Пациенты чувствуют разочарование и беспомощность, а практикующие врачи — разочарование и поражение от, казалось бы, простой болезни — причины этого в основном связаны с непониманием болезни и безуспешным лечением.
В настоящее время на международном уровне признано, что
Качество жизни пациентов с хроническим простатитом схоже с качеством жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию или болезнь Крона! Действительно, большинство людей не ожидают, что такое, казалось бы, небольшое заболевание может стать таким тяжелым бременем для пациента.
Эпидемиология
Наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет и третье по распространенности у мужчин старше 50 лет. Уровень распространенности в популяции колеблется от 5 до 8,8 процента.
Этиология и патогенез
Это может быть связано со следующими факторами.
1. патогенные инфекции (не только бактериальные), основными возбудителями которых являются G-бактерии, стафилококки и гонококки. Другие неуточненные патогены могут включать микоплазмы, хламидии, трихомонады, вирусы и т.д.
2. повышенное сопротивление уретры: многие ученые считают, что симптомы раздражения и обструкции мочевых путей при простатите могут быть связаны с анатомической или физиологической обструкцией нижних мочевых путей. Это может быть просто проблема с шейкой мочевого пузыря, несогласованность работы форсированного мочевого сфинктера, стриктура уретры и т.д.
3. интрапростатический трубчатый мочевой рефлюкс: некоторые люди вводят частицы порошка древесного угля в мочевой пузырь и позже ищут их в тканях простаты.
4, камни в простате: мелкие камни иногда образуются в простате, и если там есть бактерии, образуется среда для микробной инфекции; во-вторых, само объяснение или бактериальные метаболиты блокируют простатический проток, вызывая плохой дренаж.
5, аутоиммунный: некоторые ученые пришли к выводу, что при асептическом простатите также имеет место воспалительная реакция, возможно, вторичная по отношению к какому-то неустановленному антигенному веществу, или, возможно, аутоиммунная реакция.
Первое, что вам нужно сделать, это хорошо понять, во что вы ввязываетесь.
7. Нейромышечные факторы: Воспалительная боль определенно имеет неврологическую природу, но существует много гипотез о невоспалительной боли, например, предполагаемая нейрорефлекторная боль, но они не получили дальнейшего подтверждения.
Классификация
Традиционная классификация
Острый бактериальный простатит — острая бактериальная инфекция
Хронический бактериальный простатит — рецидивирующие бактериальные инфекции
Хронический небактериальный простатит — Воспаление, вызванное не бактериями
Боль в предстательной железе — лабораторные доказательства не обнаружены, но симптомы очевидны
Казалось бы, хорошая классификация, но на самом деле она упускает многие моменты и может привести к неправильному пониманию лечения.
Новая классификация
Классификация и определение простатита по классификации NIH
Категория I Острый бактериальный простатит — острая инфекция предстательной железы
Класс II Хронический бактериальный простатит — рецидивирующие инфекции предстательной железы
Класс III Хронический асептический простатит/синдром хронической тазовой боли (СХТБ) без установленной инфекции
III A Воспалительный синдром хронической тазовой боли с WBC в сперме/EPS/VB3
III B Невоспалительный синдром хронической тазовой боли без WBC в сперме/EPS/VB3
Класс IV Асимптоматический воспалительный простатит без симптомов
Вопросу классификации было уделено внимание на брифинге NIH по простатиту в 1995 году, на котором было предложено изменить классификацию заболевания. Новая предложенная классификация относила пациентов с очевидными бактериальными возбудителями в ЭПС или VB3 (исходная моча после массажа) или в обоих случаях к классу II, а пациентов без очевидных патогенов в культурах — к классу III или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ), который далее был классифицирован как III A и III B на основании наличия воспалительных клеток в образце простаты.
Впоследствии NIH организовал исследовательскую программу International Collaborative Prostatitis Network и после трехлетнего опыта обнаружил, что новая классификация оказалась практичной как в клинических, так и в исследовательских целях.
Диагностика хронического простатита
Симптомы сложны и разнообразны: один врач однажды в шутку назвал его «большим мусорным ведром». Для объективной оценки и количественного определения тяжести симптомов был разработан ряд шкал симптомов, наиболее известной из которых является шкала симптомов хронического простатита NIH, которая, вероятно, станет стандартом в будущем.
Он состоит из четырех разделов.
1. боль и дискомфорт: сюда входит местоположение боли, частота болевых эпизодов и степень боли
2. мочевые симптомы: частота возникновения
3. влияние симптомов: влияние на работу и психологическое воздействие
4. качество жизни
Лабораторные исследования.
Золотой стандарт Meares-Stamey 4-cup test: этот тест является сложной и дорогой процедурой, не предсказывает изменения симптомов после лечения и имеет много ложноположительных и ложноотрицательных результатов, но остается золотым стандартом в течение многих лет, поскольку на сегодняшний день нет ничего лучшего. Однако мало кто из урологов использует этот метод в клинической практике, чаще используется упрощенный тест PPMT, который более прост и собирает только мочу до и после массажа.
Наличие дополнительных лейкоцитов и бактерий в образце Post-M свидетельствует о простатите II класса по сравнению с Pre-M. Наличие только лейкоцитов в Post-M свидетельствует о простатите IIIA класса, а отсутствие лейкоцитов и бактерий — о простатите IIIB класса. Диагностическая ценность положительного результата PPMT и частота ложноотрицательных результатов схожи с результатами теста с четырьмя чашками, но частота ложноположительных результатов выше, чем в первом случае. Некоторые приверженцы традиций выступают за использование VB1 для исключения уретрита. Однако на практике многие пациенты с симптомами хронического простатита имеют как ИМП, так и простатит, и положительный VB1 может привести к тому, что бактериальный простатит будет пропущен.
Лечение хронического простатита
Это может быть трудно. Почему? Во-первых, причины заболевания сложны и не могут быть устранены только с помощью антибиотиков. Во-вторых, трудно поставить абсолютно правильный диагноз, поэтому не всегда возможно специфическое и целенаправленное лечение. Наконец, и это самое главное, простата окружена плотной липидной оболочкой, а эпителиальный слой простатического фолликула является липидным, что делает невозможным проникновение большинства лекарств в простату, и даже если некоторые лекарства попадают в простату, они не достигают терапевтических концентраций, что очень затрудняет лечение.
SMZ был первой линией лечения хронического простатита в течение многих лет, но результаты долгосрочного наблюдения не были хорошими, с показателями излечения от 15% до 60%, в зависимости от отчета. В настоящее время фторхинолоны стали препаратами выбора для лечения хронического бактериального простатита, их эффективность значительно выше, чем у SMZ, но долгосрочная эффективность против рецидивов и для облегчения симптомов не была подтверждена. На сегодняшний день имеется мало данных об эффективности других антибиотических препаратов.
Однако у обезболивающих средств мало доказательств долгосрочной эффективности. Поскольку боль при этом синдроме отличается от других хронических болей, например, вызванных злокачественной опухолью, где задействованы психологические факторы, было высказано предположение, что сочетание таких препаратов с трициклическими антидепрессантами может быть более целесообразным для купирования боли при синдроме простатита.
Противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты: показали свою эффективность у некоторых пациентов с неспецифическим воспалительным простатитом.
Иммуномодуляторы, такие как ингибиторы цитокинов или ингибиторы COX-2: находятся в стадии разработки и оказывают определенный эффект, но не рекомендуются до получения окончательных результатов клинических исследований.
Валиум, например, показан при синдромах хронической тазовой боли класса IIIB, особенно в случаях подтвержденной дистоции мышц вынужденного мочеиспускания или спазма мышц таза или промежности.
Альфа-блокаторы: считается, что у некоторых пациентов простатит связан с нарушением функции мочеиспускания, а в некоторых случаях — с наличием простатического тубулярного рефлюкса. Блокирование альфа-рецепторов в области шейки мочевого пузыря или предстательной железы может улучшить скорость потока мочи и теоретически облегчить некоторые симптомы простатита. Существует лишь очень мало контролируемых исследований — показатели клинического улучшения варьируются от 48% до 80%. Фенобиамин, альфузозин, теразозин и др.
Ингибирование 5-альфа-редуктазы (ингибирование 5-альфа-редуктазы): Воспаление эпителия предстательной железы, по-видимому, контролируется гормонами, поэтому применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы, вызывающих атрофию канальцев и железистой ткани, потенциально может улучшить скорость потока мочи, уменьшить рефлюкс в предстательной железе и, возможно, даже уменьшить воспаление. Типичным примером этого является современный препарат для лечения увеличения простаты — Фитотерапия, который, как показали небольшие исследования, оказывает положительное влияние на воспаление класса IIIA, мочеиспускание и боль.
Фитотерапия: различные фитоконституенты могут оказывать такие эффекты: ингибирующая активность 5-альфа-редуктазы, противовоспалительный эффект, улучшение скорости мочеиспускания, альфа-блокирующий эффект, эффект плацебо и т.д. Это класс препаратов с широким рынком сбыта и многообещающим будущим. За рубежом уже существует препарат пыльцы, который привлек большое внимание, а связанные с ним углубленные исследования многочисленны и дали положительные результаты. Китайская травяная медицина является сильной стороной в этом отношении, но в настоящее время на рынке представлен смешанный набор продуктов, и еще есть место для открытий и дальнейших исследований того, что действительно работает.
Аллопуринол: Некоторые ученые считают, что соли мочевой кислоты, возвращающиеся в простату, могут вызвать воспалительную реакцию. Плацебо-контролируемое исследование показало положительные результаты, предполагая лучший эффект при трехмесячном приеме аллопуринола. Однако дальнейшая оценка не подтвердила эффективность аллопуринола. Поэтому его широкое применение еще предстоит увидеть.
Тепловая терапия: Существует две основные формы тепловой терапии простаты: трансректальная тепловая терапия и трансуретральная тепловая терапия. В литературе есть много сообщений о том, что у некоторых пациентов были достигнуты долгосрочные результаты. Однако вопрос заключается в том, как решить, какие пациенты подходят для этого инвазивного лечения. Тепловая терапия может ускорить процесс самовосстановления хронического воспаления (например, фиброза), но она также может повлиять на нервы в простате или повредить их, что приведет к «симпатической блокаде простаты».
Повторяющийся массаж простаты: когда-то он был основным методом лечения простатита, но в конце 1960-х годов от него отказались из-за развития бактериальных культур нижних мочевых путей и антибиотиков. В последние годы она вновь обрела популярность: во-первых, потому что общепринятые фармацевтические методы оказались неэффективными. Во-вторых, считается, что массаж прочищает закупорку протоков предстательной железы, улучшает микроциркуляцию и способствует проникновению антибиотиков.
Хирургия: Трансуретральная цистотомия: может быть эффективна у некоторых пациентов с доказанной обструкцией шейки мочевого пузыря. Трансуретральная баллонная дилатация простаты: выводы разных авторов противоречивы. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП), радикальная простатэктомия: считается, что оба метода полезны при рефрактерном хроническом бактериальном простатите. В любом случае, процедура должна строго контролироваться по показаниям и не рекомендуется в случае асептического простатита.
Поддерживающая терапия: упражнения по саморелаксации, изменение образа жизни, акупрессура, иглоукалывание, секс и психологическое внушение иногда дают хорошие результаты у некоторых пациентов или, по крайней мере, помогают регулировать психологическое состояние пациента.
Стратегии лечения
Категория II: Принцип лечения — адекватная длительная антибиотикотерапия. По поводу точного срока ведутся споры, в настоящее время предпочтение отдается 6 неделям. Хирургия — это последний вариант, если ничего другое не помогает. Пациенты должны быть готовы принять связанные с этим осложнения и возможность того, что после операции симптомы могут не пройти.
Категория IIIA: У пациентов этой категории в простатической жидкости нет явной патогенной инфекции, но у них повышены лейкоциты. Поскольку этиология этой категории неизвестна, возможно, что у некоторых пациентов может быть скрытая патогенная инфекция, поэтому 6-недельное испытание антибиотиков все еще показано. В случае эффективности рекомендуется еще 6 недель. Тип используемого антибиотика может быть аналогичен классу IIA, или могут быть рассмотрены антибиотики с антибактериальным спектром, включающим микоплазму, хламидии и т.д. Если это неэффективно, то в качестве следующего шага следует рассмотреть массаж простаты, противовоспалительные препараты и a-блокаторы.
Как уже упоминалось ранее, могут существовать некоторые скрытые патогены, и массаж простаты может способствовать проникновению лекарств, поэтому антибиотики следует назначать одновременно с массажем простаты. Пролотерапия, растительные препараты и изменения в образе жизни могут в некоторой степени помочь. Последним средством может быть применение тепловой терапии, при условии, что они учитывают возможность осложнений и, возможно, не снимают симптомы. В этой группе пациентов нет показаний для хирургического вмешательства.
Категория IIIB: Целью лечения в этой категории является облегчение симптомов. Несмотря на отсутствие WBC или патогенных бактерий в образце, разумно все же провести цикл (4 недели) лечения перед отказом от антибиотиков, которые все еще будут эффективны у небольшой части пациентов. Если антибиотики не помогли, то проблема может быть связана не только с простатой. Можно использовать тройную терапию, при которой все три вида лекарств следует сочетать, а не применять сразу. В этот момент пациенту лучше всего оставаться дома и не выходить на работу в течение примерно двух недель.
Если этот период окажется эффективным, то обезболивающие средства можно заменить нестероидными противовоспалительными анальгетиками. Мускариновые препараты также могут быть отменены, но a-блокаторы лучше всего принимать не менее 3 месяцев. Если это не помогает, можно попробовать ряд поддерживающих методов лечения. И врач, и пациент должны понимать, что при категории IIIB целью лечения является облегчение симптомов и улучшение качества жизни, а не излечение.
Категория IV: Воспаление часто обнаруживается в образцах простаты у мужчин без симптомов простатита. Для большинства пациентов этой категории лечение не показано. В некоторых случаях, когда при биопсии обнаруживается воспаление из-за повышенного ПСА, лучше лечиться антибиотиками, а не готовиться к повторной биопсии. Если воспаление в предстательной железе подтверждено у пациентов с РПЖ или раком простаты, то перед эндоскопией или хирургическим лечением настоятельно рекомендуется профилактический прием антибиотиков. Если пациентка наблюдается по поводу бесплодия и обнаружено воспаление, то курс антибиотиков оправдан.