Ранее считалось, что наличие отдаленных метастазов от злокачественной опухоли является противопоказанием к операции и что у пациентов нет шансов на операцию, однако многие ученые пытались рассмотреть эти «запретные» зоны. В 1947 году Алексамлер и Хайдит проанализировали 24 пациента, перенесших операцию по поводу метастазов в легких, и обнаружили, что В 1965 году Томфорд и др. сообщили о 5-летней выживаемости в 31% в группе пациентов с односторонними множественными метастазами в легких. Впоследствии многочисленные национальные и международные ученые исследовали хирургическое лечение легочных метастазов и расширили показания к операции: от ипсилатеральных одиночных метастазов до ипсилатеральных множественных легочных метастазов и вплоть до двусторонних множественных легочных метастазов. Каждый раз, когда появлялась новая точка зрения, она вызывала определенный консенсус и, в равной степени, некоторые споры. Обоснование хирургического лечения легочных метастазов Наличие в легких капиллярной сети, выполняющей фильтрующую функцию, в сочетании с тем, что венозная кровь по всему организму должна протекать через легкие. Поэтому, когда клетки злокачественной опухоли подвергаются гематогенному распространению, они, скорее всего, достигнут легких и имплантируются, образуя метастазы. По данным вскрытия, почти у 1/3 пациентов, умерших от рака, имеются метастазы в легких, и эти метастазы в основном изолированные, без метастазов в других частях тела. Поскольку легкие часто являются местом первоначального метастазирования злокачественных опухолей, если метастазы не удалены, опухоли могут продолжать метастазировать в другие органы, поэтому удаление метастазов в легких помогает предотвратить их распространение. При некоторых опухолях, особенно саркомах, когда первичный очаг удаляется, а затем развиваются метастазы в легком, операция становится методом выбора, поскольку гистологический тип первичного очага менее эффективен для радиотерапии или других методов лечения, и можно добиться хороших результатов. В настоящее время многие крупные отчеты о случаях показывают, что хирургическое лечение метастазов в легких дает хорошие результаты с низким уровнем осложнений и смертности, что является реалистичной основой для хирургического лечения метастазов в легких. В лечении легочных метастазов постепенно сформировался консенсус относительно показаний к хирургическому вмешательству при легочных метастазах, включая следующие: (l) первичный очаг должен быть полностью контролируемым; (2) метастазы не обнаружены в других частях тела; (3) пациент должен быть способен перенести операцию на открытом сердце, а функция легких должна быть такой, чтобы перенести частичную или лобэктомию легкого; ( 4) гистологический тип первичной опухоли должен быть ясен; (5) предполагается, что метастазы в легких могут быть полностью резецированы; и (6) отсутствует эффективное нехирургическое лечение. В отличие от этого, такие показатели, как тип первичного очага, количество легочных метастазов, время удвоения и интервал без опухоли не являются показаниями к хирургическому лечению легочных метастазов, хотя и являются важной основой для определения прогноза. Также было предложено, что для пациентов с интервалом без опухоли < 12 месяцев и несколькими метастазами в легких (5), их можно сначала наблюдать с помощью КТ в течение 3-6 месяцев, и если метастазы в легких увеличиваются в размерах без изменения их количества, можно провести хирургическую резекцию, в то время как если количество метастазов в легких увеличивается, операция не подходит. Приведенные выше критерии получены на основе обобщения предыдущего опыта лечения метастазов в легких, однако показания к операции могут измениться по мере проведения клинических исследований, в зависимости от результатов более строгих клинических исследований. Современная тенденция такова, что по мере развития химиотерапии и базальной иммунотерапии показания к операции при метастазах в легких соответственно расширяются. (ii) Показания к операции при различных метастазах в легких Метастазы в легких можно разделить на 4 группы: (1) метастазы в легкие от опухолей эпителиального происхождения, таких как рак толстой кишки, рак прямой кишки, рак пищевода и рак молочной железы; (2) метастазы в легкие от сарком мягких тканей, таких как саркома гладких мышц, липосаркома, смешанная саркома и остеогенная саркома; (3) метастазы в легкие от опухолей половых клеток, таких как семинома, рак яичка и несеминомные опухоли половых клеток. (4) меланома. Существуют различия в лечении и прогнозе для каждой категории. За последние 20 лет химиотерапия быстро прогрессировала, и в результате появились 2 типа опухолей, чувствительных к химиотерапии - рак молочной железы и герминогенные опухоли, которые не подходят для хирургического вмешательства в случае метастазов в легкие. Ранее метастазы в легких при раке молочной железы можно было удалить хирургическим путем, но с развитием химиотерапии и эндокринной терапии хирургическое удаление метастазов в легких при раке молочной железы представляется малозначимым, однако пациенты с одиночными метастазами в легких могут быть рассмотрены для хирургического удаления; в то время как пациенты с метастазами в легких при герминогенных опухолях обычно не подходят для хирургического лечения, поскольку химиотерапия очень эффективна, и только очень небольшая часть пациентов подходит для операции. 5-летняя выживаемость после резекции метастазов легких при опухолях эпителиального происхождения достигает 37%, 5-летняя выживаемость после операции при саркоме достигает 29%, а прогноз при меланоме самый неблагоприятный; среди них 5-летняя выживаемость после операции при метастазах легких при остеосаркоме достигает 32%, а при саркоме мягких тканей - только 10%; среди опухолей эпителиального происхождения лучше поддаются хирургической резекции метастазы легких при колоректальном раке, при этом 5-летняя выживаемость составляет 45,3%. Количество метастазов, их односторонний или двусторонний характер, уровень карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови, наличие метастазов в илео- и медиастинальных лимфатических узлах и стадия Дюкса являются важными прогностическими факторами. У пациентов с метастазами меланомы в легких хирургическая резекция метастазов возможна только при наличии изолированных метастазов в легком для продления выживаемости, при этом медиана выживаемости составляет 40 месяцев в нехирургической группе и 13 месяцев в хирургической группе, а 5-летняя выживаемость у этих пациентов после резекции метастазов в легких составляет 33%. Однако резекция легочных метастазов у пациентов, которые эффективно лечатся системной терапией, не улучшает 5-летнюю выживаемость. Хирургическая резекция является наиболее эффективным методом лечения пациентов с саркомой мягких тканей, у которых развились метастазы в легких и для которых химиотерапия и радиотерапия неэффективны. Для тех пациентов, у которых после резекции возникли рецидивы метастазов в легких, можно повторить несколько резекций. Пациенты, которым удается достичь эрадикации после нескольких резекций, имеют хороший прогноз, в то время как у тех, у кого все еще остаются остаточные опухоли, прогноз плохой. Кроме того, размер и количество метастазов в легких и степень дифференцировки первичной опухоли также являются важными показателями прогноза. В заключение следует отметить, что поскольку химиотерапия неэффективна при саркомах мягких тканей с метастазами в легкие, лучшим лечением является полное удаление метастазов, что также является лучшим способом продления выживаемости пациента. Carcia Franco et al. пришли к выводу, что единственным показанием к операции при легочных метастазах остеосаркомы является полная резекция опухоли и функция легких, даже у пациентов со злокачественными плевральными выпотами, которые можно контролировать с помощью химиотерапии. Полная резекция является единственным прогностическим фактором. Показатели 5-летней выживаемости при множественных операциях на открытом сердце при саркоме мягких тканей и остеосаркоме составляют 20% и 40% соответственно, при этом нет существенной разницы в показателях выживаемости пациентов с разным количеством операций. Поэтому мы считаем, что в клинической практике хирургическое лечение метастазов в легких должно быть индивидуальным и разрабатываться с привлечением всех дисциплин, особенно химиотерапии. Факторы, влияющие на прогноз На прогноз хирургического лечения метастазов в легкие влияют следующие факторы: (1) гистологический тип первичного очага: опухоли герминогенных клеток имеют лучший прогноз, затем следуют опухоли эпителиального происхождения; среди опухолей эпителиального происхождения рак молочной железы имеет лучший прогноз, а меланома и саркома мягких тканей имеют худший прогноз; Todd суммировал показатели 5-летней выживаемости после хирургической резекции пациентов с метастазами в легкие от 20% до 50% для остеосаркомы и от 42,0% до 53,3% для гинекологических опухолей. . 0%~53. 3%, саркома мягких тканей 18%~28%, опухоль почек 24. 0%~53. 8%, опухоль головы и шеи 40.9%~47.0%, рак толстой кишки 21.0%-38.6%, рак яичка 51%~71%, рак молочной железы 31.0%~49. 5%, меланома 0%~33%. (2) Полностью ли резецированы метастазы или нет: Koong et al. провели исследование тотальной пневмонэктомии при метастазах в легкие. 133 пациента, перенесших тотальную пневмонэктомию при первой операции по поводу метастазов в легкие, имели 5-летнюю выживаемость 20% в радикальной группе, а те, кому не была выполнена полная резекция, имели послеоперационную выживаемость менее 2 лет; в то время как пациенты, перенесшие тотальную пневмонэктомию при рецидиве метастазов в легкие после операции, имели 5-летнюю выживаемость 30%, а те, кто не получил радикального лечения, имели выживаемость 0. Поэтому считается, что долгосрочная выживаемость таких пациентов зависит в основном от полного удаления метастазов и не имеет тесной связи с гистологическим типом первичного очага, количеством метастазов или продолжительностью безопухолевого интервала. Прогноз пациентов с полной резекцией метастазов в легкие значительно лучше, чем у тех, кому не удалось выполнить полную резекцию. Пока можно достичь полной резекции, стоит выполнять лобэктомию или тотальную пневмонэктомию, будь то одномоментная или многомоментная открытая резекция сердца, или даже двусторонняя открытая резекция сердца. (3) Количество метастазов в легких: чем меньше метастазов в легких, тем лучше послеоперационный исход. Принято считать, что прогноз при метастазах в легких, которых более четырех, значительно хуже. (4) Интервал без опухоли: Monteiro et al. изучили прогноз 78 пациентов с метастазами в легкие от опухолей эпителиального происхождения, исключив влияние гистологического типа на прогноз, и пришли к выводу, что наиболее важным прогностическим фактором является продолжительность интервала без опухоли. (5) Другие: время размножения опухоли, наличие или отсутствие метастазов в средостенных лимфатических узлах и т.д. В целом, большинство ученых считают, что наиболее важным прогностическим показателем является тип патологии, и что хорошими прогностическими факторами являются: полная резекция метастазов в легкие, интервал без опухоли > 24 месяцев и резекция одного метастаза в легком. Мы разделяем эту точку зрения. Для хирургического лечения легочных метастазов мы обычно используем заднелатеральный разрез, передний разрез, двустороннее вскрытие грудной клетки, срединный разрез грудины и вскрытие грудной клетки через грудину. Мы считаем, что, независимо от метода вскрытия грудной клетки, главное — это возможность полностью удалить метастазы. Торакоскопия обычно не рекомендуется, так как рука не может полностью коснуться легочной ткани во время торакоскопического исследования, и метастазы легко пропустить. Хирургический подход включает: (l) частичную резекцию легкого: наиболее часто используемая процедура, и для одиночного метастаза, расположенного в периферической доле легкого, достаточно клиновидной резекции. (2) Сегментарная резекция легкого: это также возможно, если метастазы расположены в легко отделяемом сегменте легкого (например, дорсальный сегмент нижней доли, язычный сегмент левой верхней доли и т.д.). (3) Лобэктомия: Если метастазы большие и расположены в корне доли, или если несколько метастазов расположены в одной доле, или если доля, в которой расположены метастазы, уже подвергалась частичной резекции легкого, лобэктомия возможна, если предполагается, что функция легких пациента может выдержать более полную резекцию метастазов. (4) Тотальная пневмонэктомия: Jungraithmayr и др. предполагают, что клиновидная резекция легкого может быть выполнена при первом появлении метастазов легкого, а для тех, у кого метастазы легкого рецидивируют после операции, резекция может быть выполнена снова или даже несколько раз, что благоприятно для продления долгосрочной выживаемости пациента, но тотальная пневмонэктомия используется только в качестве последнего средства после нескольких хирургических рецидивов метастазов легкого; тотальная пневмонэктомия не продлевает долгосрочную выживаемость пациента, и эти пациенты часто умирают на контралатеральной стороне. Эти пациенты часто умирают от контралатеральных и внелегочных метастазов. Тотальная пневмонэктомия одной стороны легкого при метастазах должна выполняться с большой осторожностью и является вариантом только для очень небольшого числа пациентов. (5) Энуклеация опухоли: При множественных метастазах с одной или обеих сторон, которые, по оценкам, трудно удалить полностью, можно рассмотреть возможность энуклеации метастазов, удаляя поочередно метастазы, до которых можно добраться интраоперационно; энуклеация метастазов с другой стороны может быть выполнена одновременно или элективно. Эта процедура показана некоторым пациентам с саркомой мягких тканей в качестве основного очага, и может рассматриваться, когда другие методы лечения неэффективны и пациент в целом здоров, с целью снижения опухолевой нагрузки и создания условий для других методов лечения. У пациентов с метастазами в легких часто клинически обнаруживаются метастазы в средостенных и подвздошных лимфатических узлах, но их доля невелика; Loehe и др. предполагают, что систематическое иссечение лимфатических узлов может помочь более полно удалить метастазы в легких и улучшить выживаемость пациентов. Противоречия и перспективы Отечественными и зарубежными учеными было предпринято много полезных попыток хирургического лечения легочных метастазов, но все еще существуют некоторые проблемы, которые заслуживают изучения. 1. Лишь в нескольких работах было проведено прямое сравнение эффектов хирургического и нехирургического лечения, в которых указывалось, что операция может принести пользу пациентам с метастазами меланомы в легких; в то время как во многих других исследованиях не удалось исключить эффект комбинированного лечения, такого как химиотерапия и иммунотерапия. Поэтому место хирургии в ведении пациентов с метастазами в легких нуждается в дальнейшем подтверждении в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях. 2. Показания к операции при метастазах в легкие до сих пор обсуждаются. Например, до сих пор остается спорным вопрос о том, полезна ли операция для пациентов с более чем четырьмя метастазами в легких, двусторонними метастазами в легких и множественными рецидивирующими метастазами в легких. 3. тот факт, что послеоперационная химиотерапия при некоторых первичных опухолях может улучшить время выживания, означает, что после операции по поводу метастазов в легкие следует рассмотреть возможность адъювантной терапии, эффективность которой еще предстоит оценить в клинических испытаниях. Например, вопрос о необходимости адъювантной химиотерапии после резекции метастазов в легкие при саркоме мягких тканей до сих пор остается спорным. Большинство ученых считают, что химиотерапия неэффективна и дорогостояща, и утверждают, что хирургическая резекция или даже повторная резекция метастазов все же более эффективна, чем химиотерапия; однако существуют только ретроспективные исследования по этому вопросу, а проспективных исследований, подтверждающих результаты, нет. 4. среди множества факторов, влияющих на прогноз, до сих пор существуют разногласия по поводу того, какие показатели могут лучше определить прогноз. 5. пригодность торакоскопической техники для резекции легочных метастазов остается спорной. принято считать, что метастазы, которые невозможно обнаружить при обычном осмотре, часто можно прощупать во время операции на открытом сердце, но некоторые ученые считают, что нет никакой разницы между результатами торакоскопии и операции на открытом сердце. Также ведутся споры о том, следует ли регулярно иссекать лимфатические узлы. Благодаря достижениям в лечении опухолей у пациентов с метастазами в легких увеличиваются шансы на выживание. Для улучшения стратегии лечения метастазов в легких с учетом вышеуказанных аспектов, чтобы больше пациентов могли получить пользу, необходимы совместные усилия коллег из торакальной хирургии и онкологических дисциплин.