Синдром осмотической демиелинизации (СОД), также известный как синдром осмотического миелинолиза (СОММ), является редким острым невоспалительным центральным демиелинизирующим заболеванием, в основном обусловленным хронической гипонатриемией, при которой клетки мозга адаптировались к гипотоническому состоянию. Это редкое острое невоспалительное центральное демиелинизирующее заболевание, в основном обусловленное гипотоническим состоянием, к которому клетки мозга адаптировались во время хронической гипонатриемии. Первый подробный отчет о симметричном невоспалительном миелинолизе центрального понтина был сделан Адамсом в 1959 году и был назван центральным понтинным миелинолизом (ЦПМ). В 1962 году было обнаружено, что поражения, связанные с потерей миелина, могут вовлекать и другие области за пределами понс, такие как базальные ганглии, таламус и подкорковое белое вещество, и проявляться сходными патологическими изменениями и соответствующими клиническими симптомами и признаками, что составляет около 10% случаев ЦПМ, которые называются экстрапонтинным миелинолизом (ЭПМ). Заболевание редкое, и из-за неопределенной этиологии может встречаться во всех клинических отделениях. Ван Айхуа, отделение неврологии, горная больница Цяньфо, провинция Шаньдун, Китай
1 Этиология
Хронический алкоголизм и недоедание являются более определенными этиологиями, на них приходится около 39% случаев. Напротив, чрезмерная коррекция гипонатриемии стала второй ведущей причиной после 1986 года, составив около 21,5%. Заболевания, вызывающие гипонатриемию, включают цирроз печени, массивную регидратацию, наркоманию, аномальный синдром секреции антидиуретического гормона, операцию на гипофизе, рак легких и кишечника и длительное применение диуретиков. В том же году сообщалось, что 17% ХПМ были вызваны трансплантацией печени, что делает ее третьей ведущей причиной. Основными факторами, особенно в течение 30 дней после трансплантации печени, являются сепсис, метаболические нарушения, печеночная энцефалопатия, гипоксия, применение такролимуса и циклоспорина. Ожоги, СПИД, гиперемезис при беременности, сухой синдром центральной нервной системы, системная красная волчанка, цитомегаловирусный гепатит, EBV-ассоциированный фагоцитарный синдром, анафилаксия, тепловой удар, психогенная раздражительность, нервная анорексия, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе, после гемодиализа при уремическом синдроме, после лечения гипераммониемии вследствие дефицита орнитинтранскарбамилазы и антидиуретического гормона. В последние годы появились сообщения об ОРВИ, вызванной дефицитом рецепторов. В последнее время дефицит фолиевой кислоты и пониженный уровень фосфатов в крови также были предложены в качестве соответствующих факторов, а лекарства (диуретики, ингибиторы роста, гипогликемические средства, антидепрессанты, барбитураты, антамин, парентеральные препараты магния, передозировка аргинина, токсичность лития и т.д.) могут вызвать внезапное начало ОРВИ у здоровых пациентов.
2 Патогенез
Патогенез заболевания до сих пор неясен, но многие считают, что он связан с разрушением BBB, осмотическим повреждением эндотелиальных клеток и токсичностью миелина из-за вредного метаболизма олигодендроцитов. Riggs et al. предполагают, что осмолярность и распределение олигодендроцитов более важны, чем быстрая коррекция низкого уровня натрия, поскольку быстрые изменения осмолярности сыворотки с большей вероятностью могут вызвать ОРВИ, независимо от того, низкий или высокий уровень натрия. как у пациентов с хроническим алкоголизмом или заболеваниями печени, в большинстве случаев не хватает глюкозы и печеночного гликогена для поддержания активности насоса Na+-K+ АТФазы глиальных клеток, что приводит к электролитным нарушениям в мозге, усугубляемым снижением поглощения глюкозы мозгом из-за дефицита VitB1. Высвобождение нейронами глутамата и других возбуждающих веществ в ответ на изменение осмоляльности, изменение Ca2+ каналов и повышение внутриклеточной концентрации Ca2+ вызывает апоптоз. Silver et al. предполагают, что существует тесная корреляция с органическими осмолитами, и что не только электролитные изменения происходят в ответ на низкий уровень натрия, но и органические осмолиты, такие как аминокислоты (например, аланин, глутамат, таурин, глицин) и сахара (например, инозитол) также изменяются, и быстрая коррекция низкого уровня натрия. позволяет быстро восстановить внутриклеточные электролиты, но не восстанавливает быстро потерянные органические осмолиты, что приводит к повреждению клеток и демиелинизации. В экспериментальных моделях на животных было обнаружено, что участки мозга с наиболее медленным восстановлением органических осмолитов после быстрой коррекции гипонатриемии являются наиболее сильно демиелинизированными. Пациенты с алкоголизмом и недоеданием, которые обычно испытывают дефицит органических осмолитов, находятся в условиях повышенного риска разрушения клеток, а серое вещество, прилегающее к кровеносным сосудам, более уязвимо к повреждению при снижении содержания натрия в крови, что делает мозговой мост особенно уязвимым для токсичности миелина, вытекающего из сосудов. Однако ни один из этих механизмов не является хорошо изученным, и для их подтверждения необходимы дальнейшие исследования.
3 Клинические проявления и диагностика
3.1 Клинические проявления
В зависимости от размера и локализации поражения легкие случаи могут протекать бессимптомно, а тяжелые — в коматозном состоянии. ЦПМ проявляется в виде тетраплегии и различной степени дисфункции ствола мозга, такой как псевдомиелит, иногда синдром атрезии, мутизм и т.д. ЭПМ в основном проявляется в виде дискинезии, дистонии, синдрома Паркинсона и т.д. Наличие только мозжечковых признаков встречается редко. Хоторн и др. недавно сообщили о случае повреждения среднего мозга в виде паралича актинического нерва, аномалий визуализации и вращательного нистагма после быстрой коррекции гипонатриемии. ОРВИ часто ассоциируется с психиатрическими симптомами, такими как аномальное поведение, когнитивные и эмоциональные нарушения, нервозность, эмоциональная нестабильность, замкнутость, возбуждение, бред и галлюцинации, что указывает на повреждение лобной доли.
3.2 Особенности визуализации
ОРВИ проявляется на КТ в виде гипоинтенсивной тени в центральных понтинных или экстрапонтинных очагах, но КТ не отражает истинную степень заболевания, а МРТ лучше отражает количество и степень поражения. На ранних стадиях может не быть никаких отклонений, а высокий сигнал может быть обнаружен на DWI через 1 неделю после появления симптомов. В острой фазе он показывает симметричный низкий сигнал T1WI, а в подострой фазе он может показывать высокий сигнал T2WI из-за микрогеморрагий, вызванных повреждением эндотелиальных клеток. FLAIR показывает поражения с более высоким сигналом более четко и лучше показывает поражения в прилегающей спинномозговой жидкости, например, в коре головного мозга, и должен использоваться в качестве рутинного исследования. Имеются также некоторые сообщения о высоком сигнале Т1 в корковом слое и подкорке, с усилением или без усиления гадолинием. МРТ головного мозга имеет большое диагностическое значение при этом заболевании, и аномальный сигнал наиболее очевиден примерно на 2-3 неделе от начала заболевания. Поэтому, если диагноз ОРВИ рассматривается в сочетании с анамнезом и клинической картиной, важно и необходимо пересмотреть МРТ через 10-14 дней после начала симптомов, если МРТ-исследование в норме. Последующее МРТ позволяет динамически наблюдать за поражением и изменениями коэффициента поверхностной дисперсии (ADC), а также проводить МРС или PWI для получения полной и всесторонней визуализационной информации, которая поможет поставить диагноз, направить лечение и предсказать прогноз.
3.3 Диагностика
В прошлом диагноз ОРВИ ставился в основном на основании аутопсии, но с широким применением МРТ стало возможным диагностировать его пренатально, и показатели ранней диагностики значительно улучшились. Если у пациента в анамнезе хронический алкоголизм, быстрая коррекция гипонатриемии, трансплантация печени и другие тяжелые заболевания, внезапное начало псевдомиелита, синдром атрезии, мутизм, нарушение сознания, повреждение кортикоспинального тракта и кортикобульбарного тракта, или двигательные нарушения, мышечная При наличии поражения треугольной или лопатообразной формы с симметричным низким сигналом T1WI, высоким сигналом T2WI и DWI в центральных понах диагностически значимым является ЦПМ, в то время как низкий сигнал T1WI и высокий сигнал T2WI в стриатуме и таламусе с обеих сторон, особенно в nucleus accumbens и nucleus accumbens, позволяют предположить ЭПМ, а также симметрично вовлекают мозолистое тело, подкорковое белое вещество, мозжечок или мозжечковый пучок, латеральное поясное тело и substantia nigra. В целом, диагноз основывается на клиническом подозрении на ОРВИ и подтверждении результатов МРТ. Мы знаем, что низкий сигнал T1WI и высокий сигнал T2WI могут наблюдаться при ишемии, рассеянном склерозе, опухолях и метаболических заболеваниях, и что симметрия СОД помогает дифференцировать. Гипоксические метаболические заболевания также могут проявляться симметрично, поэтому важен тщательный и точный сбор анамнеза. Атрофия тела Леви зубчатого ядра паллидуса, которую трудно дифференцировать при отсутствии выраженной энцефалопатии белого вещества со значительным поражением моста головного мозга, часто проявляется в виде мозжечковой атаксии, деменции и хореи. Когда поражение затрагивает кору головного мозга, его необходимо дифференцировать от коркового ламинарного некроза, который характеризуется высоким сигналом коры T1WI, не усиленным на МРТ, и замедленной атрофией коры в хронической фазе. Основными причинами являются гипоксия, инфаркт, эпилептические припадки и употребление наркотиков, хотя недавно в качестве возможной второй причины была предложена быстрая коррекция гипонатриемии, что требует тщательной дифференциации.
4 Лечение
4.1 Гипонатриемия
Быстрая коррекция гипонатриемии, приводящая к ОРВИ, была предложена в качестве «медицинского» исхода, поэтому здесь важно провести обзор этих знаний. Гипонатриемия определяется как концентрация натрия в сыворотке крови менее 135 ммоль/л. Острая гипонатриемия определяется как гипонатриемия в течение 48 ч или снижение натрия >0,5 ммоль/ч, а хроническая гипонатриемия определяется как стойкая гипонатриемия в течение 48 ч или снижение натрия <0,5 ммоль/ч. Концентрация натрия в сыворотке крови классифицируется как легкая (<125-134 ммоль/л), умеренная (<120-124 ммоль/л) и тяжелая (<125-124 ммоль/л). /л), и тяжелый (<120 ммоль/л). Симптомы гипонатриемии включают головную боль, слабость, потерю аппетита и мышечные судороги. Центральные симптомы включают угнетение сознания, тошноту, головную боль, вялость, спутанность сознания, эпилептические припадки, кому и даже смерть при отсутствии очаговых неврологических признаков. Хроническая гипонатриемия может протекать бессимптомно.
Идеальная скорость коррекции гипонатриемии в настоящее время рекомендуется не более 8 ммоль/л/день или 0,5 ммоль/л/ч, при этом начальная скорость замещения натрия составляет 1-2 ммоль/л/ч. Гипертонические соли рекомендуются для пациентов с гипонатриемической энцефалопатией, но они потенциально опасны, и натрий в крови должен контролироваться по крайней мере каждые 2 ч и не должен превышать 20 ммоль/л в течение 48 ч. Однако в любом случае бессимптомных пациентов без неврологического поражения следует лечить при гипонатриемии, независимо от количества натрия. Пациентам без неврологического поражения не следует проводить гипертоническую инфузию натрия независимо от уровня натрия в крови. Гипокалиемия должна быть устранена в первую очередь или одновременно с гипонатриемией. При хронической гипонатриемии высок риск развития ОРВИ, если она корректируется слишком быстро, поэтому необходимо проводить ранний и точный анализ.
4.2 Обработка ОРВ
Эффективное лечение ОРВИ отсутствует, сообщалось о применении тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ), стероидных гормонов, плазмозамещения, иммуноглобулина и гипербарической кислородной терапии. У 13-летней девочки, у которой развилась гипонатриемия после хирургического лечения эпидуральной гематомы и был поставлен диагноз ЭПМ, Chemaly и др. использовали TRH 0,6 м г/день внутривенно в течение 6 недель, состояние улучшилось в течение нескольких дней после применения до полного выздоровления. в 1993 году у 65-летнего пациента-мужчины с гипонатриемией, осложнившей замену митрального клапана при разрыве сухожилия, развилась квадриплегия и кома, что было подтверждено КТ и МРТ. Наличие ЦПМ было подтверждено, и Konno et al. лечение ТРГ привело к значительному улучшению неврологических симптомов без остаточных симптомов неврологического дефицита. Возможный механизм заключается в том, что тиреотропин-рилизинг-гормон усиливает действие леводопы и увеличивает местное кровоснабжение.
Nishino et al. сообщили о пациенте, у которого после приема метилпреднизолона улучшились симптомы ХПМ. Эффект наступил через 5 дней. Сообщалось также, что у 48-летнего пациента с ХПМ после коррекции гипонатриемии симптомы улучшились через 2 дня вышеуказанного лечения. Ранние эксперименты на животных моделях показали, что использование стероидов, таких как дексаметазон, поддерживает стабильность BBB, уменьшая отек и повреждение олигодендроцитов, уменьшает прохождение внесосудистого материала через BBB, уменьшая демиелинизированные поражения, и влияет на приток и активность макрофагов, что в конечном итоге приводит к миелинолизу в животных моделях [1]. Относительно небольшой риск краткосрочного применения стероидных гормонов диктует целесообразность такого лечения, а также подтверждает гипотезу об осмотическом повреждении эндотелия.
Плазмообмен также использовался для лечения ХПМ, и Bibl et al. сообщили о трех таких пациентах. Одна из них - 29-летняя пациентка с гипонатриемией после злоупотребления алкоголем, у которой после коррекции гипонатриемии развились тетраплегия и атаксия. После обмена плазмы, сначала один раз в день в течение 4 дней, а затем два раза в неделю в течение 3 недель, всего было обменяно 24 700 мл плазмы, тетраплегия разрешилась через 2 месяца, но тяжелая атаксия сохранялась около 1 года. Во втором случае у 20-летней женщины с нервной анорексией с гипонатриемией развилась сонливость с тетраплегией примерно через 5 дней после коррекции гипонатриемии, и пациентка смогла ходить через 1 месяц после 5 плазмообменов общим объемом 5234 мл. В последнем случае, у 30-летней пациентки с легкой гипонатриемией вследствие злоупотребления алкоголем, легкая атаксия исчезла через 12 месяцев после 7 недель обмена плазмы общим объемом 18 270 мл после постановки диагноза ХПМ. Возможным механизмом плазмообмена при лечении ОРВИ является удаление токсинов миелина, а внутривенное применение иммуноглобулина снижает уровень токсинов миелина и антимиелиновых антител, а также способствует регенерации миелина. Если клинически будет доказана эффективность, то будущее лечение может быть основано на гипотезе об аномальных иммунных механизмах.
Однако эти методы лечения были описаны в каждом конкретном случае, и ни одно рандомизированное исследование не подтвердило эффективность ни одного из этих методов лечения; поэтому ни один из них не рекомендуется для лечения ОРВИ. Главное - выявить факторы риска и предотвратить преждевременную коррекцию гипонатриемии для профилактики неврологических нарушений, особенно при тяжелой хронической гипонатриемии. К факторам высокого риска относятся добавление натрия в количестве более 10-15 ммоль/л/сут, гипоксия, женщины в пременопаузе и педиатрические пациенты. Предполагается, что ОРВИ имеет множество этиологий, поэтому особое внимание следует уделять пациентам с высоким риском, таким как пациенты с резкими изменениями уровня натрия в крови, трансплантацией печени, хроническим алкоголизмом и недоеданием, чтобы избежать провоцирования ОРВИ.
6 Прогноз
Первые сообщения о КФМ приводили почти к 100% смерти после 3 месяцев госпитализации. В последние годы появилось несколько сообщений о выживании или полном выздоровлении с сохранением легкого неврологического дефицита. Принято считать, что 1/3 полностью выздоравливает, 1/3 остается с некоторыми неврологическими нарушениями и 1/3 умирает. Наличие или отсутствие аномалий МРТ не имеет отношения к прогнозу заболевания. В последующем МРТ-сигнал может уменьшиться, исчезнуть совсем или присутствовать всю жизнь, существует тесная связь между аномальными значениями ADC и клинической картиной, поэтому DWI может помочь предсказать прогноз ОРВИ на ранней стадии.