1.Q: Здравствуйте, с повышением уровня жизни и увеличением продолжительности жизни людей, уровень заболеваемости и смертности от колоректального рака постепенно увеличивается в Китае и во всем мире, и все больше и больше метастазов печени от колоректального рака. Прежде всего, какова текущая ситуация с колоректальным раком?
О: Колоректальный рак, включая рак прямой и ободочной кишки, является одной из распространенных злокачественных опухолей. В 2007 году в мире было зарегистрировано 1,2 миллиона новых случаев заболевания, и почти 630 000 человек умерли от колоректального рака, а уровень заболеваемости в Китае составил 20,6/100 000, который растет год от года. Колоректальный рак является 3-й по распространенности опухолью в мире и 4-й по распространенности злокачественной опухолью в Китае. Уровень заболеваемости выше в экономически развитых районах, выше в городских, чем в сельских районах, и выше в крупных городах, чем в средних и малых городах. Он занимает 2-е место по заболеваемости злокачественными опухолями в Шанхае.
2.Вопрос: Какова текущая ситуация с метастазами в печень при колоректальном раке?
О: Печень является наиболее метастатической частью колоректального рака, а часто и единственной метастатической частью, около 10%-25% пациентов имеют метастазы в печени при диагностике, и 20%-25% пациентов имеют метастазы в печени после операции. Если метастазы в печени при колоректальном раке не лечить, медиана выживаемости составляет всего 8 месяцев, а 5-летняя выживаемость практически равна нулю.
3. Вопрос: Что можно сказать о современном лечении метастазов в печень при колоректальном раке?
О: Несомненно, в настоящее время хирургическая радикальная резекция является лучшим способом лечения метастазов печени при колоректальном раке. Медиана выживаемости пациентов, которым может быть выполнена резекция, составляет около 35 месяцев, а 5-летняя выживаемость — около 30-50%. Однако, к сожалению, только 10%-20% метастазов печени могут быть полностью резецированы во время первоначальной диагностики, а подавляющее большинство не поддаются полной резекции из-за таких факторов, как внепеченочные метастатические поражения, вовлечение нескольких крупных сосудов и недостаточная резервная функциональная печень, и прогноз пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень очень плохой, почти нет сообщений о долгосрочной выживаемости. Поэтому пациенты, которые могут быть прооперированы, должны активно стремиться к хирургическому лечению на I или II стадии, а пациенты с частичными неоперабельными метастазами печени должны принимать активные меры по лечению, стремясь преобразовать неоперабельные метастазы печени в резектабельные, чтобы максимизировать эффект лечения. К этому направлению должны стремиться и мы, клиницисты. Среди них я считаю, что ранняя диагностика, стандартизированная, мультидисциплинарная командная работа и комплексное лечение являются эффективными способами повышения выживаемости пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке.
4. Вопрос: Похоже, что ранняя диагностика и раннее лечение метастазов печени колоректального рака по-прежнему имеют решающее значение для прогноза и выживания пациентов, так как же можно диагностировать метастазы печени колоректального рака на ранней стадии?
О: Согласно методу международной классификации, метастазы в печень при колоректальном раке делятся на одновременные и гетерохронные. Под одновременным метастазом печени подразумевается метастаз печени, обнаруженный во время диагностики колоректального рака или возникший в течение 6 месяцев после радикальной резекции первичного очага колоректального рака; метастаз печени, возникший через 6 месяцев после радикальной резекции колоректального рака, называется гетерохронным метастазом печени.
В настоящее время золотым стандартом диагностики колоректального рака является колоноскопия + биопсия, а УЗИ печени обязательно для каждого пациента с диагнозом колоректального рака и является хорошим инструментом скрининга метастазов в печень. Пациентам с подозрением на метастазы в печень по результатам УЗИ необходимо провести исследование сывороточного АФП (альфа-фетопротеин) и расширенную КТ верхней части живота, которая помогает определить характер поражения и показывает такие структуры, как печеночные вены, портальные вены и желчные протоки. МРТ имеет значительное преимущество в обнаружении поражений размером менее 1 см, а чувствительность расширенной МРТ при метастазах в печень составляет 80-90%. Кроме того, ПЭТ-КТ является наиболее точным методом стадирования прогрессирующего колоректального рака благодаря своей чувствительности и специфичности, а также способности выявлять внепеченочные метастазы.
После радикальной операции по удалению колоректального рака пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Каждые 3-6 месяцев следует проводить анализ сыворотки крови на СЕА, СА199 и АФП, а также УЗИ печени и, при необходимости, КТ и МРТ.
5. вопрос: Для пациентов с метастазами в печени, можно ли удалить метастазы в печени хирургическим путем или нет, имеет большое влияние на прогноз и выживаемость пациентов, поэтому у каких пациентов можно одновременно удалить первичные метастазы и метастазы в печени хирургическим путем?
О: Существует множество международных дебатов по поводу лечения метастазов в печень при колоректальном раке, и взгляды различных научных школ отличаются. резекция.
2010-6-19 на 6-м Шанхайском международном саммите по колоректальному раку было официально объявлено о выходе в 2010 году китайского издания «Руководства по лечению метастазов в печени колоректального рака». Данное руководство позволит сделать диагностику и лечение метастазов в печень при колоректальном раке более обоснованной и стандартизированной. В руководстве четко указано, что: если первичные колоректальные очаги пациента могут быть радикально резецированы; если метастазы в печени небольшие и в основном расположены на периферии печени или ограничены половиной печени, с резекцией менее 50% печени; если нет других неоперабельных подколенных лимфатических узлов, абдоминальных или отдаленных метастазов; если физическое состояние пациента позволяет переносить операцию; рекомендуется резекция I стадии. Особое внимание уделяется резекции R0, что означает отрицательные края, т.е. отсутствие рака, что очень важно для прогноза пациента, перенесшего операцию. Большинство экспертов считают, что край метастазов в печени должен составлять не менее 1 см.
6. вопрос: Если физическое состояние пациента не позволяет одновременно выполнить резекцию опухоли толстой кишки и резекцию печени, остается ли у пациента шанс на вторую операцию по удалению метастазов в печени?
О: То, о чем вы говорите, — это резекция метастазов печени на втором этапе. Для тех, кто не может пройти одновременную резекцию на одном этапе предоперационной оценки, резекция на втором этапе через 4-6 недель после радикальной операции по поводу колоректального рака снижает риск операции, а также может обеспечить лучшие результаты лечения. В настоящее время исследования показали, что 3-6 циклов химиотерапии перед метастазэктомией не влияют на частоту резекции метастазов печени и могут продлить безболезненную выживаемость, что делает ее лучшим вариантом. Предпосылками для резекции второго этапа являются также радикальная резекция метастазов печени с адекватным остаточным объемом печени; отсутствие других неоперабельных илеарных лимфатических узлов, абдоминальных или отдаленных метастазов; первичный колоректальный очаг был радикально резецирован и не сопровождается рецидивом первичного очага; пациент хорошо переносит хирургическое лечение.
7. Вопрос: Что делать с теми пациентами, которым невозможно выполнить резекцию?
О: Это требует специфического лечения для конкретных условий. Для пациентов с колоректальным раком без обструкции, кровотечения или перфорации в настоящее время рекомендуется неоадъювантная химиотерапия + локальная лучевая терапия, а активные меры можно принимать по мере возможности.
8. В: Итак, что такое неоадъювантная химиотерапия? Каково значение неоадъювантной химиотерапии для пациентов с метастазами в печень при раке прямой кишки?
О: Неоадъювантная химиотерапия — это системная химиотерапия, применяемая перед местной операцией или радиотерапией при злокачественных опухолях. Его клиническое значение включает: (1) сделать ранее нерезектабельные метастазы печени резектабельными и уменьшить размер ранее резектабельных поражений для обеспечения адекватных краев; (2) уменьшить резекцию паренхимы печени и максимально сохранить функцию печени; (3) также удалить пролиферирующие раковые клетки, склонные к метастазированию, и устранить микрометастазы в печени; (4) предоперационная химиотерапия является надежным скрининговым тестом на чувствительность к лекарственным препаратам, благодаря радиологической и патологической оценке поражений после химиотерапии. (4) Предоперационная химиотерапия является надежным скрининговым тестом на лекарственную чувствительность, и благодаря радиологической и патологической оценке поражений после химиотерапии выбирается эффективная схема в качестве первого выбора для послеоперационной химиотерапии.
9. вопрос: Поскольку неоадъювантная химиотерапия имеет столько преимуществ, следует ли всем пациентам проводить неоадъювантную химиотерапию в настоящее время?
О: Не обязательно. Неоадъювантная химиотерапия также имеет свои недостатки и минусы, она может повредить печень и повлиять на регенерацию печени, особенно после резекции большой части печени (>70%), что является важным вопросом для безопасности операции. У некоторых пациентов во время неоадъювантной терапии может наблюдаться быстрое прогрессирование заболевания, и пациент может не получить пользу от резекции. Помимо выбора подходящего количества циклов химиотерапии и режима химиотерапии, для обсуждения и разработки разумного плана лечения необходима команда специалистов из разных дисциплин, включая хирургию, внутреннюю медицину, онкологию и патологию.
10.Вопрос: Должны ли все пациенты с метастазами в печень при колоректальном раке нуждаться в послеоперационной химиотерапии?
О: Да, поскольку все пациенты с метастазами имеют стадию IV или выше, они должны пройти не менее 6 циклов химиотерапии после операции. В настоящее время комбинация FOLFOX и FOLFIRI, основанная на оксалиплатине и иринотекане, является стандартной схемой лечения первой линии.
11. ВОПРОС: Помимо двух вышеупомянутых схем химиотерапии, существуют ли какие-либо новые препараты для пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке?
A: В последние годы, с появлением молекулярно-направленных препаратов, таких как анти-VEGF моноклональное антитело (бевацизумаб) и анти-EGFR моноклональное антитело (цетуксимаб) в сочетании с обычными химиотерапевтическими препаратами, эффективность и медиана выживаемости при метастатическом колоректальном раке еще больше повысились.
Руководство по клинической практике NCCN (2009) четко указывает на использование цетуксимаба для первой линии лечения метастатического колоректального рака. Бевацизумаб также показал многообещающие результаты в лечении метастатического колоректального рака. В комбинации с 5-FU, LV и иринотеканом общая эффективность лечения первой линии варьировала от 45% до 70%. Цетуксимаб, добавленный к FOLFOX у пациентов с K-RAS дикого типа, показал хорошие результаты, в то время как у пациентов с мутантным типом преимущества не наблюдалось. Химиотерапия в сочетании с молекулярно-направленными препаратами в настоящее время считается наиболее перспективным методом лечения для улучшения частоты резекции метастазов печени.
Вопрос: Существуют ли другие нехирургические методы лечения метастазов в печени, которые не могут быть удалены хирургическим путем?
О: Существует множество методов. Например, радиочастотная абляция (РЧА) при метастазах в печень является классическим и практичным методом. Его преимущества: простая операция, минимальная травма, мало осложнений, легко переносится пациентами и может быть повторен, особенно для тех, кто не переносит хирургическое вмешательство; эффективен при опухолях менее 3 см. Из-за эффективного радиуса абляции локальная абляционная терапия в основном используется в качестве паллиативного или адъювантного лечения, когда метастазы в печени слишком велики. Существуют также: местная химиотерапия с инфузией печеночной артерии, эмболизация, стереотаксическая радиотерапия, введение безводного спирта, криоаблация, высокоинтенсивная ультразвуковая терапия, имплантация ионов радиоактивного йода и т.д. Однако каждый метод имеет определенные преимущества и недостатки, и используется только как часть комплексного лечения, и может потерять свое терапевтическое значение при самостоятельном применении.
13.Вопрос: Кроме метастазов в печени, будут ли метастазы в других органах?
О: Да, внепеченочные метастазы колоректального рака чаще всего обнаруживаются в легких, головном мозге, яичниках, костях и надпочечниках. Внепеченочные поражения раньше считались абсолютным противопоказанием к резекции печени при метастазах колоректального рака, но с применением новых химиотерапевтических препаратов и достижениями в периоперационном лечении многие хирурги пересмотрели эту точку зрения.
14.Вопрос: Каковы факторы плохого прогноза метастазов в печень при колоректальном раке?
О: На прогноз пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке влияют 10 факторов: место метастазов в печени, количество метастазов в печени, размер максимального метастаза в печени, патологический тип первичной опухоли, степень дифференцировки первичной опухоли, глубина инфильтрации первичной опухоли, метастазы в региональных лимфатических узлах, наличие или отсутствие абдоминальных имплантатов, наличие или отсутствие внепеченочных метастазов и лечение метастазов в печень.