Глубоко инфильтрирующий эндометриоз и бесплодие (Репринт)

Глубоко инфильтрирующий эндометриоз и лошадиная радуга бесплодия
Аннотация: Глубоко инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ) может привести к бесплодию по неизвестному механизму. При бесплодии, связанном с DIE, только фармакологическое лечение не улучшает показатели беременности, но задерживает зачатие. Женщинам с бесплодием, вызванным DIE, рекомендуется два цикла экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, но после неудачного результата может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. Ван Вэнь, отделение акушерства и гинекологии, Аньянский госпиталь охраны материнства и детства
Ключевые слова: эндометриоз, глубокий инфильтративный тип; бесплодие
Китайская классификация: R711. 71 Символ документа: C
Аннотация: Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) может быть причиной бесплодия, но патогенез неясен. Полученные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что медикаментозная терапия не приносит пользы при бесплодии, связанном с ГИЭ, но хирургическое вмешательство может быть полезным. Однако для тех, кто страдает бесплодием, связанным с ГИЭ, хирургическое вмешательство может быть полезным. рекомендуется. Результаты этого исследования представлены в виде серии исследований по использованию эндометриоза, глубокого инфильтрата и бесплодия. Однако для тех, кто страдает бесплодием, связанным с DIE, проведение двух циклов ЭКО / ИКСИ перед принятием решения о дальнейшем хирургическом лечении является наиболее целесообразным. Первая стадия эндометриоза (DIE) — это инфильтрация эндометриозных очагов на глубину до 5 мм. DIE может вызывать боль и бесплодие. Наиболее частым местом DIE является крестцово-маточная связка, где поражение инфильтрируется на глубину до 5 мм. Глубоко-инфильтративный эндоме- триоз (ГИНЭ) относится к эндометриозу прямой кишки и ректовагинальной перегородки [2], в то время как поражения ГИНЭ могут вовлекать и кишечник. DIE может привести к тяжелым симптомам в пищеварительной и мочевыделительной системах из-за мочеточников, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. 1 Механизмы бесплодия, вызванного DIE Распространенность эндометриоза (эндометриоза) у женщин составляет 7%. Окончательно не установлено, но с появлением медикаментозного лечения частота случаев ИБС увеличивается. Частота диагностирования увеличивается с каждым годом [3]. У пациентов с бесплодием При эндометриозе частота встречаемости достигает 35%-50%, а при эндометриозе — 30%-50%. Заболеваемость эндометриозом у женщин составляет 7%, и нет уверенности в том, что частота возникновения ДЭИ. Исследования показали, что эндометриоз является наиболее распространенной причиной бесплодия. Частота бесплодия, связанного с МЭЭ, зависит от возраста, резервной функции яичников и эндометриоза. Локализация эндометриоза тесно связана с местом локализации заболевания, и нет исследований, которые бы специально рассматривали руководство по DIE [4-5]. Конкретный механизм бесплодия у пациенток с эндометриозом неизвестен, но поскольку у 93,5% пациенток с ДЭИ имеется сочетание возраста яичников, резервной функции яичников и бесплодия, он не известен. Доказано, что эндометриозные кисты, поражение эндометриозом брюшины или уплотнение ямки прямой кишки связаны с бесплодием. Исследование показало, что бесплодие, связанное с эндометриозом, тесно связано с возрастом пациентки, резервной функцией яичников и местом поражения эндометриозом, которое еще предстоит определить [6]. Не существует специальных исследований, посвященных конкретному механизму бесплодия вследствие МЭЭ, однако доказано, что в 93,5% случаев оно связано с измененной функцией, аномальной гормональной средой, снижением толерантности эндометрия, обширными поражениями таза и брюшной полости или заболеваниями прямой кишки. Однако сочетание эндометриозных кист, перитонеального эндометриоза и эндометриальных гетероадгезий, которые влияют на трубный сбор яйцеклеток, вовлечены в бесплодие, связанное с DIE. 2 Лечение бесплодия, связанного с DIE Как вести пациентов с DIE детородного возраста, особенно если они находятся в одном и том же В случае сочетанного бесплодия следует рассмотреть вопрос о том, следует ли прибегнуть к консервативному медикаментозному или хирургическому лечению. Лечение DIE — это не только вопрос выбора самого пациента, но и прямой выбор экстракорпорального оплодотворения. пересадки эмбрионов (ЭКО-ПЭТ) для облегчения наступления беременности является проблемой для клиницистов. На сегодняшний день большинство исследований пришли к выводу, что наиболее распространенной формой лечения является DIE-ассоциированная пересадка эмбрионов (TET).
При бесплодии одно лишь фармакологическое лечение не повышает шансы на беременность [7]. Хьюз [8] включил результаты Кокрановского систематического обзора 24 рандомизированных контролируемых исследований. На сегодняшний день большинство исследований показали, что препараты для подавления овуляции более эффективны в группах плацебо и ожидания, чем в группах плацебо и ожидания. Лечение (включая даназол, ГнРГа, прогестины, оральные контрацептивы) не улучшает течение беременности. Исходы беременности у пациенток с эндометриозом, включая DIE, будут вместо этого Результаты систематической оценки Co chrane, включавшей 24 рандомизированных контролируемых исследования, показали, что время до зачатия было отложено по сравнению с группами плацебо и опережающего лечения; кроме того, побочные эффекты самих препаратов оказывали негативное влияние на фертильность. Они наносят ущерб и стоят дорого. Таким образом, для пациентов с МЭБ в сочетании с бесплодием, нет Рекомендуется только медикаментозное лечение. Исследования показали, что хирургическое лечение оказывает пагубное влияние почти на все виды Побочные эффекты этих препаратов эффективны при бесплодии, связанном с эндометриозом. Хирургия может удалить видимые Поэтому хирургическое лечение эндометриоза, удаление воспалительного очага и восстановление нормальной анатомии таза является необходимым практически при всех видах эндометриоза в сочетании с бесплодием. Хирургическое вмешательство может быть эффективным при удалении видимых структур матки, препятствовать прогрессированию заболевания, облегчать симптомы, такие как болезненный половой акт, и улучшать качество сексуальной жизни. Это улучшает показатели послеоперационной беременности [9-11]. В случаях, когда нет других причин бесплодия, хирургическое вмешательство может У пациентов с МЭЭ, вовлекающей только крестцовую связку, операция может полностью устранить заболевание и улучшить качество сексуальной жизни. Процедура эффективна для удаления видимого эндометриоза, устранения воспалительного процесса в малом тазу, восстановления анатомии таза, препятствия прогрессированию заболевания и облегчения болезненного полового акта. Наиболее агрессивным проявлением МЭБ является поражение кишечника, которое встречается так же часто, как и МЭБ крестцовой связки. При отсутствии других причин бесплодия, но с вовлечением всего лишь от 3% до 37% [13]. Очаг эндометриоза может непосредственно инвазировать стенку кишечника, в результате чего общая частота беременности составляет 46,7% [9]. У пациенток с DIE без других причин бесплодия и при вовлечении только крестцовой связки полное хирургическое иссечение поражения может привести к естественной послеоперационной беременности. Наиболее частые места локализации — прямая кишка, сигмовидная кишка и задний проход. Эндометриоз и ректовагинальная перегородка. У бесплодных пациентов с поражениями МЭБ, инвазирующими кишечный канал, выбором является Выбор между частичной резекцией кишечного канала и иссечением только поверхностных поражений является спорным. Наиболее распространенными местами поражения являются прямая кишка, сигмовидная кишка и задний проход. E Анастомотические свищи, ректовагинальные свищи, перфорации кишечника и свищи возникают после частичной резекции кишечного канала. Повышается риск серьезных осложнений, таких как скважины и тазовые абсцессы [14], и эти осложнения Возникновение частичной резекции кишечника или только кишечника зависит от расположения стриктуры, от того, открыта ли стенка влагалища во время процедуры, от наличия эндометриального свища, ректо-вагинального свища и ректальной перегородки. Степень эктопической инфильтрации и опыт хирурга тесно связаны. Однако, если выполняется только частичная резекция Риск послеоперационного рецидива повышается при удалении поверхностного поражения кишечного канала [15], а риск рецидива повышается при стимулировании овуляции [16]. Эти осложнения связаны с расположением кишечной стриктуры, возможностью прогрессирования эндометриоза во время процедуры, а также развитием тяжелых Риск этих осложнений возрастает в зависимости от расположения стриктуры, от того, вскрыта ли стенка влагалища во время операции, от степени инфильтрации эндометриоза, а также от наличия у пациентки тяжелых желудочно-кишечных симптомов (например, кишечной непроходимости), требующих повторной операции для выполнения кишечной порции [15]. резекции [16]. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с сильной тазовой болью прогрессирование заболевания кишечника и У пациентов с бесплодием, имеющих значительные стриктуры и тяжелые гастроинтестинальные симптомы, требуется частичная резекция кишки. Анастомоз с большей вероятностью улучшит показатели послеоперационной беременности и уменьшит количество рецидивов, чем только иссечение поражения Однако для бесплодных пациентов с кишечной диетой без значительных болей в животе требуется повторная операция [17]. Необходимо взвесить риск хирургического вмешательства. В случае бесплодия с сильной тазовой болью, значительными кишечными стриктурами и тяжелыми желудочно-кишечными симптомами рекомендуется частичная резекция кишечника. Частота рецидивов значительно выше в открытой группе [18]. Это может быть связано с постлапароскопическими спайками в тазу и брюшной полости. Однако у бесплодных пациентов с кишечной МЭБ без значительных болей в животе, соединение является менее тяжелым и меньше влияет на функцию труб и яичников [19], в то время как лапароскопическая Быстрое послеоперационное восстановление означает, что беременность можно попытаться наступить как можно скорее. Учитывая сложность процедуры Это может быть связано с настоятельной рекомендацией направлять пациентов с диагнозом МЭБ к небольшой группе, имеющей опыт ведения МЭБ [19]. Это может быть связано с тем, что после лапароскопии тазовые и абдоминальные спайки менее выражены и меньше влияют на функцию труб и яичников. Хирургическое лечение DIE является сложной операцией с высоким риском. Оценка имеет решающее значение. Требуется подробное предоперационное обследование опытным врачом. Кроме того, необходимо провести гинекологическое УЗИ, трансректальное УЗИ и МРТ малого таза, чтобы оценить наличие МЭБ. Место и степень вовлечения, но важно знать, улучшит ли предоперационное применение ГнРГа исход процедуры. Однозначного мнения о частоте наступления беременности после операции нет. Теоретически, использование предоперационного ГнРГа может уменьшить воспалительную реакцию и местную васкуляризацию, а также уменьшить размер поражения, что повышает вероятность проведения процедуры в будущем. Проведение процедуры проще и менее инвазивно, что способствует полному удалению очага поражения и сокращению послеоперационного периода. Использование предоперационной ГнРГа не привело к улучшению показателей послеоперационной беременности [20]. Однако сам препарат Теоретически, предоперационная ГнРГа может уменьшить воспалительные реакции и местные побочные эффекты, высокую стоимость и временное подавление эндогерпетических поражений, что приведет к меньшему количеству беременностей. Неспособность обнаружить небольшие повреждения во время операции также является проблемой, которую не следует игнорировать. Отмечается, что послеоперационное лечение даназолом или ГнРГа оказалось более эффективным в подавлении поражения эндометриозом по сравнению с ожидаемым лечением. Однако нет разницы в побочных эффектах, высокой стоимости и временном улучшении показателей беременности у пациенток с бесплодием, связанным с эндометриозом (класс доказательств Ib). ［ Использование даназепама в послеоперационном периоде было описано Nan]. Поэтому рекомендуется проводить послеоперационное лечение пациентов, у которых нет других причин бесплодия Если спонтанное зачатие не произошло через шесть месяцев — один год после операции, разницы в частоте наступления беременности между этими двумя методами нет. В руководстве E SHRE говорится, что послеоперационное лечение даназолом или ГнРГ а, как было показано, повышает шансы на наступление беременности у пациенток с бесплодием, связанным с эндометриозом, по сравнению с ожидаемым лечением (см. руководство E SHRE). Если пациентка старше и у нее снижена резервная функция яичников, то При отсутствии других отклонений в обычном анализе спермы партнера-мужчины рекомендуется помощь в раннем зачатии. Первым шагом в этом процессе является попытка наступления спонтанной беременности у пациентов без других причин бесплодия, например, с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В случае пожилых пациенток с низкой резервной функцией яичников, хирургическое удаление поражений DIE, как было показано, повышает шансы на беременность с помощью вспомогательной репродукции. Показатель беременности при процедуре и показатель беременности при ВРТ не обязательно одинаковы, но риск самой процедуры и риск технологии ВРТ (ART) не совпадают. Развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является первым выбором для пациентов с бесплодием, связанным с МЭБ. Конечно, ДЭИ, как и другие состояния при эндометриозе, может снизить риск применения вспомогательных репродуктивных технологий. Процент успеха процедуры высок. Применение ГнРГа в течение 3-6 месяцев перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий может повысить частоту наступления беременности. Ballester et al [23] обнаружили, что, помимо возраста, сывороточного антимюллерова гормона (САМГ) и ВРТ, процент успешного лечения бесплодия, связанного с DIE, невысок.
(Количество циклов инъекции фолликулярной плазмы одного сперматозоида (ИКСИ) или ЭКО также может быть сокращено, как и при других видах эндометриоза. Кроме того, DIE также существенно влияет на успех ИКСИ или ЭКО и является основным фактором успеха ИКСИ. Ballester et al [23] установили, что помимо возраста, антимюллерова сыворотка или ЭКО, наиболее важными факторами для успеха ГнРГа были возраст, антимюллерова сыворотка и ЭКО, годы бесплодия, индекс массы тела (ИМТ) и количество циклов ЭКО. Помимо возраста, уровня антимюллерова гормона (AMH) в сыворотке крови, инъекции одного сперматозоида из фолликулярной плазмы (ICSI) или (ИМТ), типа бесплодия (первичное или вторичное) и наличия сопутствующего коэличества яичников, Ballester et al. DIE не влияла на частоту клинических беременностей при ИКСИ или ЭКО на основании вышеупомянутого исследования. Они разработали наглядный и простой в использовании график для иллюстрации результатов своего исследования (Рисунок 1). Положительное прогностическое значение для прогнозирования успеха ИКСИ или ЭКО у пациенток с DIE может быть использовано для прогнозирования клинической частоты наступления беременности. Использование этой таблицы может быть использовано в качестве руководства для определения количества пациентов с ИКСИ или ЭКО, с отрицательной предсказательной ценностью 88,9% и отрицательной предсказательной ценностью 84,6%. Основываясь на этих результатах, они разработали интуитивно понятный и простой в использовании вариант лечения для бесплодных пациентов с ДЭИ. У пациентов с DIE в сочетании с бесплодием может быть получено положительное прогностическое значение. Рекомендуется провести первые два цикла ИКСИ или ЭКО, а если беременность не наступает, то можно рассмотреть вопрос о проведении первых двух циклов ИКСИ или ЭКО. Результаты этого исследования показаны на рисунке 1. Рисунок 1. Диаграмма для прогнозирования частоты клинической беременности в одном цикле ИКСИ или ЭКО Darai et al [24]. Исследование также подтверждает, что у пациентов с историей неудачного ЭКО может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. Хирургическое удаление поражения DIE может значительно повысить процент наступления беременности. Однако результаты вышеуказанного исследования Только для пациентов с бесплодием в качестве основного симптома, но не для пациентов с сильной болью. Исследование Darai et al [24] также показало, что частота наступления беременности выше в других случаях, таких как боль (дисменорея, болезненный половой акт и т.д.), желудочно-кишечные симптомы (кровь в стуле, кишечная непроходимость и т.д.) и т.д. У пациенток с историей неудачного ЭКО хирургическое удаление поражения DIE может значительно улучшить исход процедуры, если для этого нет показаний. 3 Заключение МЭБ в сочетании с бесплодием — редкое, но очень сложное для лечения клиническое состояние. Результаты данного исследования применимы только к пациентам, у которых бесплодие является основным симптомом. Результаты данного исследования применимы только к пациентам, обратившимся с первичными симптомами бесплодия.
Хирургическое лечение может улучшить показатели беременности, но риски, связанные с хирургическим вмешательством, меньше, чем Следует принимать во внимание технический уровень врачей и больниц. Перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве рекомендуется провести два цикла экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбрионов (ЭКО-ЭПТ). Хирургическое лечение может улучшить показатели беременности. Риски высоки. [1] Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauwereyns JM, et al. Deeply infil- tive treatment. Женщинам с бесплодием рекомендуется провести первые два цикла экстракорпорального оплодотворения — переноса эмбрионов, а затем, в случае неудачи, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Fertil Steril, 1990, 53: 978-983. [2] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, et al. Suggestive evi-, 53: 978-983. Fertil Steril, 1990. доказательства того, что тазовый эндометриоз является прогрессирующим заболеванием, в то время как Глубоко инфильтрирующий эндометриоз связан с тазовой болью [J]. Fertil Steril, 1991, 55: 759-765. [3] Ballw ML. Влияние эндометриоза на здоровье женщин: сравнение- : 759-765. Исторические данные показывают, что чем раньше наступает заболевание, тем тяжелее оно протекает. болезнь [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2004, 18: 201-218. [4] Комитет по практике, Общество вспомогательных репродуктивных технологий и Американское общество репродуктивной медицины. 2004 AS- ive Technology and the American Society for Reproductive Medicine. RM Руководство по количеству переносимых эмбрионов [J]. Fertil Steril, 2004, 82: 773-774. [5] Nezhat F, Datta MS, Hanson V, et al. The relationship of endo- 82: 773-774. Fertil Steril, 2004. метриоз и злокачественные опухоли яичников: обзор [J]. Fertil Steril. 2008, 90: 1559-1570. [6] Somigliana E, Infantino M, Candiani M, et al. Association rate be- -1570. между глубоким перитонеальным эндометриозом и другими формами дисциркуляции be- tion rate между глубоким перитонеальным эндометриозом и другими формами дисциркуляции [J]. Ассоциативная легкость: патогенетические последствия [J]. Hum Reprod, 2004, 19: 168-171. [7] Озкан С., Мурк В., Аричи А. Эндометриоз и бесплодие: эпиде-.
миология и научно обоснованные методы лечения [J]. Ann N Y Acad Sci. Endomet riosis and infe. 2008, 1127: 92-100. [8] Хьюз Э. Подавление овуляции при эндометриозе [J]. Совместно с chrane Database Syst Rev, 2007: CD000155. [9] Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-asso-… [9] Adamson GD, Pasta DJ. Опосредованное бесплодие: мета-анализ в сравнении с анализом выживаемости [J]. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171: 1488-1504. [10] Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, et al. Глубокая диспареуния и сексуальной жизни после лапароскопического иссечения эндометриоза [J]. Hum Reprod, 2007, 22: 1142-1148. [11] Andreas KN, Chalvatzas A, Hornemann C, et al. 94 months fol- : 1142-1148. Восстановление после лапароскопически ассистированной влагалищной резекции перегородки заднего прохода ctovaginale и rectosigmoid у женщин с глубоким инфильтрирующим эн-. дометриоз [J]. Arch Gynecol Obstet, 2011, 283: 1059-1064. [12] Chapron C, Fritel X, Dubuiss JB. Фертильность после лапароскопической операции. лечение глубокого эндометриоза, инфильтрирующего маточно-крестцовый канал связки [J]. Hum Reprod, 1999, 14: 329-332. [13] Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, et al. Deep infiltrating Эндометриоз: связь между тяжестью дисменореи и степень заболевания [J]. Hum Reprod, 2003, 18: 760-766. [14] Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, et al. Laparoscopic resec- Тион кишечного эндометриоза: 5-летний опыт [J]. Jour-nal of Minimally Invasive Gynecology, 2006, 13: 442-446. [15] Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Is rectovaginal endo-: 442-446. Является ли метриоз прогрессирующим заболеванием? Am J Obstet Gynecol. 2004, 191: 1539-1542. [16] Анаф В, Эль Накади И, Симон П, и др. Сигмоидный эндометриоз и стимуляции яичников [J]. Hum Reprod, 2000, 15: 790-794. [17] Stepniewska A, Pomini P, Scioscia M, et al. Fertility and clini- исходы после резекции кишечника у бесплодных женщин с эндо- и клиническими причинами. метриоз [J]. Reprod Biomed, 2010, 20: 602-609. [18] Darai E, Dubernard G, Coutant C. Randomized trial of laparo- 0: 602-609. лапароскопически ассистированная и открытая резекция толстой кишки при эндоме- f лапароскопически ассистированная и открытая резекция толстой кишки при эндо- метриозе [J]. заболеваемость триозом, симптомы, качество жизни и фертильность [J]. Энн Surg, 2010, 251( 6) : 1018-1023. [19] ПрактикаКомитет Американского общества репродуктивной Патогенез, кон- продуктивная медицина Общество репродуктивных хирургов. последовательности и контроля перитонеальных спаек в гинекологии Патогенная хирургия [J].
Fertil Steril, 2007, 88: 21-26. [20] Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility epide- 8: 21-26. миология и научно обоснованные методы лечения [J]. Ann N Y Acad Sci, 2008, 1127: 92-100. [21] Кеннеди С. Руководство ESHRE по диагностике и лечению Эндометриоз [J]. Hum Reprod, 2005, 20: 2698-2704. [22] Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, et al. Endometriosis and in-… хирургия бесплодия и ВРТ: комплексный подход для успешной работы управление эндометриозом [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008. 138: 54-59. [23] Баллестер М, Оппенгеймер А, Матье Е, и др. Номограмма для Прогнозирование частоты наступления беременности после цикла ИКСИ-ЭКО у пациентов с эн… дометриоз [J]. Hum Reprod, 2012, 27: 451-456. [24] Darai E, Lesieur B, Dubernard G, et al. Fertility after colorectal -456. Результаты проспективного исследования ком- олоректальной резекции по поводу эндометриоза: результаты проспективного исследования [J]. сравнение лапароскопии с открытой хирургией [J]. Fertil Steril, 2011. 95: 1903-1908. ( 2012 -09 -2