Во-первых, классификация геморроя Геморрой подразделяется на внутренний, наружный и смешанный геморрой. Внутренний геморрой — это опорная структура анальной подушки (сосудистой подушки анального канала), сосудистые сплетения и артериовенозные анастомозы патологических изменений и смещения; наружный геморрой — это расширение дистального подкожного сосудистого сплетения зубчатой линии, застой крови, тромбоз или гиперплазия тканей, в зависимости от патологических характеристик тканей наружный геморрой можно разделить на соединительнотканный, тромбозный, варикозный и воспалительный геморрой четырех категорий; смешанный геморрой — это внутренний геморрой и соответствующие части сосудистых сплетений наружного геморроя, сливающиеся друг с другом. Ниже приведен перечень наиболее часто встречающихся типов геморроя. Во-вторых, диагностика геморроя (а) клинические проявления 1. Внутренний геморрой: основными клиническими проявлениями являются кровотечение и выпадение, может осложняться тромбозом, инкарцерацией, удушьем и затруднением дефекации. В зависимости от симптомов внутреннего геморроя его тяжесть подразделяется на 4 степени. i степень: кровь в стуле, капание крови, кровотечение может прекратиться самостоятельно после стула; выпадение геморроидальных узлов отсутствует. ii степень: часто с кровью в стуле, капание крови, кровотечение может прекратиться самостоятельно после стула; выпадение геморроидальных узлов отсутствует. II степень: кровь в стуле; выпадение геморроидальных узлов во время дефекации, которое может самостоятельно прекратиться после дефекации. III степень: кровь в стуле; выпадение геморроидальных узлов при дефекации или длительном стоянии, кашле, напряжении и ношении тяжестей, требующее ручного вправления. Ⅳ степень: может быть кровь в стуле; геморрой продолжает выпадать или легко выпадает после вправления. 2. наружный геморрой: основными клиническими проявлениями являются наличие в анальной части мягкотканного образования, анальный дискомфорт, влажный зуд или ощущение инородного тела, например, при возникновении тромбоза и воспаления могут возникать боли. 3. смешанный геморрой: основные клинические проявления при симптомах внутреннего и наружного геморроя одновременно, при тяжести выполнения пролапса геморроидального кольца. (B) методы обследования 1. анальная диагностика: проверить наличие выпадения внутреннего геморроидального узла, осмотреть анус вокруг варикозно расширенных наружных геморроидальных узлов, тромбированных наружных геморроидальных узлов и кожу, при необходимости проверить положение на корточках. Наблюдают за местом выпадения внутренних геморроидальных узлов, их размерами и кровоточивостью, а также за слизистой оболочкой геморроидальных узлов с наличием или отсутствием застойных явлений и отека, эрозий и изъязвлений. 2. аноректальная диагностика: является важным методом обследования. i, Ⅱ степень. Пальцевое исследование внутренних геморроидальных узлов в большинстве случаев не выявляет отклонений от нормы; при повторном выпадении внутренних геморроидальных узлов Ⅲ, Ⅳ степени пальцевое исследование может иногда касаться фиброзной геморроидальной ткани по зубчатой линии. Аноректальная диагностика позволяет исключить опухоли аноректальной области и другие заболевания. 3. аноректоскопия: позволяет уточнить расположение, размер и количество внутренних геморроидальных узлов, а также наличие кровотечения, отека и эрозии на поверхности внутренних геморроидальных узлов. 4. Анализ фекальной оккультной крови: это распространенный скрининговый метод, позволяющий исключить наличие опухолей во всем пищеварительном тракте. 5. тотальная колоноскопия: лицам, обратившимся в клинику с кровью, имеющим семейный анамнез опухолей ЖКТ или полипов, старше 50 лет, с положительным результатом анализа кала на скрытую кровь, а также страдающим геморроем на фоне железодефицитной анемии, рекомендуется проведение тотальной колоноскопии. В-третьих, при дифференциальной диагностике геморроя, даже при наличии геморроя, следует обратить внимание на рак толстой кишки, рак анального канала, полипы, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, перианальный абсцесс, анальный свищ, анальную трещину, гипертрофию анальных сосочков, аноректальные заболевания, передающиеся половым путем, воспалительные заболевания кишечника и другие заболевания для дифференциации. В-четвертых, выявление геморроя в традиционной китайской медицине 1. Повреждение кишечной сети ветром: капающая кровь, эякуляция или с кровью, ярко-красный цвет крови, сухой стул, анальный зуд, сухость во рту и горле. Красный язык, желтый мох, плавающий пульс. Лечение заключается в охлаждении крови и остановке кровотечения. 2. влажно-тепловой укол: кровь в стуле ярко-красного цвета и в большом количестве. Анальное отверстие отделяемое, отечное, жгучая боль или водянистое. Сухой или рыхлый стул, короткая и красная моча. Язык красный, мох желтый и жирный, пульс плавающий. Лечение заключается в очищении от жара и сухой сырости. 3. синдром застоя ци и крови: опухоль выпячивается из заднего прохода, отек, тромбоз или закупорка, с багровой поверхностью, везикуляцией, сочащимся содержимым, сильной болью, явной нежностью и стянутостью анального канала. Запор стула и затрудненное мочеиспускание. Язык багровый или с петехиями, пульс жилистый или вялый. Лечение заключается в активизации кровообращения и устранении отеков. 4. дефицит селезенки и синдром задержки ци: опухоль отделяется от ануса, нелегко сбрасывается, анальный отек, дефекация слабая, кровь бледного цвета. Лицо менее красочное, головокружение и утомляемость, уменьшение количества пищи и энергии, ослабление дыхания и лень. Язык бледный и толстый, мох тонкий и белый, пульс слабый. Лечение должно способствовать подъему и подъему ци. V. Лечение геморроя Принцип лечения: бессимптомный геморрой не нуждается в лечении. Целью лечения является устранение и уменьшение симптомов геморроя. Снятие симптомов геморроя более значимо, чем изменение размеров геморроидальных узлов, и должно рассматриваться как стандарт лечебного эффекта. Врачи должны применять разумные нехирургические или хирургические методы лечения в соответствии с состоянием пациента, собственным опытом и медицинскими показаниями. (I) Общее лечение Улучшение питания, поддержание беспрепятственного опорожнения кишечника, внимание к очищению перианальной области и принятие сидячих ванн эффективны при лечении всех видов геморроя. (ii) Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение является важным методом лечения геморроя, больные внутренним геморроем I, II степени должны отдавать предпочтение медикаментозному лечению. 1. местные препараты: суппозитории, кремы, примочки. Лучшим терапевтическим эффектом при геморрое обладают суппозитории и кремы, содержащие восстанавливающие и защищающие слизистую оболочку каррагиновую кислоту и смазывающие компоненты. Препараты, содержащие производные стероидов, могут облегчить симптомы в острой стадии, но не должны использоваться для длительного и профилактического применения. 2. системная лекарственная терапия: обычно используются препараты, улучшающие венозное кровообращение, противовоспалительные и анальгетические средства. (1) Веноусиливающие средства: обычно используются микронизированные очищенные компоненты флавоноидов, таблетки настоя травы носорога, экстракт гинкго билоба и т.д., которые могут облегчить симптомы внутреннего геморроя в острой стадии, но комбинация нескольких веноусиливающих средств не имеет очевидного превосходства; (2) противовоспалительные и обезболивающие препараты: они могут эффективно облегчить боль, вызванную внутренним геморроем или тромбированным наружным геморроем; (3) диалектическое лечение с помощью китайской медицины. (С) Склеротерапия Подслизистая склеротерапия является эффективным методом лечения внутреннего геморроя. Она применяется в основном при внутреннем геморрое I и II степени, и в последнее время дает значительный терапевтический эффект. Осложнениями являются локальная боль, жжение в заднем проходе, некротические язвы или стеноз анального канала, тромбоз геморроидальных узлов, подслизистые абсцессы и твердые узлы. Наружный геморрой и геморрой при беременности должны быть запрещены. (D) Инструментальное лечение 1. Лигирование спиралью: применяется при всех степенях внутреннего геморроя и смешанного геморроя, особенно при внутреннем геморрое II и III степени с кровотечением и/или выпадением. Место лигирования — область зубчатой линии. Осложнения: дискомфорт и растяжение прямой кишки, боль, соскальзывание резинки, задержка кровотечения, отек кожи анального отверстия, тромбирование наружных геморроидальных узлов, образование язв, инфицирование органов малого таза и т.д. 2. лигирование нитями китайской медицины: использование шелковой или лекарственной шелковой нити, бумажной нити, обернутой лекарственной нитью, вплетенной в корень геморроидального ядра, в результате чего геморроидальное ядро некротизируется и отпадает, а рана восстанавливается и заживает. 3. физиотерапия: включает лазерную терапию, криотерапию, терапию постоянным током и электрохимию ионами меди, микроволновую термокоагуляционную терапию, инфракрасную коагуляционную терапию и т.д. Основными показаниями являются внутренний геморрой I, II и III степени. Основными осложнениями являются кровотечение, отек, замедленное заживление ран и инфекция. (E) хирургическое лечение Показания: внутренний геморрой развился до Ⅲ, Ⅳ степени или Ⅱ степени с сильным кровотечением; острый инкарцерированный геморрой, некротический геморрой, смешанный геморрой, а также наружный геморрой со значительными симптомами и признаками; нехирургическое лечение неэффективно и нет противопоказаний к операции. Хирургия геморроя подразделяется на следующие виды. 1. геморроидэктомия: в принципе, геморроидальное ядро полностью или частично иссекается, обычно используются следующие хирургические методы: (1) наружное удаление и внутреннее лигирование травматической открытой операцией (Миллиган-Морган); (2) травматическая полуоткрытая операция (Паркс); (3) травматическая закрытая операция (Фергюсон); (4) наружное удаление и внутреннее лигирование с введением склеротерапии; (5) Циркумференциальная геморроидэктомия, включающая полузакрытую циркумференциальную геморроидэктомию (операция Тупета), закрытую циркумференциальную геморроидэктомию (операция Уайтхеда), но из-за большого количества осложнений от нее в настоящее время в клинической практике практически отказались. Во время операции следует обращать внимание на разумное сохранение кожного мостика, места и количества слизистых мостиков, что может сократить время заживления раны. 2. рассечение и сшивание слизистой геморроидального кольца (процедура при выпавшем геморрое, PPH): анастомоз через анус кольцевидным иссечением части слизистой оболочки прямой кишки и подслизистой ткани. Применяется при внутреннем геморрое Ⅲ, Ⅳ степени с выпадением кольца и внутреннем геморрое Ⅱ степени с повторными кровотечениями. В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике и лечению кровотечения, отека, стеноза анального канала, инфекции и других осложнений. 3. лигирование геморроидальных артерий с мультиспектральным наведением: с помощью специального мультиспектрального зонда определяется артерия над геморроидальным узлом на 2-3 см выше зубчатой линии и непосредственно лигируется, блокируя кровоснабжение геморроидальных узлов для облегчения симптомов. Применяется при внутреннем геморрое II-IV степени. 4. другие: Для пациентов с геморрагическим внутренним геморроем I или II степени с внутренним сфинктером в состоянии высокого напряжения могут быть использованы хирургические методы воздействия на внутренний анальный сфинктер, включая анальную дилатацию с помощью манипуляций или баллонных устройств, а также задний или боковой разрез внутреннего анального сфинктера. К осложнениям относятся разрывы слизистой оболочки анального канала, пролапс слизистой оболочки и анальное недержание. Периоперационное ведение геморроя: Перед операцией следует регулярно проводить необходимые физикальные и лабораторные исследования. Предоперационная подготовка кишечника может проводиться с помощью перорального промывания кишечника, клизмы или других средств, способствующих опорожнению кишечника. Профилактически можно использовать предоперационные антибиотики. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений: 1. Кровотечение: при всех видах геморроидальных операций возможно кровотечение, а у некоторых пациентов после операции может возникнуть отсроченное кровотечение. Следует обратить внимание на тщательный гемостаз во время операции и послеоперационного наблюдения, а при необходимости прибегнуть к хирургическому гемостазу. 2. задержка мочи: опорожнение мочевого пузыря перед операцией, контроль объема и скорости инфузии жидкости, выбор подходящей анестезии могут предотвратить возникновение задержки мочи. При возникновении задержки мочи можно использовать акупунктурные точки Guanyuan, Sanyinjiao и Zhiyin, а также давление на ухо и внутренний прием препаратов традиционной китайской медицины, при необходимости можно прибегнуть к катетеризации. 3. боль: использование местных средств защиты слизистой оболочки и применение анальгетиков может уменьшить боль после геморроидальной операции, включая лидокаин, ментол, жаропонижающие и обезболивающие суппозитории, нитроглицериновый крем, такие как местные средства защиты слизистой оболочки и использование анальгетических помп для самоконтроля; фумигация традиционной китайской медицины для активизации крови, чтобы уменьшить отек и облегчить боль, а также использование акупунктуры десневого соединения, двух белых, белого кольца Ю, или лечение перианальной электростимуляцией. 4. отек анального края: сидячая ванна, применение лекарственных препаратов, при необходимости хирургическое лечение. 5. стеноз аноректальной области: в связи с возможностью развития стеноза анального канала после операции на геморроидальных узлах необходимо уделять внимание сохранению кожи анального канала во время операции. Лечебные мероприятия включают анальную дилатацию и пластику анального канала. 6. анальное недержание: чрезмерная анальная дилатация, травма анального сфинктера, внутренняя сфинктеротомия и другие методы лечения чреваты анальным недержанием. У пациентов с уже существующей дисфункцией анального канала, синдромом раздраженного кишечника, родовой травмой, неврологическими и другими заболеваниями риск анальной инконтиненции может быть повышен. 7. другие осложнения: в том числе замедленное заживление операционных ран, эктазия слизистой оболочки прямой кишки, перианальный дерматит, инфекция и т.д., требуют внимания к профилактике и лечению. (F) Лечение особых пациентов 1. Острый встроенный геморрой: является неотложным состоянием геморроя. В зависимости от состояния пациента может быть выбрано манипулятивное восстановление или хирургическое лечение. Раннее хирургическое вмешательство не повышает риск операции и осложнений; при длительном вклинивании или некрозе поверхности эрозии геморроидального узла возможно местное применение для снятия спазма сфинктера лекарственных препаратов; при неудачной манипуляции с вклиненным геморроем, вклинивании в течение длительного времени и возникновении странгуляционного некроза необходимо хирургическое лечение с целью освобождения вклиненного узла, удаления некротических тканей и профилактики инфекции. 2. тромбированный наружный геморрой: является неотложным состоянием при геморрое. При раннем начале заболевания, сильных болях, отсутствии тенденции к уменьшению шишки может быть проведена экстренная операция. При возникновении заболевания более чем через 72 часа целесообразно использовать консервативное лечение. 3. беременность, ранний послеродовой геморрой: предпочтительно консервативное лечение. При тяжелых осложнениях геморроя и у пациентов с неэффективным медикаментозным лечением следует выбирать простые и эффективные хирургические вмешательства. Склеротерапия запрещена. 4. геморрой и анемия: следует обратить внимание на исключение других заболеваний, приводящих к анемии, и активно проводить склеротерапию, хирургическое и другие виды лечения. 5. геморрой в сочетании с иммунодефицитом: наличие иммунодефицита (СПИД, миелосупрессия и т.д.) является противопоказанием к склеротерапии и лигированию адгезивными кольцами. Во время хирургического лечения необходимо использовать профилактические антибиотики. 6. геморрой у пациентов пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью и сахарным диабетом: основным методом лечения является безоперационный, а у пациентов с тяжелыми состояниями следует лечить сопутствующие заболевания и при необходимости после стабилизации состояния применять простые хирургические методы.