1. Понятие и классификация
Гипертензивные неотложные состояния — распространенное клиническое явление в отделении неотложной помощи и во всех отделениях, представляющее угрозу для жизни. Клинически она подразделяется на гипертоническую неотложную помощь и гипертоническую неотложную помощь. Гипертонические неотложные состояния — это серьезный, угрожающий жизни клинический синдром у пациентов с первичной или вторичной гипертензией, при котором артериальное давление внезапно и значительно повышается (обычно SBP превышает 180 мм рт. ст., DBP превышает 120 мм рт. ст.) под действием определенных триггеров, что сопровождается прогрессирующим острым нарушением функции важных органов-мишеней, таких как сердце, мозг и почки. Под подострой гипертензией понимается значительное повышение артериального давления без повреждения органов-мишеней. Эти два состояния вместе называются гипертоническим кризом.
2.Патофизиологический механизм
Механизм гипертонического криза до сих пор плохо изучен. Считается, что системное сосудистое сопротивление и неконтролируемая саморегуляция мозгового кровотока участвуют в возникновении гипертонического криза, а повреждение эндотелия и коагуляции, вызванное воспалением, является основным механизмом. Когда артериальное давление резко повышается, это приводит к смещению кривой саморегуляции вправо, вызывая высокое среднее артериальное давление и увеличение мозгового кровотока. Поэтому, чтобы избежать гипоперфузии тканей, необходимо быстро и эффективно снизить артериальное давление, но в то же время, в соответствии с состоянием пациента, артериальное давление следует снижать осторожно, чтобы избежать возможности последующей гипоперфузии.
3. Принципы лечения и цели антигипертензивной терапии при неотложной гипертонической болезни
Основными принципами антигипертензивного лечения при неотложной гипертонической болезни являются.
(1) Быстрое снижение артериального давления: обычно для этого требуется внутривенный инфузионный насос или внутривенное капельное введение. Преимущество внутривенного капельного введения заключается в том, что доза вводимого препарата гибко регулируется в зависимости от изменения характеристик артериального давления. Если позволяет ситуация, следует как можно раньше начать терапию пероральными антигипертензивными препаратами.
(2) Контролируемое снижение артериального давления: Чтобы избежать значительного снижения перфузии крови к жизненно важным органам из-за быстрого снижения артериального давления, следует постепенно контролировать снижение артериального давления.
(3) Рациональный выбор антигипертензивных препаратов: выбирайте препараты с быстрым началом действия, короткой продолжительностью действия, быстрым исчезновением действия после прекращения приема, меньшим количеством побочных эффектов и меньшим влиянием на сердечный и мозговой кровоток.
Конечной целью антигипертензивной терапии является защита функции органов, уменьшение осложнений и улучшение прогноза пациента. В зависимости от состояния разрабатывается индивидуальный план лечения, и артериальное давление снижается ритмично и целенаправленно. Важно быстро снизить артериальное давление до безопасного уровня, чтобы предотвратить прогрессирующее или необратимое повреждение органов-мишеней, но не снижать его слишком быстро или чрезмерно, иначе это приведет к недостаточной перфузии местных или системных тканей и органов. После стабилизации гипертонической болезни проводится коррекция причин или триггеров аномально высокого артериального давления для предотвращения рецидивов. Однако все существующие рекомендации основаны на опыте экспертов, и нет данных рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих определить, как индивидуализировать лечение.
Цели снижения артериального давления при гипертонической болезни делятся по срокам.
Первая цель: Первая цель антигипертензивной терапии при неотложной гипертонической болезни — снизить артериальное давление до безопасного уровня за 30-60 мин. Этот безопасный уровень должен определяться индивидуально для каждого пациента в связи с различными уровнями базального артериального давления и комбинированным повреждением органов-мишеней. За исключением особых случаев (ишемический инсульт, коарктация аорты), рекомендуется быстро снизить среднее артериальное давление (MAP) не более чем на 20%-25% от базального артериального давления и диастолическое артериальное давление (DBP) до 100-110 мм рт. ст. или не более чем на 25% от базального артериального давления в течение первых 1-2 часов. Критический характер саморегуляции артериального давления должен быть полностью осознан при проведении экстренной антигипертензивной терапии. Если артериальное давление резко снижается в результате лечения, сужение пространства для саморегуляции сосудистого русла может привести к неадекватной перфузии тканей и/или инфаркту.
Вторая цель: снизить артериальное давление до целевого значения, обычно 160/(100-110) мм рт. ст. в последующие 2-6 часов, при этом конкретное целевое значение корректируется соответствующим образом в зависимости от состояния пациента. После достижения первой цели следует замедлить скорость снижения артериального давления, добавить пероральные антигипертензивные препараты и постепенно замедлить скорость внутривенного введения препаратов, чтобы постепенно снизить артериальное давление до второй цели.
Третья цель: Если уровень артериального давления второй цели переносимый и клиническое состояние стабильное, постепенно снижайте артериальное давление до нормального уровня в течение последующих 24-48 часов. Различные комбинированные цели повреждения органов цели снижения артериального давления.
4.Принципы лечения и цели антигипертензивной терапии при подострой гипертензии
У пациентов с подострой гипертензией слишком быстрое снижение артериального давления чаще всего сопровождается серьезными неврологическими осложнениями, а слишком быстрая коррекция артериального давления за пределами диапазона автоматического регулирования сосудистого русла может привести к снижению перфузии важных тканей и органов, таких как почки, головной мозг и коронарные артерии, что приведет к ишемии тканей и инфаркту. Поэтому инъекционные антигипертензивные препараты и пероральные антигипертензивные препараты быстрого действия не рекомендуется использовать у подострых пациентов без повреждения органов-мишеней.
Антигипертензивная стратегия для пациентов с подострой гипертензией заключается в применении пероральных антигипертензивных средств, обычно без госпитализации, с мониторингом артериального давления, для плавного снижения артериального давления в течение 24 ч — нескольких дней. Несмотря на отсутствие достаточных доказательств для выбора оптимального времени и типа препарата для снижения артериального давления, существуют данные о том, что сублингвальные таблетки нифедипина могут привести к снижению притока крови к мозгу, сердцу и почкам, поэтому они не рекомендуются для пациентов с критической гипертензией, включая подострую гипертензию.
5. Часто используемые антигипертензивные препараты и их классификация
5.1 Меры предосторожности
(1) Быстрое и адекватное снижение артериального давления, устранение причин острого заболевания;
(2) Эффект вневенных препаратов медленный и нелегко корректируется, обычно их необходимо вводить внутривенно;
(3) Усилить общее лечение: кислород, постельный режим, психологическая помощь, спокойная обстановка, контроль жизненных показателей, поддержание водного и электролитного баланса, профилактика и лечение осложнений;
(4) Препараты, которых следует избегать: Следует отметить, что некоторые антигипертензивные препараты не подходят для лечения острой гипертонии и даже вредны. Мощные диуретические антигипертензивные препараты не следует применять в начале лечения, если нет сердечной недостаточности или явной перегрузки объема жидкости в организме, поскольку в большинстве случаев гипертонии симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) чрезмерно активированы, периферическое сосудистое сопротивление значительно повышено, а объем циркулирующей крови в организме пациента уменьшен, и мощный диурез опасен.
5.2 Классификация препаратов
В данной статье представлены только фармакологические свойства и применение некоторых широко используемых в Китае антигипертензивных препаратов.
5.2.1 Сосудорасширяющие средства
(1) Нитропруссид натрия: нитропруссид натрия является прямым вазодилататором, который может непосредственно расширять артерии и вены, особенно коронарные артерии, уменьшать пред- и постнагрузку сердца, уменьшать объем левого желудочка, снижать давление на стенки желудочка, увеличивать производительность за удар и снижать потребление кислорода миокардом. Препарат имеет короткий период полураспада и легко корректируется, может применяться при различных неотложных состояниях при гипертонии.
Начальная доза составляет 0,5 мкг/(кг-мин), затем доза постепенно увеличивается на 0,5 мкг/(кг-мин) в зависимости от эффективности, обычно поддерживающая доза составляет 3 мкг/(кг-мин), а крайняя доза — 10 мкг/(кг-мин). Если крайняя доза достигнута, а эффект снижения артериального давления остается неудовлетворительным через 10 мин, следует рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата. При обычной дозе легкие побочные реакции, тошнота, рвота, мышечный тремор, токсические реакции в основном вызваны отравлением цианидом, место капельницы, например, экстравазация препарата может вызвать местные реакции кожи и тканей.
(2) Нитратные препараты: обычно используется нитроглицерин или изосорбида нитрат. Он в основном расширяет периферические вены, а также обладает эффектом расширения периферических мелких артерий и коронарных артерий. Эффект от внутривенного капельного введения наступает сразу, и исчезает через несколько минут после прекращения приема препарата.
В основном применяется при острой гипертензии с острым отеком легких и остром коронарном синдроме. Он противопоказан пациентам с внутричерепной гипертензией, глаукомой, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, кровоизлиянием в мозг или черепно-мозговой травмой. Распространенные побочные реакции включают головную боль, головокружение, гиперемию кожи и т.д.
5.2.2 Антагонисты кальциевых каналов
(1) Никардипин: Никардипин — мощный, водорастворимый дигидропиридиновый антагонист кальциевых каналов с антигипертензивной эффективностью, сходной с эффективностью нитропруссида натрия, в основном расширяющий мелкие и средние артерии и снижающий постнагрузку на сердце, с незначительным влиянием на вены. Обладает высокой степенью сосудистой селективности, селективность позвоночной артерии, коронарной артерии и терминальных мелких артерий намного выше, чем у миокарда, не имеет очевидного отрицательного инотропного эффекта, при снижении артериального давления может улучшить кровоснабжение сердца, мозга и других органов, оказывает защитное действие на ишемизированный миокард.
Он подходит для краткосрочного экстренного лечения гипертонической болезни и аномальной гипертонии во время операции, особенно для пациентов с острой гипертонией с недостаточным кровоснабжением базилярной артерии, недостаточным кровоснабжением коронарной артерии или недостаточностью закрытия митрального клапана и низким сердечным выбросом с умеренно повышенным терминальным сопротивлением и давлением в легочной артерии. Этот препарат обладает умеренным диуретическим эффектом и не влияет на газообмен в легких. Период полувыведения никардипина средний, при внутривенном введении начало действия составляет 5-10 мин, а продолжительность — 1-4 ч. Процесс контроля артериального давления плавный, не легко вызывает чрезмерное снижение артериального давления, не легко восстанавливается после прекращения приема препарата, нет значительной резистентности, но не изменяет циркадный ритм артериального давления. Запрещен к применению при тяжелом аортальном стенозе.
(2) Дилтиазем: Дилтиазем — это недигидропиридиновый антагонист кальциевых каналов, который может расслабить гладкую мускулатуру сосудов и снизить периферическое сосудистое сопротивление, чтобы снизить артериальное давление, а также улучшить коронарный кровоток, уменьшить ауторегуляцию и проводимость синусового узла и атриовентрикулярного узла и контролировать быстрые наджелудочковые аритмии. В основном используется при гипертоническом кризе или остром коронарном синдроме, обычно со скоростью 5-15 мкг/(кг-мин) в час внутривенно, и скорость регулируется в зависимости от изменения артериального давления. Его побочные эффекты включают брадикардию, отеки, головную боль, сыпь и т.д. Он противопоказан пациентам с патологическим синдромом синусового узла, атриовентрикулярной блокадой второй степени или выше и тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Длительное внутривенное введение противопоказано из-за его кардиодепрессивного эффекта.
5.2.3 Периферические альфа-блокаторы
(1) Уралдиал: Уралдиал обладает двойным действием — периферической альфа-блокадой и центральной регуляцией артериального давления. Его преимуществами являются снижение нагрузки на сердце, снижение потребления кислорода миокардом, увеличение ударного объема сердца, снижение легочной гипертензии и увеличение почечного кровотока, а также отсутствие повышения внутричерепного давления. Поэтому он подходит для большинства неотложных гипертонических состояний (большинство неотложных гипертонических состояний имеют различную степень симпатической гиперактивности) и эффективен при гипертоническом кризе, вызванном феохромоцитомой.
Лечение гипертонической неотложной помощи может быть 12,5 мг разбавленного внутривенного введения, обычно в течение 5 минут наступления эффекта, после 10-15 минут эффект не очевиден, может быть повторное применение, при необходимости можно также увеличить дозу до 25 мг внутривенно, также может быть непрерывная инфузия внутривенного насоса, Уладил 100 мг разбавленного до 50 мл (внутривенная капельница максимальная концентрация препарата 4 г / л), рекомендуемая начальная скорость 2 мг / мин Рекомендуемая начальная скорость 2 мг / мин, и скорость регулируется в зависимости от необходимости снижения артериального давления. Уралдил имеет мало побочных эффектов, но при быстрой внутривенной инфузии могут возникать головокружение, тошнота и учащенное сердцебиение. Противопоказаниями являются стеноз перешейка аорты или артериовенозные шунты (за исключением гемодинамически неэффективных диализных шунтов).
(2) Фентоламин: Фентоламин — блокатор адренергических рецепторов, который увеличивает сердечный выброс за счет снижения периферического сопротивления и уменьшения постнагрузки на сердце и давления в легочной артерии. Он показан при гипертоническом кризе, вызванном феохромоцитомой, и гипертонии в сочетании с сердечной недостаточностью. Обычно начинают с небольших доз, 5-10 мг внутривенно каждый раз, и повторяют через 20-30 мин по мере необходимости, или вводят внутривенно капельно 0,5-1 мг/мин. Из-за периферической вазодилатации, вызванной антикатехоламинами, у отдельных пациентов могут наблюдаться головная боль, тахикардия, гиперемия лица и даже тяжелая постуральная гипотензия. Противопоказан пациентам с выраженным атеросклерозом, печеночной и почечной недостаточностью, гастродуоденальной язвой и острым коронарным синдромом.
5.2.4 Бета-блокаторы
Эсмолол: Это очень короткодействующий селективный блокатор β1-рецепторов, селективность которого постепенно исчезает при высоких дозах. Он может блокировать β1-рецепторы для снижения сердечного выброса, ингибировать высвобождение ренина и блокировать центральные β-рецепторы для снижения активности периферических симпатических нервов, тем самым оказывая антигипертензивное действие. Он подходит для лечения всех типов гипертонической болезни, кроме острой сердечной недостаточности, особенно для контроля артериального давления в периоперационный период, включая хирургическую анестезию.
Препарат в основном метаболизируется эстеразами в цитоплазме эритроцитов и не влияет на функцию печени или почек. Непосредственная контрольная доза препарата составляет 1 мг/кг, вводимая внутривенно в течение 30 с, затем 0,15 мг/(кг-мин) внутривенно капельно, с максимальной поддерживающей дозой 0,3 мг/(кг-мин). Бронхиальная астма, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени, рефрактерная сердечная недостаточность, кардиогенный шок и повышенная чувствительность к данному препарату запрещены.
6. Выбор препарата для различных поражений органов-мишеней при неотложной гипертонической болезни
7. Резюме
До сих пор существуют некоторые разногласия по поводу оптимального ведения неотложных состояний при гипертонической болезни. Прежде всего, перед принятием решения о ведении пациента следует рассмотреть историю болезни, затем определить целевое значение снижения артериального давления, скорость снижения артериального давления и подобрать соответствующий антигипертензивный препарат в соответствии с сопутствующими заболеваниями пациента. Для пациентов с острой гипертензией рекомендуется внутривенная лекарственная антигипертензивная терапия, а для пациентов с подострой гипертензией используются пероральные препараты для медленного снижения артериального давления.
Слишком агрессивное снижение артериального давления может привести к недостаточному кровоснабжению тканей и органов, а неадекватное снижение артериального давления может привести к повышению заболеваемости и смертности пациентов из-за стойкой гипертензии, что может вызвать нарушение функции органов. Более того, сильные колебания артериального давления также могут привести к повреждению органов-мишеней и кровеносных сосудов. Поэтому в процессе антигипертензивной терапии необходимо также регулировать скорость приема препаратов и эффективно контролировать артериальное давление в соответствующем диапазоне в зависимости от состояния. В клинической практике придерживаются принципов индивидуализации, начала с малых доз и корректировки в зависимости от целевого значения снижения артериального давления, чтобы быстро и плавно снижать артериальное давление в плановом и пошаговом порядке для лучшей защиты органов-мишеней и улучшения прогноза гипертонической критической болезни.