Корь — одна из самых распространенных острых респираторных инфекций у детей, очень заразная, клинически характеризуется лихорадкой, воспалением верхних дыхательных путей, пятнами на слизистых оболочках (пятна Коплика) и генерализованной макулопапулезной сыпью. После широкого распространения живых аттенуированных вакцин в Китае в 1960-х годах заболеваемость корью значительно снизилась.
Этиология.
Вирусы кори принадлежат к семейству Paramyxoviridae и представляют собой сферические частицы диаметром около 100-250 нм с шестью структурными белками; они могут быть выделены в носовых выделениях, крови и моче в продромальный период и период высыпаний. При культивировании в тканях эмбриона человека или почек обезьяны в течение 5-10 дней в клетках наблюдаются патологические изменения и появляются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными эозинофильными телами включения. Вирус кори имеет только один серотип и антигенно стабилен. Вирус не устойчив к нагреванию и чувствителен к солнечному свету и дезинфицирующим средствам, но может долго храниться при низких температурах.
Эпидемиология.
Больные корью являются единственным источником инфекции, а дети заразны в период от 7 дней после заражения корью до 5 дней после появления сыпи. Вирус присутствует в выделениях из конъюнктивы, носа, рта, глотки и трахеи и передается капельным путем при чихании, кашле и разговоре. Заболевание очень заразно, более чем у 90% восприимчивых людей болезнь развивается после контакта. После применения живой аттенуированной вакцины против кори заболеваемость снизилась, но возраст начала заболевания сместился, поскольку иммунитет не сохраняется. В настоящее время заболеваемость чаще встречается у невакцинированных дошкольников, подростков и молодых взрослых с ослабленным иммунитетом и даже может формировать эпидемии на уровне общин.
Младенцы получают материнские антитела из плаценты и обладают пассивным иммунитетом в течение 4-6 месяцев после рождения, после чего они постепенно исчезают; хотя материнские антитела не обнаруживаются в крови подавляющего большинства младенцев к 9 месяцам, они могут сохраняться у некоторых детей до 15 месяцев и влиять на вакцинацию. Младенцы восприимчивых матерей не имеют иммунитета к кори и могут заболеть до или после родов.
Патогенез.
Когда восприимчивый человек вдыхает носоглоточные выделения или капли, содержащие вирус от больного корью, вирус кори размножается в местной слизистой оболочке в течение короткого периода времени, в то время как небольшое количество вируса проникает в кровоток; затем вирус активно реплицируется в системе мононуклеарных макрофагов в отдаленных органах и поступает в кровоток в большом количестве примерно на пятый-седьмой день после заражения, что является клинической продромальной фазой. В этот период вирус может быть обнаружен в таких тканях, как клетки эпителия дыхательных путей и лимфоидной ткани, а также в носоглоточных выделениях, моче, крови и других выделениях и жидкостях организма, и в это время он наиболее заразен. После появления сыпи репликация вируса снижается, и к 16-му дню после заражения в течение нескольких дней остается только вирус в моче. Ко второму дню появления сыпи сыворотка почти на 100% положительна на антитела, и клинические симптомы начинают значительно улучшаться. Лимфоциты в спинномозговой жидкости значительно повышены у 10% детей, у 50% имеются электроэнцефалографические изменения в разгар болезни, но только у 0,1% имеются признаки и симптомы энцефалита, которые часто появляются через несколько дней после острого начала болезни, когда антитела в сыворотке крови уже высоки и вирус больше не обнаруживается, поэтому считается, что Аутоиммунный энцефалит.
Подострый склерозирующий голопрозэнцефалит, также известный как энцефалит Доусона, возникает через несколько лет после начала заболевания корью. Были предложены такие механизмы, как мутации, специфическая вирулентность штамма вируса или вторая вирусная инфекция, способствующая развитию хронического коревого энцефалита, но ни один из них не был доказан. Недавние исследования показали, что у пациентов с SSPE наблюдается блокировка трансляции синтеза белка М (матрикса) в клетках мозга. Поскольку этот белок необходим для сборки вируса, отсутствие белка М позволяет накапливаться неполному вирусу кори, и он не может быть очищен антителами или иммунными клетками, что приводит к заболеванию.
Патология.
Корь — это системное заболевание с патологическими изменениями, которые могут происходить во всех системах организма, причем наиболее очевидными являются ретикулоэндотелиальная система и дыхательная система. Системная лимфатическая система выглядит гиперпластической, многоядерные гигантские клетки наблюдаются в лимфатических узлах, миндалинах, печени, селезенке и тимусе. В коже, глазной конъюнктиве, носоглотке, бронхах, слизистой оболочке кишечника и особенно аппендикса наблюдается гиперплазия мононуклеарных клеток и многоядерные гигантские клетки, окружающие капилляры, с гипертрофией лимфоидной ткани. Воспаление микроскопических секреторных желез в подслизистой оболочке буккальной слизистой, с плазматическим экссудатом и пролиферацией эндотелиальных клеток, образующих пятна Коплика внутри очагов поражения.
Интерстициальная пневмония, вызванная корью, является гигантоклеточной пневмонией Хехта, в то время как бронхопневмония — вторичной бактериальной инфекцией. В начале течения SSPE наблюдается легкое воспаление менингов, тотальный энцефалит с вовлечением кортикального и субкортикального серого и белого вещества, окруженного плазматическими клетками и лимфоцитами вокруг сосудов, часто с пролиферацией глиальных клеток. На поздних стадиях заболевания наблюдается дегенерация нейронов, потеря нейронов и миелина, а в ядрах нейронов и звездчатых клеток видны внутриядерные включения. При электронной микроскопии тела включений выглядят как трубчатые структуры, типичные для ядерного капсида парамиксовируса. Эти поражения неравномерно распределены в мозге, и изменения непостоянны на ранних и поздних стадиях заболевания, поэтому биопсия мозга не является диагностической.
Клинические проявления.
(a) Типичную корь можно разделить на следующие четыре фазы
1. инкубационный период.
Обычно он составляет 10-14 дней, но может быть и короче — около 1 недели. В течение инкубационного периода может наблюдаться легкое повышение температуры тела.
2. Продромальная фаза.
Это называется периодом до появления сыпи и обычно длится 3-4 дня.
Основные симптомы этой фазы схожи с симптомами инфекции верхних дыхательных путей.
(i) Лихорадка, наблюдается во всех случаях, в основном умеренная или выше.
(ii) катаральные симптомы, такие как кашель, насморк, слезотечение, заложенность глотки, которые дополняются глазными симптомами с воспалением конъюнктивы, отеком век, повышенным слезотечением, светобоязнью и характерной сросшейся горизонтальной линией (линия Стимсона) по краю нижнего века, что чрезвычайно помогает в диагностике кори.
(iii) пятна Коплика, появляющиеся за 24-48 часов до появления сыпи в виде маленьких серовато-белых точек диаметром около 1,0 мм с красным ореолом вокруг них, первоначально наблюдаемые только на слизистой оболочке буккальной области напротив нижних коренных зубов, но быстро увеличивающиеся в течение дня, и могут охватывать всю слизистую оболочку буккальной области и распространяться на слизистую оболочку губ; сыпь на слизистой оболочке исчезает сразу после появления сыпи, могут оставаться темно-красные точки.
(iv) Иногда кожная крапивница, неясная макулопапулезная или похожая на скарлатину сыпь, которая исчезает при появлении типичной сыпи.
⑤ В некоторых случаях могут наблюдаться неспецифические симптомы, такие как общее недомогание, потеря аппетита и психические расстройства. У младенцев могут наблюдаться симптомы со стороны пищеварительной системы.
3. Фаза сыпи.
Сыпь в основном появляется через 3~4 дня после начала лихорадки. Сыпь начинается как редкие, неравномерные красные папулы с нормальной кожей между ними, начинается за ухом, на шее и по краю линии роста волос и в течение 24 часов распространяется вниз, покрывая лицо, туловище и верхние конечности. Большая часть сыпи обесцвечивается при надавливании, но могут появляться и петехии. Набухшие лимфатические узлы и спленомегалия по всему телу сохраняются в течение нескольких недель, а опухшие брыжеечные лимфатические узлы могут вызывать боль в животе, диарею и рвоту. Патология слизистой оболочки аппендикса при кори может вызывать симптомы аппендицита. Делирий, возбуждение и вялость часто присутствуют в крайней фазе заболевания, особенно при высокой температуре, и в основном носят преходящий характер, исчезая после снижения температуры, и не связаны с последующими сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Во время этой фазы в легких появляются влажные хрипы, а на рентгенограмме видна увеличенная текстура легких.
4. период восстановления.
Сыпь начинает стихать через 3-4 дня после появления, причем порядок стихания тот же, что и при появлении сыпи; при отсутствии сопутствующих заболеваний улучшаются и другие симптомы, такие как аппетит и психическое состояние. После того как сыпь отступает, на коже остается отрубевидное шелушение и коричневая пигментация, которая заживает через 7-10 дней.
(ii) Другие виды кори
1 — легкая корь.
Чаще всего наблюдается у младенцев, получивших инъекции гаммаглобулина или крови взрослого во время инкубационного периода, или у детей <8 месяцев, в организме которых еще сохраняются антитела к матери. Лихорадка невысокая, симптомы со стороны верхних дыхательных путей легкие, пятна на слизистых оболочках малозаметны, сыпь скудная, и болезнь длится около 1 недели без осложнений.
2. тяжелая форма кори.
Лихорадка до 40°C и более, тяжелые токсические симптомы, с конвульсиями, комой. Если сыпь сливается с пурпурно-синей, часто наблюдаются слизистые кровотечения, такие как носовые кровотечения, рвота кровью, кровохарканье, гематурия, тромбоцитопения и т.д., называемые черной корью, что может быть формой ДВС; если сыпь мелкая и тусклая, это часто является признаком нарушения кровообращения. Этот тип детей имеет высокий уровень смертности.
3, корь без сыпи.
У тех, кто получил живую аттенуированную вакцину против кори, могут отсутствовать типичные пятна на слизистых оболочках и сыпь, или даже сыпь может отсутствовать в течение всего периода болезни. Диагноз этого типа непрост и может быть подтвержден только предшествующими симптомами и повышенным титром антител к кори в сыворотке крови.
4. Гетеротипическая корь.
Вызывается инактивированной вакцинацией. Проявления: высокая температура, головная боль, миалгия, отсутствие пятен на слизистой оболочке рта; сыпь начинается с дистальных конечностей и распространяется на туловище и лицо, полиморфна; часто сопровождается отеком и пневмонией. Инактивированная вакцина против кори не используется в Китае, поэтому этот тип встречается редко.
5. корь у взрослых.
В связи с использованием вакцины против кори, заболеваемость корью у взрослых постепенно увеличивается, отличаясь от заболеваемости у детей следующим: высокая частота поражения печени; распространены желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и боли в животе; скелетная миопатия, включая боли в суставах и спине; пятна на слизистой оболочке при кори присутствуют в течение длительного времени, до 7 дней; распространена боль в глазах, но светобоязнь встречается редко.
Осложнения.
(i) Фонит гортани, трахеи и бронхов.
Сам вирус кори может вызвать воспаление всего дыхательного тракта. Из-за узкой полости гортани, богатой сосудистой оболочки слизистого слоя и вялой соединительной ткани у детей <3 лет вторичная бактериальная или вирусная инфекция может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую трахеотомии. Клиническими проявлениями являются охриплость, лающий кашель, инспираторная одышка и туловищный знак, а в тяжелых случаях - смерть от асфиксии.
(ii) Пневмония.
Интерстициальная пневмония, вызванная вирусом кори, часто проходит с появлением сыпи и снижением температуры тела. Бронхопневмония встречается чаще и вызывается вторичной бактериальной инфекцией, распространенными возбудителями которой являются Streptococcus pneumoniae, Streptococcus, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, поэтому она легко осложняется гнойным или пневмотораксом.
(iii) Миокардит.
Реже, но часто встречаются преходящие электрокардиографические изменения.
(iv) Неврологический.
1. коревой энцефалит.
Заболеваемость составляет около 1‰~2‰, в основном с повторной лихорадкой через 2-5 дней после сыпи, повышением лейкоцитов периферической крови; появляются такие симптомы, как измененное сознание, судороги и внезапная кома. Изменения цереброспинальной жидкости: слабое увеличение мононуклеарных клеток и белка; сахар в норме. Смертность составляет 10%-25%; у 20%-50% выживших наблюдаются двигательные, интеллектуальные или психиатрические последствия.
2. Подострый склерозирующий голопрозэнцефалит.
Это отсроченное осложнение острой инфекции, проявляющееся в виде прогрессирующего снижения функции мозга, с частотой встречаемости примерно один на миллион; анамнез типичной кори за несколько лет до появления неврологических симптомов, с полным выздоровлением. 85% случаев заболевания начинаются в возрасте 5-15 лет, с коварными симптомами в начале, с легкими изменениями поведения и нарушениями обучаемости, за которыми следует умственная отсталость и симметричный, повторяющийся миоклонус с интервалом 5-10 секунд; по мере По мере прогрессирования заболевания миоклонус исчезает и появляются различные другие аномальные двигательные и неврологические дисфункции, включая атаксию, лед сетчатки, атрофию зрительного нерва и т.д.; в конце концов, прогрессирует мукоарузал, кома, вегетативная дисфункция и децеребрационный тонус. Течение болезни различно, большинство пациентов умирает через 3 года после постановки диагноза, а отдельные пациенты живут более 10 лет.
3. другие.
Синдром Геба, гемиплегия, церебральный тромбофлебит и ретробульбарный неврит зрительного нерва встречаются редко.
(v) Ухудшение течения туберкулеза.
Нередко иммунный ответ детей, переболевших корью, временно подавляется, а замедленная кожная гиперчувствительность к туберкулину исчезает, что может продолжаться несколько недель, так что первоначальные латентные туберкулезные поражения становятся активными или даже диссеминированными и приводят к ороговевшему туберкулезу или туберкулезному менингиту.
(vi) Недоедание и дефицит витамина А.
Высокая температура и потеря аппетита при кори могут привести к недоеданию и худобе ребенка; часто встречается дефицит витамина А, а роговица мутная и мягкая, развивается чрезвычайно быстро и в конечном итоге приводит к слепоте.
Лечение.
(i) Общее лечение.
Отдых в постели, поддержание надлежащей температуры и влажности в комнате, а также мягкого света в комнате при наличии фотофобии; давать легкоусвояемую питательную пищу и адекватную гидратацию; поддерживать чистоту кожи и слизистых оболочек.
(ii) Симптоматическое лечение.
При высокой температуре можно использовать небольшое количество жаропонижающих средств; при раздражительности можно дать седативные препараты, такие как фенобарбитал; при сильном кашле можно использовать средства, подавляющие кашель; при вторичных бактериальных инфекциях можно дать антибиотики. Дети, заболевшие корью, имеют высокую потребность в витамине А. Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы дети, заболевшие корью в районах с дефицитом витамина А, получали дополнительный витамин А.
Профилактика.
(i) Пассивная иммунизация.
Сразу после заражения корью 0,25 мл/кг иммунного сывороточного глобулина, введенный в течение 5 дней, может предотвратить начало кори; 0,05 мл/кг только уменьшает симптомы; после 6 дней вышеуказанный эффект не достигается. Клиническое течение у тех, кто использовал иммуноглобулин, очень вариабельно, с длительным инкубационным периодом и нетипичными признаками и симптомами, но все же потенциально заразными для тех, кто был в контакте. Пассивная иммунизация длится всего 8 недель, после чего необходимо проводить активные меры иммунизации.
(ii) Активная иммунизация.
Использование живой аттенуированной вакцины против кори является важной мерой профилактики кори, профилактический эффект которой достигает 90%. Хотя легкие реакции, такие как лихорадка, недомогание и слабость, могут возникать у 5-15% привитых детей, а у некоторых после лихорадки может появиться сыпь, вторичных бактериальных инфекций и неврологических осложнений не бывает. В Китае возраст первой вакцинации установлен в 8 месяцев. При слишком раннем введении вакцины материнские антитела, оставшиеся в организме младенца, нейтрализуют иммунизирующий эффект вакцины. Поскольку уровень серопозитивности после иммунизации не составляет L00%, а иммунный эффект со временем ослабевает, в 1989 году Американский консультативный комитет по иммунизации предложил, чтобы дети в возрасте 4-6 лет получали вторую прививку от кори при поступлении в детский сад или начальную школу; молодые люди, поступающие в университет, должны быть привиты от кори повторно. Люди с острой туберкулезной инфекцией, нуждающиеся в вакцинации против кори, должны одновременно лечиться от туберкулеза.
(iii) Контролировать источник инфекции.
Выявляйте пациентов на ранней стадии и изолируйте их на ранней стадии. Пациенты должны быть изолированы до 5 дней после появления сыпи, а при комбинированной пневмонии - до 10 дней. Восприимчивые лица, контактировавшие с больным корью, должны быть помещены в карантин и находиться под наблюдением в течение 3 недель.
(iv) Перекрыть пути передачи информации.
Одежда больных должна подвергаться воздействию солнечного света; в помещениях, где жили больные, необходимо использовать вентиляцию и ультрафиолетовое освещение; в эпидемический сезон следует проводить рекламную работу, чтобы восприимчивые дети как можно меньше посещали общественные места.