Корь (measles, rubeola, morbilli) — это острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом кори. Основные симптомы включают лихорадку, инфекцию верхних дыхательных путей и конъюнктивит, и характеризуется красными папулами на коже и слизистыми пятнами на слизистой оболочке буккальной области. Болезнь очень заразна и склонна к эпидемиям в густонаселенных районах без всеобщей вакцинации, пандемии случаются раз в два-три года. С 1965 года Китаю удается контролировать пандемии благодаря введению универсальной живой аттенуированной вакцины против кори.
Что вызывает корь?
Вирус кори относится к семейству Paramyxoviridae и представляет собой сферическую частицу диаметром около 100-250 нм с шестью структурными белками; он может быть выделен из носовых выделений, крови и мочи в продромальный период и период высыпаний. При культивировании в тканях эмбриона человека или почек обезьяны в течение 5-10 дней в клетках наблюдаются патологические изменения и появляются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными эозинофильными телами включений. Вирус кори имеет только один серотип и антигенно стабилен. Вирус не устойчив к нагреванию и чувствителен к солнечному свету и дезинфицирующим средствам, но может долго храниться при низких температурах.
Вирус присутствует в выделениях из конъюнктивы, носа, рта, горла и трахеи и распространяется капельным путем при чихании, кашле и разговоре. Заболевание очень заразно, более чем у 90% восприимчивых людей болезнь развивается после контакта. После применения живой аттенуированной вакцины против кори заболеваемость снизилась, но возраст начала заболевания сместился, поскольку иммунитет не сохраняется. В настоящее время заболеваемость чаще встречается у невакцинированных дошкольников, подростков и молодых взрослых с ослабленным иммунитетом и даже может формировать эпидемии на уровне общин.
Младенцы получают материнские антитела из плаценты и обладают пассивным иммунитетом в течение 4-6 месяцев после рождения, после чего они постепенно исчезают; хотя материнские антитела не обнаруживаются в крови подавляющего большинства младенцев к 9 месяцам, они могут сохраняться у некоторых детей до 15 месяцев и мешать вакцинации. Младенцы восприимчивых матерей не имеют иммунитета к кори и могут заболеть до или после родов.
Когда восприимчивый человек вдыхает носоглоточные выделения или капли, содержащие вирус, вирус кори размножается в местной слизистой оболочке в течение короткого периода времени, в то время как небольшое количество вируса проникает в кровоток; затем вирус активно реплицируется в системе мононуклеарных макрофагов в отдаленных органах и поступает в кровоток в большом количестве примерно на пятый-седьмой день после заражения, что является клинической продромальной фазой. В этот период вирус может быть обнаружен в тканях организма ребенка, таких как эпителиальные клетки свища и лимфоидные ткани, а также в носоглоточных выделениях, моче, крови и других выделениях и жидкостях организма, и в это время он наиболее заразен. После появления сыпи репликация вируса снижается, и к 16-му дню после заражения в течение нескольких дней сохраняется только вирус в моче. Ко второму дню появления сыпи сыворотка почти на 100% положительна на антитела, и клинические симптомы начинают значительно улучшаться. Лимфоциты в цереброспинальной жидкости значительно повышены у 10% детей, у 50% имеются изменения на ЭЭГ в разгар заболевания, но только у 0 или 1% имеются признаки и симптомы энцефалита, которые часто появляются через несколько дней после острого начала заболевания, когда антитела в сыворотке крови уже высоки и вирус больше не обнаруживается. Аутоиммунный энцефалит
Каковы проявления кори и как она диагностируется?
Клинические проявления:
(a) Типичную корь можно разделить на следующие четыре фазы
1. инкубационный период: обычно 10-14 дней, но бывает и короче — около 1 недели. В течение инкубационного периода может наблюдаться легкое повышение температуры тела.
2. продромальная фаза: также известна как предрассветная сыпь, обычно длится 3-4 дня. Основные проявления этой фазы схожи с проявлениями инфекции верхних дыхательных путей.
(1) Лихорадка, наблюдается во всех случаях, в основном умеренная или выше;
(ii) Цикатрициальные симптомы, такие как кашель, насморк, слезотечение и заложенность глотки, подчеркнутые глазными симптомами, такими как воспаление конъюнктивы, отек век, повышенное слезотечение, светобоязнь и характерная сросшаяся горизонтальная линия (линия Стимсона) на краю нижнего века, которая чрезвычайно помогает в диагностике кори.
Пятна Коплика, которые появляются за 24-48 часов до появления сыпи, представляют собой маленькие серовато-белые точки диаметром около 1,0 мм с красным ореолом вокруг них, сначала только на буккальной слизистой напротив нижних коренных зубов, но они быстро увеличиваются в течение дня и могут охватывать всю буккальную слизистую и распространяться на слизистую губ;
(iv) Периодическая кожная крапивница, неясная макулярная сыпь или сыпь, похожая на скарлатину, которая исчезает после появления типичной сыпи;
В некоторых случаях могут наблюдаться неспецифические симптомы, такие как общее недомогание, потеря аппетита и психические расстройства. У младенцев могут наблюдаться симптомы со стороны пищеварительной системы.
3. Фаза сыпи: Сыпь в основном появляется через 3~4 дня после начала лихорадки. Сыпь начинается в виде редких, неравномерных красных папул с нормальной кожей между ними, начинается за ухом, на шее и по краю линии роста волос и в течение 24 часов распространяется вниз, покрывая лицо, туловище и верхние конечности. Большая часть сыпи обесцвечивается при надавливании, но могут также появляться петехии. Набухшие лимфатические узлы и спленомегалия по всему телу сохраняются в течение нескольких недель, а опухшие брыжеечные лимфатические узлы могут вызывать боль в животе, диарею и рвоту. Патология слизистой оболочки аппендикса при кори может вызывать симптомы аппендицита. Делирий, возбуждение и вялость часто присутствуют в крайней фазе заболевания, особенно при высокой температуре, и в основном носят преходящий характер, исчезая после снижения температуры, и не связаны с последующими сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. В этот период в легких появляются влажные хрипы, а на рентгенограмме видна увеличенная текстура легких.
4. период восстановления: сыпь начинает стихать через 3-4 дня после появления сыпи, в том же порядке, что и при появлении сыпи; при отсутствии сопутствующих заболеваний улучшаются и другие симптомы, такие как аппетит и психическое состояние. После того как сыпь отступает, на коже остается отрубевидное шелушение и коричневая пигментация, которые заживают через 7-10 дней.
(ii) Другие виды кори
1, легкая корь: в основном наблюдается у людей, получивших инъекции гаммаглобулина или крови взрослых в инкубационный период, или у младенцев в возрасте <8 месяцев, которые все еще имеют антитела матери. Лихорадка невысокая, симптомы верхнего свиста легкие, пятна на слизистых оболочках малозаметны, сыпь скудная, и болезнь длится около 1 недели без осложнений. 2, тяжелая корь: лихорадка до 40 ℃ и более, токсические симптомы, с конвульсиями, комой. Сыпь сливается с фиолетово-синей, часто с кровотечением из слизистых оболочек, например, кровотечение из носа, рвота кровью, кровохарканье, гематурия, тромбоцитопения и т.д., называемая черной корью, может быть формой ДВС; если сыпь мелкая, тусклая, часто плохая работа кровообращения. Этот тип детей имеет высокий уровень смертности. 3, корь без сыпи: введенная живая аттенуированная вакцина против кори может протекать без типичных пятен на слизистых оболочках и сыпи, или даже все течение болезни без сыпи. Диагноз этого типа непрост и может быть подтвержден только предшествующими симптомами и повышенным титром антител к кори в сыворотке крови. 4. гетеротипическая корь: вызывается инактивированной вакцинацией. Проявлениями являются высокая температура, головная боль и миалгия, без пятен на слизистой оболочке полости рта; сыпь начинается с дистальных конечностей и распространяется на туловище и лицо, является полиморфной; часто сопровождается отеком и пневмонией. Инактивированная вакцина против кори не используется в Китае, поэтому этот тип встречается редко. 5, корь у взрослых: в связи с использованием вакцины против кори, заболеваемость корью у взрослых постепенно увеличивается и отличается от детской: высокая частота поражения печени; распространены желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и боли в животе; скелетная миопатия, включая боли в суставах и спине; пятна на слизистой оболочке при кори существуют в течение длительного времени, до 7 дней; распространена боль в глазах, но светобоязнь встречается редко. Диагноз: Диагноз типичной кори не представляет трудностей на основании эпидемиологических данных и клинической картины. Пятна на слизистых оболочках чрезвычайно полезны для ранней диагностики до появления сыпи, также как и симптомы поражения хрящей верхнего века и морфологическое распределение сыпи; пигментация после сыпи и отрубевидное шелушение являются диагностическими в период выздоровления. Какие анализы необходимо сдать на корь? (i) Анализ периферической крови: количество лейкоцитов часто снижается до 4000-6000/мм3 во время фазы сыпи, особенно это касается нейтрофилов. (b) Мазок выделений на многоядерные гигантские клетки: мазки носоглоточных и глазных выделений и осадок мочи окрашиваются красителем Рихтера, и под микроскопом видны эпителиальные многоядерные гигантские клетки. Она может быть положительной за 1-2 дня до и после появления сыпи и полезна для ранней диагностики, так как появляется раньше, чем пятна на слизистых оболочках при кори. (iii) Вирусологическое обследование: применение флуоресцентно меченных специфических антител для выявления мазков слизистой носа или осадка мочи позволяет обнаружить антигены кори в эпителиальных клетках или лейкоцитах, и положительный результат имеет диагностическое значение. Раннее выделение вируса кори из носоглоточного и глазного секрета и лейкоцитов крови подтверждает диагноз. Полезным может быть четырехкратное или большее увеличение в сыворотке крови ингибитора гемагглютинации и комплементсвязывающих антител в период выздоровления или титр антител более 1:60 через месяц после начала заболевания. Специфические IgM-анализы также полезны для ранней диагностики. Как следует проводить профилактику кори? Повышение иммунитета населения является ключом к профилактике кори, поэтому важно реализовать программу иммунизации восприимчивых людей. При обнаружении больных корью необходимо принять комплексные меры для предотвращения передачи инфекции и эпидемий. (i) Автоматическая иммунизация: все восприимчивые люди должны быть привиты живой аттенуированной вакциной против кори. Возраст первой вакцинации не должен быть меньше 8 месяцев из-за опасения, что антитела матери нейтрализуют вакцинный вирус и сделают его неэффективным. В Китае в настоящее время первичная вакцинация запланирована на возраст 8 месяцев, а ревакцинация - на возраст 4 года. За рубежом безопаснее делать первую прививку в возрасте 15 месяцев, и считается, что вакцинированные в возрасте до 1 года должны получить ревакцинацию через 1 год. Вакцину следует хранить в темном месте при температуре 2-10°C. Для каждой подкожной инъекции достаточно 0,2 мл. Доза вакцины одинакова для всех возрастов, и ее лучше всего вводить за месяц до начала сезона кори. Вакцинация восприимчивых лиц в течение 2 дней после контакта с больным корью все еще может предотвратить начало заболевания или уменьшить его проявления, если она проводится в экстренном порядке. Если 80% восприимчивых людей будут вакцинированы в момент эпидемии, эпидемию можно будет контролировать в течение 2 недель. Реакция на вакцинацию является мягкой и может сопровождаться лихорадкой низкой степени тяжести в течение нескольких дней через 5-14 дней, иногда с редкой красноватой сыпью. Людям с лихорадкой и острыми или хроническими заболеваниями следует воздержаться от аутоиммунизации; людям с аллергией, активным туберкулезом, злокачественными опухолями, лейкемией, иммуносупрессивной или лучевой терапией и врожденным иммунодефицитом не следует получать живую аттенуированную вакцину против кори; людям, получавшим кровь или препараты крови и препараты для пассивной иммунизации в течение 8 недель, а также тем, кто получал живые аттенуированные вакцины против других вирусов в течение 4 недель, следует отложить вакцинацию, чтобы не нарушить эффект. После вакцинации живой аттенуированной вакциной против кори в сыворотке крови повышается уровень антител, причем процент положительных результатов составляет от 95% до 98%, а антитела типа торможения гемагглютинации могут появиться в крови уже через 12 дней, достигая пика в 1 месяц, при этом потенция антител составляет от 1:16 до 1:128. Через 2-6 месяцев происходит постепенное снижение, но в целом сохраняется определенный уровень. В некоторых случаях все антитела исчезают через 4-6 лет, поэтому повторную вакцинацию можно проводить в возрасте 4-6 лет. Зона, свободная от болезней, может быть сформирована, когда охват активной иммунизацией младенцев достигает 90% или более. В некоторых странах вакцина против кори вводится одновременно с вакциной против краснухи и паротита, что не влияет на их иммунизационный эффект. (b) Пассивная иммунизация: молодые, слабые и больные люди, контактирующие с больными корью, могут быть привиты от болезни в течение 5 дней, в то время как пассивная иммунизация в течение 5-9 дней может только уменьшить проявления болезни. Пассивный иммунитет может сохраняться только в течение 3-4 недель, и повторная прививка требуется через 3 недели после контакта с больным корью. (c) Комплексные профилактические меры: о пациентах, у которых обнаружена корь, следует немедленно сообщать как об эпидемии и изолировать их от окружающих до 5 дней после появления сыпи или до 10 дней при наличии осложнений. Все восприимчивые дети, контактировавшие с пациентом, должны быть помещены в карантин на 3 недели и пройти автоматическую или пассивную иммунизацию в зависимости от ситуации; для тех, кто получает препараты для иммунизации, карантин должен быть продлен до 4 недель. Во время эпидемии кори следует настоятельно рекомендовать больным не выходить из дома, доставлять лекарства на дом, не допускать заражения восприимчивых детей, усилить утренние проверки в коллективных учреждениях, изолировать и наблюдать за подозрительными лицами. Как следует лечить корь? Специфических противовирусных препаратов для вируса кори не найдено, поэтому лечение сосредоточено на усилении ухода, симптоматическом лечении и профилактике осложнений. (a) Уход и симптоматическое лечение: постельный режим, изоляция в одной комнате, свежий воздух в жилом помещении, соответствующая температура и влажность, не слишком много одежды, чистые глаза, нос, рот и кожа. Рацион должен быть питательным и легкоусвояемым, кормить следует теплой водой. Не воздерживайтесь от приема пищи, в период восстановления следует давать дополнительные порции. При высокой температуре можно давать небольшие дозы жаропонижающих препаратов, а при сильном кашле - средства, подавляющие кашель. Слабым и больным людям гаммаглобулин можно вводить на ранней стадии, а небольшие количества крови или плазмы можно вводить несколько раз. В последние годы сообщалось, что добавки витамина А для больных корью, принимаемые перорально по 100 000 - 200 000 МЕ за один раз, могут уменьшить заболевание и снизить уровень смертности. (2) Лечение китайской травяной медициной: при первом жаре в продромальной фазе, используйте Xuanxuan Poison Publishing Tang или Shengma Ge Gen Tang с уменьшением, чтобы резко охладить и проникнуть на поверхность, чтобы изгнать зло; наружно используйте проникающее в сыпь лекарство (по 15 грамм сырой эфедры, Guan Cai Zi, Xihe Liu и Zifu Ping) в тканевом мешочке после кипячения и распаривания рядом с кроватью, или протрите лицо и конечности соком лекарства после того, как оно немного остынет, чтобы помочь сыпи. В период высыпаний рекомендуется очистить сыпь от жара и провести детоксикацию, используя суп "Очистить жар и пересадить поверхность", а при серьезных заболеваниях - "Саньхуан Шиянь Тан" или "Корень носорога Дихуан Тан". При слабости и холодных конечностях используйте напиток "Женьшень побеждает яд" или тонизирующий китайский и полезный хлорный суп. В период выздоровления рекомендуется питать инь и очищать тепло, используя "Си Шен Май Дун Танг" или "Чжу Е Ши Юнь Танг". (III) Лечение осложнений 1. пневмония: лечение в соответствии с общей пневмонией, использование антибактериальных препаратов при вторичной бактериальной инфекции, в тяжелых случаях рассмотреть возможность краткосрочного применения адренокортикотропного гормона. Кормление за вычетом соответствующей регидратации и поддерживающей терапии. 2, ларингит: поддерживайте определенную влажность в жилом помещении и используйте паровые ингаляции несколько раз в день для разжижения мокроты. Выберите 1 или 2 антибактериальных препарата. В тяжелых случаях можно внутривенно ввести перорально преднизон или дексаметазон. Не шумите. Если обструкция гортани быстро прогрессирует, следует как можно раньше рассмотреть вопрос об интубации или рассечении трахеи. 3. сердечно-сосудистая недостаточность: при сердечной недостаточности можно использовать раннее лечение ядовитым трихотеценом или трихотеценовыми сердечными гликозидами, одновременно можно использовать диурез при тахипноэ. Контролируйте общий объем и скорость замены жидкости, поддерживайте электролитный баланс, при необходимости используйте комбинацию энергетиков (коэнзим А, аденозинтрифосфат, цитохром С) и витамин С внутривенно для защиты сердечной мышцы. Нарушение кровообращения рассматривается как шок. 4. Энцефалит: Лечение такое же, как и при вирусном энцефалите, с акцентом на симптоматическое лечение. Понизьте температуру в случае высокой лихорадки и используйте противосудорожные препараты в случае судорог. В случаях комы усильте уход. Специфического лечения подострого склерозирующего голопрозэнцефалита не существует.