Последние достижения в области визуализации, особенно широкое использование магнитно-резонансной томографии (МРТ), оказались эффективными в предоперационном выявлении гнойных полостей и свищей, которые в противном случае могли бы быть пропущены. Было показано, что результаты предоперационной МРТ значительно влияют на результаты хирургического вмешательства, уменьшают количество рецидивов послеоперационных свищей и улучшают анальный контроль. МРТ дает идеальные изображения в сагиттальной, корональной и поперечной проекциях для адекватной визуализации периректальных мышц и точного различения свищей и рубцов с различными сигналами визуализации. Предоперационная МРТ анальных свищей стала золотым стандартом оценки сложных анальных свищей в большинстве медицинских центров.
I. Катушки и последовательности
Для оценки сложных анальных свищей можно использовать все три катушки МРТ: катушку для тела, внутриполостную катушку и катушку с фазированной решеткой. Хотя Халлиган и др. впервые сообщили, что лучшие результаты визуализации могут быть получены при использовании корпусных катушек МРТ. Однако в последующей серии исследований авторы показали, что клинические результаты применения корпусных катушек были значительно ниже, чем при использовании внутриполостных катушек и катушек с фазированной решеткой. Использование ректальных эндолюминальных катушек обеспечило более детальную визуализацию анальных свищей, повреждений периректальных мышц и опухолей прямой кишки (рис. 1). Desouza и др. сообщили, что при МРТ ректальных эндолюминальных катушек можно увидеть периректальную мышцу и окружающий жир, а точность диагностики анальных свищей и периректальных абсцессов составила 100%. Однако эндоректальные катушки трудно разместить у пациентов со стенозом анального канала или сильной болью из-за местного воспаления, и Halligan et al. сообщили, что эндоректальные катушки не удалось разместить у 17% пациентов. Кроме того, эндолюминальные катушки дороги и ограничены по количеству применений. Улучшенное соотношение сигнал/шум и пространственное разрешение катушек с поверхностной фазированной решеткой привело к значительно лучшим результатам визуализации и позволяет достичь тех же результатов, что и эндолюминальные катушки при анальных свищах. Однако клиническое применение поверхностных фазированных катушек более простое и удобное. Фактически, катушки с фазированной решеткой стали стандартными катушками для клинических МРТ-исследований анальных свищей. Поскольку нормальная нижняя и средняя часть прямой кишки находится в закрытом или полузакрытом состоянии, трудно показать взаимосвязь между аноректальной прямой кишкой и окружающими тканевыми структурами, авторы использовали установку интралюминального ректального водяного пузыря для расширения кишечного канала, что оказалось полезным для демонстрации тканевых структур вокруг поражения и улучшения контрастности изображения.
Последовательности МРТ-сканирования различны, но чаще всего сообщается о последовательности спин-эхо (SE), и в качестве рутинного метода исследования используется аксиальное положение, которое позволяет оценить соотношение между анальным свищевым каналом и сфинктером, а корональное изображение может улучшить отображение внутреннего свищевого отверстия, в то время как сагиттальное положение имеет ограниченную ценность.
Т1-взвешенные и Т2-взвешенные последовательности ① Спин-эхо: Т1-взвешенные последовательности могут показать наружный сфинктер и мышцу анального леватора, а трубка анального свища имеет низкий сигнал, но не может показать слизистую оболочку анального канала, подслизистую оболочку и внутренний сфинктер.
Т1-взвешенная последовательность не очень полезна для диагностики анального свища, поскольку свищ и перианальные структуры имеют низкий уровень сигнала, и иногда трудно отличить одно от другого на Т1-взвешенном обычном сканировании.
②Последовательность короткого времени обратного восстановления (STIR)
Время сканирования последовательности STIR значительно короче, чем время сканирования SE- T1-взвешенного параметра, но последовательность STIR имеет некоторые недостатки в отображении анальных свищей, поскольку последовательность STIR является более чувствительной к воде. последовательность является более чувствительной к воде и не чувствительна к неактивным свищам с небольшим количеством секреции и послеоперационным рубцово-образующим свищам.
(iii) Быстрая визуализация с малоугловым возбуждением (3D-FLASH).
Эта последовательность представляет собой последовательность градиентного эха, при которой происходит получение блока слоев, нет потери сигнала, время сканирования короче, чем при SE-T1-взвешенном и STIR, и высокое разрешение изображения. Применение плоского сканирования T2-взвешенной последовательности 3DFLASH с улучшенной техникой вычитания изображения может улучшить интенсивность сигнала свища и уменьшить сигнал окружающих мягких тканей, так что свищ может быть показан более отчетливо. Эта последовательность в сочетании с последовательностью STIR может быть использована в качестве рутинного метода исследования анального свища, что не только улучшает частоту обнаружения анального свища, но и значительно сокращает время исследования.
Читать
Чувствительность МРТ к свищевым протокам и абсцессам, анатомия высокой четкости и способность показать хирургически значимые анатомические плоскости напрямую определяют успех предоперационной диагностической классификации анальных свищей с помощью МРТ. Точная предоперационная классификация должна включать изображения соответствующих свищевых протоков и сфинктеров.
1. Первичный канал
Активные свищи заполнены гноем и грануляционной тканью и выглядят как длинные высокосигнальные структуры на Т2-взвешенных или STIR-последовательностях (рис. 3). У некоторых пациентов с рецидивирующими эпизодами или многократными операциями стенка свища соответственно утолщается, показывая активный свищевой ход, заключенный в стенку из фиброзной ткани с низким уровнем сигнала. Иногда в этих фиброзных тканях наблюдаются высокосигнальные тени, которые в основном обусловлены отеком тканей. Аналогично, высокосигнальные тени могут появляться за пределами фистулы или стенки фиброзного канала, что представляет собой воспалительную реакцию в прилегающих тканях.
МРТ способна четко продемонстрировать наружный сфинктер. Он представляет собой малосигнальную структуру в Т2-взвешенных или STIR-последовательностях, с высокосигнальной жировой клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки на латеральной стороне (рис. 1). Поэтому легко проанализировать, пересекает ли фистула наружный сфинктер или охватывает его. Если первичная основная трубка полностью ограничена медиальным аспектом наружного сфинктера, это должен быть межсфинктерный свищ (рис. 4). И наоборот, любые признаки наличия свища в колоректальной ямке свидетельствуют о неинтерсфинктерной фистуле. Однако транссфинктерные свищи, супрасфинктерные свищи и латеральные сфинктерные свищи имеют схожие МРТ-изображения и все нарушают наружный сфинктер. Эти три вида свищей можно отличить друг от друга только по расположению внутреннего отверстия, а также по линии первичного свища (Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7).
2. Внутреннее отверстие
Независимо от морфологии визуализации, правильная локализация внутреннего отверстия является более сложной задачей. Как определить истинное расположение внутреннего отверстия и его высоту? Согласно теории аденогенной анальной фистулы, большинство эндотрансплантатов располагается в задней срединной части анального канала, а большинство — в 6 точках заднего срединного ствола. Однако даже при применении внутриполостных катушек МРТ зубчатая линия не может быть определена как отдельное анатомическое образование на МРТ и может быть оценена только с помощью других ориентиров визуализации. Зубчатая линия расположена примерно посередине анального канала, обычно посередине между верхней границей пуборектальной мышцы и нижней частью кожи наружного сфинктера.
Как свищи супрасфинктера, так и свищи наружного сфинктера могут пересекать пуборектальную мышцу в тазовое дно. Однако расположение внутреннего отверстия у обоих совершенно разное. Обычно внутреннее отверстие фистулы супрасфинктера находится в области анального канала, тогда как фистула латерального сфинктера располагается в прямой кишке (Рисунок 8, Рисунок 9). Поскольку сфинктерные свищи пересекают наружный сфинктер, они имеют типичные особенности в поперечном сечении (Рисунок 5). Однако у некоторых пациентов при МРТ невозможно проследить вдоль свища до анального канала, и в этом случае возможное место внутреннего отверстия можно только рационально предположить, основываясь на морфологии свища.
3. Ветви и гнойные полости
Еще одним важным аспектом МРТ является ее способность точно обнаружить и локализовать разветвленный канал и остаточную гнойную полость анального свища. Ветви и остаточные полости выглядят как высокосигнальные структуры, присутствующие вокруг первичной основной трубы на Т2-взвешенных и STIR-последовательностях, а внутривенное применение управляющих агентов приводит к локальному усилению сигнала. Наиболее распространенной разветвленной формой является транссфинктерный анальный свищ, когда основная трубка пересекает наружный сфинктер в анальный канал, а разветвленная трубка входит в верхнюю часть колоректальной ямки.МРТ более важна для разветвленных трубок над мышцей леватора, которые не только трудно обнаружить, но и крайне сложно лечить. При рецидивирующих анальных свищах и свищах Крона еще важнее использовать МРТ для диагностики сложных разветвленных каналов и остаточных гнойных полостей.
Влияние предоперационной МРТ на результаты хирургического вмешательства и лечения
За последние 10 лет развитие МРТ произвело революцию в лечении сложных анальных свищей. Предоперационная МРТ обеспечивает идеальные изображения в сагиттальной, корональной и поперечной проекциях, полностью обнажая перианальные прямые мышцы и точно различая свищ и рубец с различными сигналами визуализации, предоставляя более подробную информацию о визуализации для точной предоперационной локализации внутреннего отверстия, ветвей и гнойной полости, а также анатомии перианального прямокишечного сфинктера, что позволяет врачам полностью определить степень поражения до операции и разработать оптимальный план лечения. Desouza et al [7] сообщили, что МРТ ректальной эндолюминальной катушки может показать аноректальную мышцу и окружающий жир, а диагностическая точность при анальном свище и периректальном абсцессе составила 100%. В серии исследований Halligan и Stoker показали, что при МРТ частота обнаружения отдаленных ветвей и гнойных полостей выше, чем при любом другом методе (включая интраоперационное исследование), и что хирургическое лечение сложных свищей под руководством МРТ позволило снизить частоту послеоперационных рецидивов на 75