Клиническая картина широко варьируется и усложняется в зависимости от патологических изменений.
(A) Симптомы
1, боль в животе — самый важный симптом (около 95% пациентов), в основном внезапное начало эпигастральной или левой верхней части живота, постоянная сильная боль или боль, похожая на режущую, ощущение в эпигастрально-поясничном отделе, часто возникает после обильной еды или питья, сопровождается пароксизмальным усилением, может усиливаться во время еды, может распространяться на пупок или всю брюшную полость. Часто она отдает в левое плечо или в обе стороны поясницы. Боль в животе чаще всего распространяется от груди 6 до талии 1. Иногда один морфин неэффективен. При сочетании с камнями в желчных протоках или круглыми червями в желчных путях возникает боль в правой верхней части живота и желчная колика.
2, тошнота и рвота 2/3 пациентов имеют этот симптом, эпизоды частые, ранние рефлекторные, содержимое — пища, желчь. Поздняя стадия вызвана паралитической кишечной непроходимостью, при этом рвота имеет фекальный характер. Если пациента рвет круглыми червями, это чаще всего панкреатит, осложненный билиарным аскаридозом.
3. растяжение живота вызывается в тяжелых случаях раздражением внутрибрюшным экссудатом и забрюшинным кровоизлиянием, а при паралитической кишечной непроходимости — пневматизацией и скоплением жидкости в кишечнике.
4. Желтуха в той или иной степени возникает примерно у 20% пациентов через 1-2 дня после начала заболевания. Это может быть вызвано сосуществованием камней в желчных протоках, вызывающих обструкцию желчных протоков, или опухшей головкой поджелудочной железы, давящей на нижний конец общего желчного протока, или желтухой из-за нарушения функции печени.
5. лихорадка в основном умеренная: от 38° до 39°C, обычно постепенно снижается через 3 — 5 дней. Однако в тяжелых случаях лихорадка может сохраняться в течение многих дней, что свидетельствует об инфекции поджелудочной железы или образовании абсцесса и токсических симптомах, а в тяжелых случаях температура может не повышаться. При сочетании с холангитом могут наблюдаться озноб и высокая температура.
6. Судороги рук и ног вызваны снижением уровня кальция в крови. Это связано с действием липазы, которая попадает в брюшную полость, вызывая переваривание и разложение жировой ткани большого сальника и брюшины на глицерин и жирные кислоты, последние соединяются с кальцием, образуя нерастворимые жирные кислоты кальция, что приводит к снижению сывороточного кальция.
7, шок в основном наблюдается при остром геморрагическом некротизирующем панкреатите, обусловленном кровотечением из брюшинной полости, забрюшинного массивного экссудата, параличом кишечника, жидкостью в кишечной полости, рвотой, вызванной потерей жидкости в организме, вызванной гиповолемическим шоком. Кроме того, поглощение большого количества продуктов протеолиза приводит к развитию токсического шока. Основными проявлениями являются раздражительность, холодный пот, жажда, холодные конечности, тонкий пульс, поверхностное и учащенное дыхание, снижение артериального давления и скудное мочеиспускание. В тяжелых случаях — цианоз, одышка, бред, кома, учащенный пульс, не определяемое артериальное давление, анурия, BUN>100 мг%, почечная недостаточность и т.д.
8. могут быть проявления сопутствующих осложнений (например, сердечная недостаточность, легочная недостаточность, почечная недостаточность).
(ii) Физические признаки.
1, абдоминальная боль давления и напряжение мышц живота его диапазон в верхней части живота или левой верхней части живота, потому что поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве, так что, как правило, свет, легкие случаи только боль давления, не обязательно напряжение мышц, некоторые случаи имеют глубокие боли давления в левом углу костального гребня. В тяжелых случаях, когда внутрибрюшного экссудата больше, боль при надавливании, отдающая боль и мышечное напряжение очевидны и более обширны, но не такие «тарелкообразные животы», как при перфорации язвы.
2, абдоминальное растяжение тяжелое из-за забрюшинного кровоизлияния стимуляции висцеральных нервов, вызванных паралитической кишечной непроходимостью, так что брюшное растяжение очевидно, кишечные звуки исчезли, показывая «тихий живот», когда есть много экссудата может иметь подвижные мутные звуки, лапаротомия может быть извлечена кровавая жидкость, ее содержание амилазы очень высоко, очень значимо для диагностики.
3, абдоминальная масса у некоторых тяжелых пациентов, вследствие воспаления, обвитого спайками, скопления экссудата в малом сальнике, или образования абсцесса, или возникновения псевдопанкреатических кист, в эпигастрии ощущается в нечетких границах давящая болезненная масса.
4. Кожные петехии У некоторых пациентов наблюдаются лан-пурпурные петехии на коже вокруг пупка (признак Каллена) или коричневато-желтые петехии по обе стороны талии (признак Грея-Тернера), которые легко не заметить, так как они видны при солнечном свете. Она возникает как позднее проявление некроза жира, вызванного проникновением ферментов поджелудочной железы через брюшину и мышечные слои в подкожную клетчатку. Кровотечение достигает подкожной жировой клетчатки через забрюшинное пространство, вызывая петехии и обесцвечивание с одной или обеих сторон живота (признак Грея-Тернера). Осаждение солей железа может привести к необратимому обесцвечиванию.
(iii) Лабораторные исследования
1. уровень лейкоцитов обычно составляет от 10 до 20 х 109 /л. Если инфекция тяжелая, уровень лейкоцитов высокий и имеется значительный ядерный сдвиг влево. У некоторых пациентов повышается содержание сахара в моче, а в тяжелых случаях в моче обнаруживается белок, эритроциты и тубулярный рисунок.
2. Диагностическое значение имеет измерение амилазы крови и мочи.
Нормальные значения: сыворотка: от 8 до 64 единиц Уинслоу или от 40 до 180 единиц Сомоджи; моча: от 4 до 32 единиц Уинслоу.
У пациентов с острым панкреатитом панкреатическая амилаза вытекает из поджелудочной железы, быстро всасывается в кровь и выводится с мочой, поэтому амилаза крови и мочи сильно повышена, что является важным лабораторным тестом для диагностики заболевания. Сывороточная амилаза начинает увеличиваться через 1-2 часа после начала заболевания, через 8-12 часов образец является наиболее ценным, через 24 часа достигает пика в 500-3000 единиц Сомоджи, и длится 24-72 часа, через 2-5 дней постепенно снижается до нормы, в то время как мочевая амилаза начинает увеличиваться через 12-24 часа после начала заболевания, через 48 часов достигает пика, сохраняется 5-7 дней, медленно снижается.
При тяжелом некрозе значение амилазы не увеличивается из-за сильного разрушения железистых везикул и незначительной выработки амилазы. Если значение амилазы падает, а затем снова повышается, это признак рецидива заболевания, а если оно продолжает расти, возможны осложнения. В некоторых случаях перитонита, заболеваний желчевыводящих путей, перфорации язвы, странгуляционной кишечной непроходимости и обструкции входных коллатералей после гастрэктомии показатели амилазы могут быть повышены в разной степени, но обычно они ниже 500 SU. Поэтому диагноз острого панкреатита имеет смысл только тогда, когда измеренное значение составляет >256 единиц Винн или >500 единиц Со.
3. Измерение липазы в сыворотке крови
Нормальное значение от 0,2 до 1,5 мг%, его значение увеличивается по той же причине, что и 2, повышение начинается через 24 часа после начала заболевания и может продолжаться от 5 до 10 дней более 1 единицы по методу Черри-Крэндалла или 1,5 единицы по методу Комфорта имеют диагностическую ценность. В связи с поздним снижением его значения, измерение его величины может быть полезно для тех, кто поздно обращается за диагностикой.
4. измерение уровня кальция в сыворотке крови
Нормальное значение — не менее 2,12 ммоль/л (8,5 мг/д1). В тяжелых случаях он может упасть ниже 1,75 ммоль/л (7 мг/д1), что свидетельствует о тяжелом заболевании и плохом прогнозе. Медицина все онлайн www.med126.com
5, измерение ортоферрина (метгемальбумин, MHA) в сыворотке крови
MHA происходит из гемоглобина, высвобождающегося при разрушении эритроцитов в кровавой панкреатической жидкости, который под действием липазы и эластазы превращается в метгемальбумин, всасывается в кровь и соединяется с альбумином, образуя метгемоглобин. MHA часто наблюдается через 12 часов после начала заболевания у тяжелобольных пациентов и является положительным у пациентов с тяжелым острым панкреатитом и отрицательным при отечной форме.
(iv) Рентгеновское обследование
Ограниченный или распространенный паралич кишечника наблюдается в брюшной полости (расширение и раздувание тонкой кишки без напряжения, расширенная пневматизация левой поперечной ободочной кишки). Скопление жидкости и газа в малом сальнике. Вокруг поджелудочной железы имеется кальцифицированная тень. Также наблюдаются диафрагмальное возвышение, плевральный выпот и иногда дисковидный ателектаз, с «волосатым» легочным полем при наличии ОРДС.
(v) Ультразвуковое исследование и компьютерная томография
Оба метода могут показать контур увеличенной поджелудочной железы, количество и распределение жидкости, а также псевдопанкреатические кисты и абсцессы.