается E. coli). В промежутке между симптоматической бактериурией бактериальные культуры нижних мочевых путей могут показать, что инфекция простаты является очагом возникновения этой рецидивирующей инфекции.
Хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS) означает наличие дискомфорта или боли в области таза, но присутствие патогенных бактерий не может быть обнаружено стандартными микробиологическими методами, и может быть связано с симптомами мочеиспускания и сексуальной дисфункцией различной степени, обычно в течение 3 месяцев. Невозможно исключить возможность того, что важны другие факторы, помимо простаты.
Диагностические критерии
I. Обязательные пункты оценки
(i) История: Пациенты с хроническим бактериальным простатитом чаще всего имеют в анамнезе острый бактериальный простатит, рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей или эффективный прием антибактериальных препаратов. Как при хроническом бактериальном, так и при небактериальном простатите может наблюдаться переменная и непостоянная степень дискомфорта или боли в промежности, пояснично-крестцовой области, наружных половых органах и во время эякуляции, с симптомами ургентности мочеиспускания, частоты, ноктурии, болезненного мочеиспускания и затрудненного мочеиспускания. Продолжительность заболевания составляет 3 месяца и более.
(ii) Физикальное обследование (включая ректальное обследование): объективных признаков обычно не бывает, может наблюдаться или не наблюдаться болезненность предстательной железы. Целью физического обследования является, главным образом, исключение других заболеваний.
(iii) Анализ мочи/культура: используется для выявления гематурии и возможной инфекции нижних мочевых путей. При положительных результатах может потребоваться корректировка следующего этапа консультации и плана лечения.
II. Рекомендуемые испытания
(i) Метод четырех чашек Meares-Stamey или тест с двумя чашками до и после массажа простаты: Метод четырех чашек является золотым стандартом для выявления хронического бактериального простатита, воспалительного и невоспалительного ХП/ХПН, но он требует много времени, громоздок и редко используется в клинической практике. После исключения уретрита можно использовать метод двухчашечного обследования до и после массажа простаты, предложенный NickelJC. Для пациентов с историей рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей или явными признаками инфекции по-прежнему подходит метод четырех чашек. Критерии для метода четырех чашек (критерии для метода двух чашек также упоминаются в настоящем стандарте) следующие.
1. бактериальная инфекция простаты считается присутствующей, если количество колоний в EPS или VB3 в 10 или более раз превышает количество колоний в VB1.
2. Если количество полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в ЭПС ≥10/ГПФ (×400), или если количество ПМЯЛ в ВБ3 составляет 10/ГПФ или больше, чем в ВБ1 и ВБ2, можно установить диагноз воспалительного ЦП, и наоборот — невоспалительного ЦП.
3. если в образце, взятом из четырех чашек, количество колоний одинаково и велико, проведите лечение фурадантином и пенициллином (эти препараты подавляют или уничтожают бактерии в уретре и мочевом пузыре, но не удаляют бактерии из простаты), а затем выполните метод четырех чашек.
(ii) Оценка симптомов хронического простатита: Оценка симптомов с помощью индекса симптомов хронического простатита Национального института здоровья (NIH-CPSI) рекомендуется для понимания тяжести симптомов и влияния на качество жизни пациента, а также для облегчения оценки эффективности лечения.
(iii) Скорость потока мочи или измерение остаточной мочи: предоставляет информацию о функциональном состоянии нижних мочевых путей.
(iv) Цитология мочи: для пациентов с микроскопической гематурией или симптомами раздражения мочи.
(iii) Предметы выборочного обследования
(i) Анализ и культура спермы: для бесплодных пациентов с хроническим простатитом.
(ii) Культура мазка из уретры: для пациентов с историей ИППП и/или признаками ИМП.
(iii) Уродинамика: включая измерение скорости потока-давления, визуализацию уродинамики и электромиографию (Flow-EMG) для пациентов с симптомами необъяснимой обструкции мочеиспускания.
(iv) Цистоскопия: для пациентов с гематурией, подозрительной цитологией мочи, раздражающими и обструктивными симптомами при мочеиспускании и аномальной уродинамикой. Это может выявить основное, тяжелое заболевание нижних мочевых путей.
(v) Трансректальное УЗИ предстательной железы: для пациентов, у которых предыдущее лечение не дало результатов, а история болезни и физикальное обследование позволяют предположить наличие других причин. Он может выявить абсцессы или кисты простаты, а также аномалии желез семенного пузырька и семявыносящих протоков.
(vi) Визуализация органов малого таза: включает УЗИ, КТ, МРТ, с теми же показаниями, что и трансректальное УЗИ.
(vii) анализ на ПСА: для пациентов с аномалиями предстательной железы при ректальном обследовании или для пациентов старше 50 лет.
Критерии лечения
Критерии излечения.
I. Исчезновение симптомов.
ii. Отсутствие признаков воспаления в сперме, ЭПС или VB3.
iii. При хроническом бактериальном простатите также не должно быть признаков инфекции предстательной железы и мочевыводящих путей.
Асимптоматический воспалительный простатит (тип IV)
Диагностические критерии
Асимптоматический воспалительный простатит диагностируется при наличии одного из следующих двух пунктов
Биопсия предстательной железы выявляет диффузную или очаговую инфильтрацию одиночных ядросодержащих клеток (лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток) в строме, окружающей железу или протоки, но не должна включать лимфатические узелки, рассеянные в строме.
II. наличие лейкоцитов в ЭПС или сперме (см. диагностические критерии воспалительного ЦП).
Критерии для лечения
Этот тип простатита обычно не требует лечения. Лечение может быть рассмотрено при подозрении на связь с сексуальной дисфункцией, бесплодием или повышением ПСА, а критерии эффективности могут быть отнесены к хроническому простатиту.