Это легендарный «синдром гиперактивного мочевого пузыря», из-за которого многие люди испытывают проблемы с позывами к мочеиспусканию и встают много раз за ночь, чтобы помочиться.
Синдром гиперактивного мочевого пузыря (СГМ)
Синдром гиперактивного мочевого пузыря (СГМ) — распространенное урологическое заболевание. В мире насчитывается около 50-100 миллионов случаев ОАБ. Распространенность ОАБ увеличивается с возрастом и входит в десятку хронических заболеваний, превышая распространенность диабета и пептических язв.
Типичный случай
Пациентка — 64-летняя женщина, страдающая ургентностью мочеиспускания в течение 10 лет, усугубленной недержанием мочи в течение 1 года, с ощущением частоты и срочности мочеиспускания, с 1-2 ночными мочеиспусканиями, требующими 4-5 прокладок в день. Нет затруднений при мочеиспускании и дефекации, нет опущения матки. Нет истории родов, нет истории операций на органах малого таза или брюшной полости или инфекций мочевыводящих путей. 50 лет, менопауза, выпивает 14 стаканов воды в день (240 мл на стакан).
Соответствующие исследования и диагностика
Обследование показало объем остаточной мочи 20 мл после 350 мл мочи, нормальный анализ мочи, атрофические изменения в отверстиях влагалища и уретры, отсутствие выпячивания влагалища при маневре Вальсальвы и тест на функцию мышц тазового дна 2 степени (т.е. сокращение мышц тазового дна продолжительностью сначала 8 секунд, но укорачивающееся после нескольких повторений). Пациенту был поставлен диагноз ОАБ.
История лечения
Начальные лечебные мероприятия ① Тренировка мышц тазового дна (PFME), 3 комплекта по 10 повторений в день. Начните с продолжительности 3 секунды за сеанс и увеличивайте до 10 секунд за сеанс по мере роста толерантности мышц. (ii) Научить пациента технике подавления позывов к мочеиспусканию, т.е. медленному глубокому дыханию, быстрым попеременным сокращениям, расслаблению мышц тазового дна и отвлечению внимания для ослабления позывов к мочеиспусканию. (iii) Перорально назначается толтеродин.
Протокол лечения через 2 месяца Симптомы пациента значительно улучшились через 2 месяца, ноктурия сократилась до 0-1 раза, а количество подтеканий значительно уменьшилось.
При пересмотре схемы лечения через 5 месяцев симптомы пациента еще более улучшились: периодически возникали ургентные позывы и 1 ноктурия. Учитывая, что после лечения толтеродином пациентка все еще испытывала ургентность мочеиспускания, лечение было изменено на солифенацин 5 мг в сутки, а остальное лечение было прежним.
Через 14 месяцев симптомы вернулись, и врач увеличил дозу солифенацина до 10 мг в сутки. У пациента сохранялись ургентность мочеиспускания, недержание мочи несколько раз в день и ноктурия один раз в день. Уродинамическое исследование показало непроизвольные сокращения мышцы детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря при давлении 70 смH2O, а для устранения оттока мочи была использована техника подавления ургентности.
Во время наполнения мочевого пузыря маневр Вальсальвы вызывает выделение небольшого количества мочи. Измерения скорости потока мочи были в норме. В связи с неэффективностью медикаментозного и консервативного лечения пациенту было рекомендовано пройти курс нейромодуляционной терапии. Операция по установке электродов проводилась после того, как была доказана эффективность электростимуляции. После процедуры были получены хорошие результаты, частота ургентного мочеиспускания снизилась на 50%, пациент мочился 6-7 раз в день.
Диагноз ОАБ
ОАБ — это синдром, характеризующийся симптомами ургентности мочеиспускания, часто сопровождающийся симптомами частоты мочеиспускания и ноктурии, и может сопровождаться недержанием мочи.
ОАБ не имеет четкой этиологии и не включает нарушения, вызванные острыми инфекциями мочевыводящих путей или локальными поражениями везикоуретра. В настоящее время считается, что патогенез ОАБ обусловлен нестабильностью мышц детрузора, повышенной чувствительностью мочевого пузыря и нарушением функции мышц уретры и тазового дна.
Диагноз заболевания должен быть основан на всесторонней оценке симптомов, осмотра и соответствующих показателей пациента и должен исключать другие причины (например, инфекцию, опухоль).
Соответствующие исследования включают сбор анамнеза, физический осмотр и лабораторные анализы. Сбор анамнеза включает: (i) дневник мочеиспускания (включая время мочеиспускания в день, объем мочи, частоту недержания и сопутствующие состояния); (ii) соответствующие симптомы (затруднения при мочеиспускании, недержании мочи, сексуальной функции и дефекации); (iii) историю мочевыделительной системы, менструаций, родов, гинекологии и неврологических заболеваний. Физикальное обследование включает урологический, неврологический осмотр и осмотр женской репродуктивной системы. Специализированное урологическое обследование включает скорость потока мочи, урологическое УЗИ (включая измерение остаточной мочи) и т.д.
Пациенты также должны пройти уродинамические исследования при следующих состояниях: снижение скорости потока мочи или увеличение объема остаточной мочи, неудача предпочтительного лечения или развитие задержки мочи, а также перед инвазивным лечением.
Стратегия лечения ОАБ
Основные меры лечения гиперактивного мочевого пузыря включают поведенческую и фармакологическую терапию, причем комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия. Если комбинированная терапия не помогает, то можно рассмотреть возможность проведения нейромодуляционной терапии (включая электростимуляцию крестцовых и периферических нервов) или хирургического вмешательства (увеличение мочевого пузыря, операция по отводу мочи).
Предпочтительные варианты лечения
Эта лечебная мера является важной частью начального лечения ОАБ и включает тренировку мочевого пузыря, физиотерапию, методы подавления ургентности, самоконтроль и регулирование рациона питания и потребления жидкости.
Тренировка мочевого пузыря включает в себя задержку и регулярное опорожнение. Для этого необходимо пить больше воды в течение дня и максимально увеличить интервал между мочеиспусканиями. Больше никакой воды после полуночи, никаких стимуляторов или стимулирующих напитков, определение времени мочеиспускания с учетом дневника мочеиспускания за прошлую неделю.
Физиотерапия включает тренировку мышц тазового дна и терапию с биологической обратной связью. Тренировка мышц тазового дна используется для профилактики и лечения недержания мочи у женщин посредством добровольного, повторяющегося сокращения и диастолы групп мышц тазового дна для повышения тонуса мышц тазового дна, увеличения сопротивления уретры и восстановления вялых мышц тазового дна.
Терапия с биологической обратной связью (БОС) также является проактивным подходом к реабилитации тазового дна, при котором используется электронное устройство биологической обратной связи, помещаемое во влагалище или прямую кишку, чтобы помочь врачу направлять пациента через правильную, добровольную тренировку мышц тазового дна.
Первой линией лечения ОАБ являются антихолинергические препараты. Холинергические рецепторы (M2 и M3) в изобилии присутствуют в мышцах детрузора мочевого пузыря, и сокращение детрузора опосредуется агонизмом холинергических M-рецепторов.
Показаниями к применению антихолинергических препаратов являются пациенты с нормальной функцией мышц тазового дна, низкой емкостью мочевого пузыря, гиперрефлексией мышц детрузора, неустойчивостью детрузора или чувством неотложности.
В клинической практике обычно используются такие препараты, как.
(i) антихолинергические препараты чистого действия [например, толтеродин (неселективный антагонист рецепторов М2), тразилхолин (высокое сродство к рецепторам М1 и М3 и более высокая избирательность для мочевого пузыря)].
(ii) антихолинергические препараты смешанного действия (например, оксибутинин, который является одновременно антимускариновым препаратом и блокатором кальциевых каналов, имеет высокое сродство к М1 и М3 рецепторам, действует на щипцы мочевого пузыря, снимает спазм гладкой мускулатуры и снижает внутрипузырное давление).
(iii) Новые антихолинергические препараты (например, солифенацин), которые более избирательны к М-рецепторам, обладают более сильным терапевтическим действием и имеют меньше побочных эффектов.
Седативные и противотревожные препараты могут быть использованы у людей с тяжелыми неврологическими нарушениями, плохим качеством сна и более частым ночным мочеиспусканием. Эстрогенная терапия должна быть добавлена для постменопаузальных пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Эстроген значительно улучшает частоту мочеиспускания, ургентность, ноктурию, диспареунию и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и эффективен как при пероральном, так и при местном лечении.
Варианты вторичного лечения
В случае, если вышеуказанные предпочтительные варианты лечения не эффективны, пациент не может придерживаться лечения или возникают непереносимые побочные эффекты, пациент может получить следующие виды лечения
Инфузия мочевого пузыря Капсаицин и гиперицин Эти препараты действуют на периферическую нервную систему, а рецептор капсаицина (VR1), афферентный ионный канал класса C на поверхности нервных волокон, контролирует рефлекс мочеиспускания в мочевом пузыре. Капсаицин и гиперицин (RTX) действуют на капсаициновые рецепторы в мочевом пузыре, подавляя поглощение фактора роста нервов, препятствуя регуляции капсаициновых рецепторов и снижая частоту недержания мочи при гиперактивности детрузора.
Пациентов также могут лечить ботулотоксином (внутрипузырная инъекция), который блокирует высвобождение ацетилхолина из холинергических нервных терминалей на нервно-мышечном соединении, тем самым вызывая паралич мышц детрузора, увеличивая объем мочевого пузыря и снижая давление при опорожнении.
Нейромодуляционная терапия Это лечение состоит из.
(i) Электромодуляционная терапия сакрального нерва, которая включает в себя непрерывную стимуляцию определенных сакральных нервов через встроенный в тело «кардиостимулятор» для вмешательства в аномальную рефлекторную дугу сакральных нервов, и является эффективной для некоторых пациентов с неустранимой частотой мочеиспускания и ургентным и ургентным недержанием мочи.
Стимуляция периферических нервов (например, транскутанная стимуляция большеберцового нерва) может значительно улучшить амплитуду непроизвольных сокращений мышцы детрузора и увеличить емкость мочевого пузыря, тем самым улучшая симптомы пациента.