Метастазы в печени являются одним из наиболее распространенных метастазов колоректального рака и одним из основных факторов, влияющих на прогноз пациентов. Без лечения естественная выживаемость большинства пациентов не превышает 12 месяцев, а у тех, кто получает системную химиотерапию, медиана выживаемости составляет менее 24 месяцев, а общая 5-летняя выживаемость — менее 8%. Установлено, что у пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке около 20%-35% метастазов локализуются в печени. Для таких пациентов полная хирургическая резекция метастазов в печень может увеличить 5-летнюю выживаемость примерно до 40%, но в настоящее время только 15%-20% пациентов подходят для хирургической резекции, и почти у 2/3 пациентов после операции возникают рецидивы метастазов. Поэтому вопрос о том, как улучшить процент хирургической резекции и как продлить безболезненную выживаемость после операции, стал одной из ключевых клинических проблем.
Метастазы в печени при колоректальном раке можно разделить на две категории: резектабельные и нерезектабельные, но в клинической практике эти две категории трудно строго разграничить. В настоящее время он считается резектабельным при условии, что все визуально видимые очаги поражения могут быть удалены интраоперационно, края отрицательные и может быть сохранена достаточная функция печени, а количество и размер метастазов больше не являются основными факторами, влияющими на операцию.
Неоадъювантная химиотерапия
Для пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке неоадъювантная химиотерапия (т.е. предоперационная химиотерапия) может иметь следующие преимущества.
(i) Он уменьшает опухоль, увеличивает частоту хирургической резекции и снижает риск операции;
(ii) Указать чувствительность химиотерапевтических препаратов. Если послеоперационная патология показывает некроз опухолевой ткани, это указывает на эффективность предоперационной химиотерапии, тем самым оказывая помощь в выборе режима послеоперационной химиотерапии;
(iii) Уничтожение микрометастазов для улучшения показателя эрадикации.
Резектабельные метастазы печени
У пациентов с резектабельными метастазами печени несколько исследований II фазы показали, что предоперационная неоадъювантная химиотерапия не увеличивает связанную с операцией смертность, а проспективное исследование III фазы EORTC показало отсутствие значительной разницы в частоте хирургических резекций, отсутствие увеличения периоперационной смертности и значительное увеличение 3-летней выживаемости без болезни у пациентов, получивших 6 циклов химиотерапии FOLFOX4 до и после операции, по сравнению с теми, кому была проведена только операция ( 42,4% против 33,2%, p=0,025). Это позволяет предположить, что периоперационная химиотерапия может обеспечить преимущество в выживании для пациентов с метастазами в печень при раке толстой кишки.
Тем не менее, неоадъювантная химиотерапия может привести к частичному или полному исчезновению внутрипеченочных поражений, что затрудняет интраоперационный поиск поражения и препятствует радикальной резекции. Benoist и др. обнаружили, что 83% метастазов печени в полной ремиссии (ПР) после химиотерапии не достигают полной патологической ремиссии и обязательно рецидивируют в течение года, поэтому хирургическая резекция необходима при поражениях, которые достигли ПР при визуализации, но исчезновение поражения затрудняет достижение резекции R0. Понятно, что неоадъювантная химиотерапия должна использоваться только тогда, когда это целесообразно, а операция должна выполняться, когда есть условия для хирургического вмешательства, но клинически трудно уловить эти сроки.
Для пациентов с метастазами в печень в настоящее время предпочтение отдается неоадъювантной химиотерапии, которая не должна превышать 6 циклов. Это связано с тем, что, согласно клиническому опыту, пик эффективности химиотерапии достигается после 5-6 циклов химиотерапии. Если количество циклов химиотерапии будет увеличиваться, это, с одной стороны, повлияет на физическое состояние пациента, а с другой — увеличит вероятность прогрессирования опухоли. Конечно, также считается, что химиотерапия приведет к отсрочке операции, и небольшое количество пациентов может потерять шанс на операцию из-за прогрессирования опухоли во время химиотерапии, поэтому для определения эффективности необходим регулярный пересмотр. Вот почему важно регулярно пересматривать результаты химиотерапии, обычно раз в 2-3 цикла, а при подозрении на прогрессирование опухоли это следует делать в любое время, чтобы избежать отсрочки операции из-за неэффективности химиотерапии.
Нерезектабельные метастазы печени
Для пациентов с неоперабельными метастазами в печень неоадъювантная химиотерапия может уменьшить или исчезнуть опухоль печени у значительной части пациентов, превращая ее из нерезектабельной в резектабельную и, таким образом, увеличивая частоту хирургической резекции.
Большинство исследований показали, что после лечения химиотерапией на основе оксалиплатина или иринотекана у пациентов с неоперабельными резектабельными метастазами в печени частота резекции печени составляет 10%-40%, а 5-летняя выживаемость — 30%-40%, что подтверждает, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить частоту хирургической резекции метастазов в печени колоректального рака. Однако более чем у 70% пациентов после операции возникает внутрипеченочный рецидив, и этот процент значительно выше, чем у тех, кто был резектабелен на момент первичного лечения. Очевидно, что неоадъювантная химиотерапия может дать некоторым пациентам второй шанс на операцию и продлить выживаемость при неоперабельных метастазах в печень, но полного излечения добиться трудно.
Хирургическое лечение
Хирургическая резекция является единственным методом лечения пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке, который может привести к долгосрочному выживанию. Существует два основных подхода к хирургическому лечению резектабельных одновременных метастазов в печень — одновременная резекция или этапная резекция.
В исследовании 2009 года, проведенном Мартином и др., сделан вывод, что не было значительной разницы в частоте хирургических осложнений между одновременной резекцией метастазов печени и первичного очага по сравнению с поэтапной резекцией, но продолжительность пребывания в стационаре была короче. Нет достаточных доказательств превосходства этих двух процедур в плане выживаемости, поэтому выбор хирургического подхода должен основываться на состоянии метастазов в печени (количество, размер и распределение метастазов), состоянии пациента (физический статус, наличие основного заболевания и т.д.) и опыте хирурга. Для пациентов, у которых одновременная резекция затруднена, можно сначала удалить первичный очаг, затем провести химиотерапию, а через 2-3 месяца — резекцию метастазов.
Для гетерохронных метастазов печени, если они возникают во время или в течение короткого времени после послеоперационной адъювантной химиотерапии, то неоадъювантная химиотерапия эквивалентна лечению второй линии, а эффективность лечения второй линии при распространенном и метастатическом колоректальном раке значительно ниже, чем эффективность лечения первой линии, которая составляет всего около 20%, поэтому вероятность того, что эти пациенты выиграют от неоадъювантной химиотерапии, значительно снижается, и для таких пациентов, если возможна хирургическая резекция, они могут быть непосредственно использованы. Для таких пациентов хирургическая резекция может быть выполнена напрямую, если это возможно.
Адъювантная химиотерапия после операции
У пациентов с метастазами в печени при колоректальном раке сохраняется высокий риск рецидива даже после радикальной резекции. В 2008 году Митри и др. проанализировали два исследования III фазы и показали, что группа адъювантной химиотерапии имела преимущество перед группой, в которой проводилась только операция, в отношении медианы времени без прогрессирования (PFS, 27,9 месяцев против 18,8 месяцев) и медианы общей выживаемости (OS, 62,2 месяца против 47,3 месяцев). и многофакторный анализ показали, что адъювантная химиотерапия оказывала независимое влияние на PFS и OS, подтверждая роль адъювантной химиотерапии.
Наиболее часто используемые адъювантные химиотерапевтические препараты включают флуороурацил, оксалиплатин и иринотекан, причем наиболее часто используются комбинированные схемы химиотерапии на основе флуороурацила. Выбор режима может быть основан на эффективности предоперационной неоадъювантной химиотерапии, физическом состоянии пациента и генотипировании.
Радиочастотная терапия
В последние годы все более широкое распространение получает использование радиочастотной терапии в лечении опухолей печени. В случае метастазов в печень при колоректальном раке некоторые исследования показали, что при поражениях диаметром опухоли менее 3 см радиочастотная терапия позволяет достичь долгосрочных результатов, сходных с результатами хирургического лечения, а побочные эффекты относительно слабые; в то время как у пациентов с большим диаметром опухоли частота местных рецидивов после радиочастотной терапии выше, чем после операции, но все же лучше, чем у пациентов без местного лечения, что говорит о том, что Для пациентов с небольшими поражениями или плохим физическим состоянием, которые не переносят хирургическое вмешательство, радиочастотная терапия является альтернативным методом лечения.
С развитием научных исследований хирургическое многопрофильное комплексное лечение стало основным методом лечения метастазов в печень колоректального рака. Это достижение изменило прежнее представление о том, что после появления отдаленных метастазов в злокачественных опухолях шансы на операцию теряются. Применение неоадъювантной химиотерапии и адъювантной химиотерапии может уменьшить опухоль, увеличить частоту резекции R0 и снизить частоту послеоперационных рецидивов, тем самым продлевая выживаемость пациентов. Перед составлением плана лечения необходимо полностью учесть особенности самого пациента и историю предыдущего лечения, а многопрофильные врачи, такие как хирургическая онкология, внутренние болезни и визуализация, должны работать вместе, чтобы разработать наилучший план лечения для пациента.