Обзор
Основными проявлениями являются истощение, боли в эпигастрии, потеря аппетита, пожелтение кожи и т.д. Это может быть связано с вирусной инфекцией, алкоголизмом, афлатоксином, загрязнением окружающей среды, генетическими дефектами и т.д. Конкретный прогноз зависит от типа и характера опухоли, доброкачественные опухоли имеют лучший прогноз, злокачественные — худший. Злокачественные опухоли печени наиболее часто встречаются в возрасте 40 лет и старше, а также у лиц, инфицированных вирусом гепатита В.
Определение
Опухоли печени — это новообразования, возникающие в печени и подразделяющиеся в основном на доброкачественные и злокачественные [1].
По статистике, 94% опухолей печени являются злокачественными и только 6% — доброкачественными [2].
Злокачественные опухоли печени на ранних стадиях не имеют явных симптомов, а на поздних стадиях могут наблюдаться истощение, боли и дискомфорт в эпигастральной области, пожелтение кожи.
Доброкачественные опухоли печени могут не иметь явных симптомов, если размер опухоли небольшой, но если опухоль большая, то появляются явные симптомы сдавливания, а при разрыве возникает резкая и сильная боль, а также риск кровоизлияния или даже геморрагического шока.
Под опухолью печени в данной статье понимается первичная опухоль печени, исключая метастазы печени, т.е. злокачественные опухоли из других частей тела, метастазирующие в печень.
Классификация
В основном опухоли классифицируются в зависимости от их доброкачественного или злокачественного характера; доброкачественные опухоли печени относительно легко поддаются лечению и обычно имеют лучший прогноз; прогноз злокачественных опухолей печени в основном зависит от типа опухоли и ее стадирования [3].
Доброкачественные опухоли печени
Гемангиома печени
Печеночные гемангиомы являются относительно распространенными доброкачественными опухолями печени, а также одним из наиболее часто встречающихся типов висцеральных гемангиом.
Среди них наиболее распространены кавернозные гемангиомы, которые могут возникать в любом возрасте, часто проявляются в зрелом возрасте и чаще встречаются у женщин.
Гепатоцеллюлярная аденома
Встречается редко, клетки опухоли похожи на нормальные клетки печени.
В последние годы появилось предположение, что ее возникновение связано с приемом оральных контрацептивов.
Она возникает у женщин детородного возраста от 15 до 45 лет, имеющих в анамнезе прием оральных контрацептивов, и наиболее часто встречается у женщин в возрасте от 20 до 39 лет.
Дисплазия печени
Это крайне редкий врожденный опухолевидный порок развития печени, который чаще встречается у младенцев и детей младшего возраста, причем у мужчин он встречается чаще, чем у женщин.
Другие
К другим доброкачественным опухолям печени относятся липома печени и воспалительная псевдотумора печени, которые встречаются относительно редко.
Злокачественные опухоли печени
Первичный рак печени
Сокращенно гепатоцеллюлярная карцинома представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из гепатоцитов или клеток желчных протоков.
В основном она состоит из 3 патологических типов [4]:
Гепатоцеллюлярная карцинома: это наиболее распространенный тип, составляющий 82,9% первичных раков печени.
Внутрипеченочная холангиокарцинома: составляет 11,5%.
Смешанноклеточная карцинома: встречается редко — всего 5,6%, при этом она имеет как гепатоцеллюлярный, так и холангиоцеллюлярный компоненты.
Гепатобластома
Распространена в детском возрасте, 90% детей до 5 лет, соотношение мужчин и женщин 2:1.
Первичная гепатосаркома
Встречается относительно редко, имеет большие размеры, прогноз плохой.
Заболеваемость
Авторитетной статистики по опухолям печени в целом не существует, однако подавляющее большинство опухолей печени составляет гепатоцеллюлярная карцинома, о чем можно судить, используя показатель заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой.
Глобальные данные
Согласно новым данным, опубликованным Международным агентством по изучению рака (IARC) Всемирной организации здравоохранения, в 2020 г. число новых случаев рака печени в мире достигнет 905 700, что займет 7-е место среди злокачественных опухолей, а число смертей — 830 100, что займет 2-е место среди злокачественных опухолей, уступая лишь раку легкого [5].
Данные по Китаю
Гепатоцеллюлярная карцинома является распространенной злокачественной опухолью в Китае, большинство пациентов находятся в возрасте 31-50 лет, причем заболеваемость мужчин значительно выше, чем женщин.
В 2016 году в течение года в Китае было зарегистрировано 388,8 тыс. новых случаев гепатоцеллюлярной карциномы, из них 288,8 тыс. случаев — у мужчин и 100 тыс. случаев — у женщин.
В том же году в течение года в Китае было зарегистрировано 336,4 тыс. случаев смерти от рака печени, из них 249,6 тыс. мужчин и 86,8 тыс. женщин [6].
[Специальное напоминание] Поскольку данные Национального реестра опухолей обычно поступают с относительным отставанием, данные, опубликованные в последнем отчете за 2022 год, представляют собой регистрационную информацию, собранную Национальным реестром опухолей для подведения итогов работы Национального реестра опухолей в 2016 году.
Вопросы, которые могут вас волновать
Какого цвета бывают опухоли печени
Опухоли печени включают доброкачественные и злокачественные опухоли и могут быть темно-красного, желтого или белого цвета.
Опухоли печени можно разделить на два типа: доброкачественные опухоли и злокачественные опухоли, доброкачественные опухоли печени, такие как гемангиомы, и злокачественные опухоли, такие как гепатоцеллюлярная карцинома.
Гемангиома печени может быть темно-красной и т.д., за ней можно вести регулярное наблюдение и проводить хирургическое лечение; гепатоцеллюлярная карцинома в основном желтая или белая, из-за богатого кровоснабжения и более мягкой текстуры она очень легко разрывается.
Пациенты с опухолью печени должны придерживаться правильного образа мыслей, активно сотрудничать с врачами в проведении симптоматического лечения и одновременно вырабатывать правильные пищевые привычки: диета должна быть легкоусвояемой, выбирать высококачественные белки, такие как нежирное мясо, молоко и т.д., избегать холодной и раздражающей пищи, воздерживаться от курения и алкоголя.
Что такое определение опухоль-ассоциированного антигена печени?
Определение антигена, связанного с опухолью печени, включает в себя определение альфа-фетопротеина, альфа-фетопротеина гетерогенного тела и других сывороточных маркеров рака печени.
1. Альфа-фетопротеин (АФП) — широко используемый показатель в клинической диагностике рака печени, обладающий относительной специфичностью для гепатоцеллюлярной карциномы. Повышение уровня АФП также является одним из современных диагностических критериев рака печени.
2. гетерогенное тело альфа-фетопротеина: подходит для дифференциальной диагностики пациентов с повышенным уровнем альфа-фетопротеина. Он может быть использован в дифференциальной диагностике с гепатитом, циррозом и опухолями желудочно-кишечного тракта.
3. другие сывороточные маркеры гепатоцеллюлярной карциномы: подходят для диагностики альфа-фетопротеин-негативной гепатоцеллюлярной карциномы. К ним относятся изофермент глутамилтранспептидазы и аномальный протромбиноген, которые могут быть использованы в качестве вспомогательных диагностических показателей.
Конкретные проблемы диагностики опухолей печени у пациентов по-прежнему нуждаются в профессиональном руководстве врача.
Что означает появление гиперэхогенных узелков после резекции опухоли печени?
Гипоэхогенные узелки после резекции опухоли печени могут быть вызваны метастазами, камнями во внутрипеченочных желчных протоках, гемангиомой, внутрипеченочной кальцификацией.
1. метастазирование опухоли: при неполной резекции опухоли печени остаточные раковые клетки по кровеносным сосудам переносятся в печень без поражения и образуют гипоэхогенные узелки.
2. Камни внутрипеченочных желчных протоков: камни внутрипеченочных желчных протоков также могут образовывать эхогенные узелки. Если камни небольшие, они не влияют на выделение желчи, и у пациентов обычно нет никаких симптомов, но если камней больше, желчь будет застаиваться, что легко приведет к образованию камней.
3. гемангиома: это распространенное доброкачественное поражение печени, при ультразвуковом исследовании часто выявляются внутрипеченочные гипоэхогенные сигналы, при небольших размерах гемангиомы у пациентов часто отсутствуют явные симптомы.
4. Внутрипеченочная кальцификация: кальцифицированные очаги часто являются вторичными по отношению к местному воспалению или некрозу тканей в печени и также могут показывать высокий эхо-сигнал, что оказывает меньшее влияние на организм человека и может регулярно просматриваться.
После резекции опухоли печени рекомендуется обратиться в больницу для выяснения причины заболевания и проведения активного лечения.
Этиология
Этиология опухоли печени в настоящее время неизвестна, однако исследования показали, что с развитием заболевания могут быть связаны аномалии развития, прием оральных контрацептивов, инфицирование вирусом гепатита В, афлатоксин и другие факторы, которые также известны как факторы высокого риска развития опухоли печени [1-4].
Причины
Этиология опухолей печени сложна и до конца не изучена.
Факторы высокого риска
Они описаны ниже по типам опухолей.
Доброкачественные опухоли печени
Гемангиома печени
Аномалия развития: обычно считается, что она связана с аномальным развитием печеночных кровеносных сосудов в эмбриональном периоде.
Прием оральных контрацептивов: поскольку размеры печеночных гемангиом значительно увеличиваются при беременности или приеме оральных контрацептивов, в настоящее время считается, что эстроген также может быть связан с ростом гемангиомы.
Гепатоцеллюлярная аденома
Оральные контрацептивы: до появления оральных контрацептивов гепатоцеллюлярные аденомы встречались крайне редко, однако после широкого применения стероидных гормональных контрацептивов в 1970-х годах частота этого заболевания значительно возросла.
Дисплазия печени
Аномалия развития: печеночная дисплазия на самом деле не является опухолью, а обусловлена аномальным развитием печеночных кровеносных сосудов в период эмбрионального развития, приводящим к аномальной пролиферации сосудистых эндотелиальных клеток.
Оральные контрацептивы: в последние годы считается, что развитие злокачественной опухоли печени также связано с приемом оральных контрацептивов.
Злокачественная опухоль печени
Первичный рак печени
Вирусная инфекция: гепатоцеллюлярная карцинома связана с инфицированием вирусом гепатита В/гепатита С (HBV/HCV), а внутрипеченочная холангиокарцинома — с HCV-инфекцией и ВИЧ-инфекцией.
Цирроз: общий фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы.
Токсические вещества: например, афлатоксин и некоторые химические канцерогены.
Заболевания печени: метаболизм-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), алкогольная болезнь печени и др.
Гепатобластома
Аномалии новорожденных: например, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и т.д.
Сопровождение некоторых наследственных опухолей или врожденных заболеваний: например, синдрома Беквита-Видеманна, синдрома Сотоса, семейного аденоматозного полипоза и т.д.
Аномалии беременности матери: длительное воздействие некоторых химических веществ, беременность матери в сочетании с гипертонической болезнью и другими заболеваниями.
Первичная саркома печени
Частично связана с воздействием таких канцерогенов, как диоксид тория, винилхлорид, соединения мышьяка и др.
Подробнее о причинах заболевания читайте в разделе «Причины рака печени».
Вопросы, которые могут Вас волновать
Как часто опухоли печени вызывают боль в печени
Симптомы боли в печени у пациентов с опухолями печени обычно не зависят от размера опухоли, а, как правило, связаны с локализацией опухолевого роста и воспаления в печени.
При опухолях печени по мере роста опухоли может происходить растяжение печеночной оболочки, что приводит к появлению симптомов боли в печени. Чрезмерный рост опухоли может вызвать некроз и разжижение внутри опухоли, а также вторичное инфицирование. При инфицировании печени может произойти повреждение клеток печени, что приведет к появлению симптома боли в области печени. Некоторые пациенты страдают от болей в области печени и на поздних стадиях опухоли.
При диагностировании опухоли печени необходимо незамедлительное лечение. На ранних стадиях опухоль можно лечить хирургическим путем. Если заболевание находится на средней и поздней стадиях, необходимо проводить химиотерапию с использованием таких препаратов, как цисплатин карбоплатин. При сильных болях в печени для облегчения боли можно использовать такие препараты, как трамадол.
Пациенты должны обращаться за медицинской помощью при ухудшении самочувствия, чтобы избежать обострения заболевания.
Насколько велика опухоль печени, вызывающая боль в области печени?
Боль в области печени, вызванная опухолью печени, имеет определенную корреляцию с размером опухоли, однако она не связана напрямую с размером опухоли, а причиной боли в основном является сдавление и стимуляция печеночной брюшины.
По мере роста опухоли печени она может сдавливать и инвазировать печеночную брюшину, что в дальнейшем приведет к появлению симптома боли и дискомфорта в области печени.
Прямой зависимости между болью в области печени и размером поражения не существует. Некоторые опухоли, даже если они небольшого размера, располагаются по краю печени, что может вызывать раздражение перикарда и боль, однако чем больше размер опухоли, тем выше вероятность возникновения боли.
Если опухоль печени вызывает явные боли в области печени, сопровождается локальным образованием и снижением функции печени, необходимо своевременно обратиться к врачу для обследования и провести стандартное лечение под руководством клиницистов после диагностики заболевания.
Симптомы
Ранняя стадия опухоли печени не имеет особых клинических симптомов, а симптомы различных видов опухоли печени не одинаковы. К общим симптомам относятся боли и дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота и потеря аппетита.
Основные симптомы
Доброкачественная опухоль печени
Гемангиома печени
Ранние симптомы не очевидны.
При больших размерах опухоли могут наблюдаться неприятные ощущения в эпигастральной области, дистензия живота, боль, потеря аппетита и другие симптомы.
При разрыве гемангиомы возникает внутрибрюшное кровотечение, а в тяжелых случаях может развиться шок.
Гепатоцеллюлярная аденома и печеночная мальформационная опухоль
Они растут медленно и на ранней стадии не имеют явных симптомов.
При постепенном увеличении размеров опухоли могут появиться вздутие живота, неясные боли в животе или тошнота и другие давящие симптомы.
Злокачественная опухоль печени
Первичный рак печени
Боль в правой верхней части живота: это наиболее частый симптом рака печени, чаще всего проявляющийся постоянной тянущей или тупой болью в правой верхней части живота.
Пожелтение кожи: желтуха, пожелтение кожи и белков глаз возникает на поздней стадии злокачественной опухоли печени.
Проявления цирроза: часто возникает на поздней стадии рака печени, но есть и много пациентов, у которых цирроз возникает до появления рака печени. Могут появляться скопление жидкости в брюшной полости, варикозное расширение вен пищевода и т.д.
Системные проявления: такие как стойкая потеря веса, лихорадка, отсутствие аппетита, недомогание и истощение на поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы.
Гепатобластома и первичная саркома печени
Симптомы сходны с симптомами гепатоцеллюлярной карциномы, включая дискомфорт в эпигастральной области и вздутие живота. При гепатобластоме боли в животе могут быть неочевидными, но при больших размерах опухоли болезненное образование прощупывается в правой верхней части живота (в основном у детей).
Другие симптомы
Метастатические симптомы
Метастатические симптомы — это симптомы, вызванные метастазированием злокачественной опухоли в отдаленные части и другие органы. Наиболее распространенными отдаленными метастазами рака печени являются метастазы в легкие, кости, мозг, лимфатические узлы и т.д.
Метастазы в легкие
Могут появляться такие симптомы, как раздражающий кашель, откашливание мокроты и кровохарканье.
При инвазии в плевру могут возникать боль в груди и плевральный выпот, что приводит к затруднению дыхания.
Костные метастазы
Обычно встречаются в ребрах, позвоночнике, тазу и длинных костях.
На ранней стадии они могут протекать бессимптомно, на более поздней — сопровождаться локальными болями и давлением, и даже патологическим переломом.
Если метастазы в позвоночнике сдавливают или инвазируют спинной мозг, это может привести к недержанию мочи и кала или параплегии.
Метастазы в головной мозг
Ранняя стадия может протекать бессимптомно.
На средней и поздней стадиях часто появляются симптомы поражения центральной нервной системы.
Осложнения
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия — наиболее серьезное осложнение рака печени в конечной стадии. Наличие печеночной энцефалопатии свидетельствует о плохом прогнозе и требует тесного общения с клиницистами.
Верхние желудочно-кишечные кровотечения
Верхние желудочно-кишечные кровотечения составляют 15% причин смерти от злокачественных опухолей печени, причем кровотечения часто связаны с разрывом варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и портальной гипертензивной гастропатией в сочетании с нарушением коагуляции.
Кровотечение при разрыве опухоли
Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли печени имеют возможность разрыва и кровотечения, что может вызвать острую боль в животе, а большое количество кровотечения может привести к шоку и смерти.
Консультация
При таких симптомах, как боль в правой верхней части живота, вздутие живота, пожелтение кожи, потеря аппетита и т.д., рекомендуется обратиться в гастроэнтерологическое, общехирургическое и другие отделения.
Медицинское отделение
Гастроэнтерология
Гастроэнтерология или гепатология рекомендуется при таких симптомах, как боль в правой верхней части живота, вздутие живота, пожелтение кожи, потеря аппетита.
Общая хирургия
Общая хирургия или гепатобилиарная хирургия рекомендуется для предварительной диагностики опухоли печени, особенно если требуется диагностическая операция или хирургическое лечение.
Онкология
Пациенты с диагнозом «злокачественная опухоль печени» могут обратиться в отделение онкологии и радиотерапии для проведения операции, противоопухолевого лечения и лучевой терапии.
Отделение неотложной помощи
Пациенты, у которых ранее наблюдались такие симптомы, как вздутие живота, боли в эпигастрии, потеря аппетита, а также пациенты с диагнозом гемангиомы или аденомы печени, при внезапном появлении сильных болей в животе могут быть связаны с разрывом и кровотечением гемангиомы печени, должны немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью или позвонить по телефону 120.
Подготовка к оказанию медицинской помощи
Советы по проведению консультации: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Советы для консультации
При посещении врача может потребоваться рентгеновский снимок или компьютерная томография брюшной полости. Избегайте ношения одежды, содержащей металл, например комбинезонов и платьев с застежками-молниями.
Запишите симптомы, продолжительность и другую необходимую информацию для справки у врача.
Рекомендуется, чтобы в клинике вас сопровождал один из членов семьи.
Контрольный список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Есть ли боль и вздутие в правой верхней части живота и как давно это происходит?
Имеется ли потеря аппетита и как давно она наблюдается?
Имеется ли необъяснимая потеря веса?
Есть ли лихорадка и какая самая высокая температура?
Контрольный список истории болезни
У пациента в анамнезе могут быть следующие заболевания, но не у всех пациентов со следующим анамнезом имеется опухоль печени:
Курил ли сигареты, злоупотреблял ли алкоголем, употреблял ли заплесневелую пищу?
Какой профессией занимается?
Есть ли в семейном анамнезе злокачественные новообразования, такие как рак печени?
Сопутствуют ли ему другие заболевания, такие как вирусный гепатит и цирроз печени?
Есть ли в анамнезе лекарственная или пищевая аллергия?
Контрольный список
Результаты обследований за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Визуализационные исследования: УЗИ верхних отделов брюшной полости, КТ, МРТ (магнитно-резонансная томография), позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ), костно-нуклидное сканирование.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, группа крови, биохимические анализы печени и почек, четыре инфекционных теста, коагуляционная функция, опухолевые маркеры.
Другие исследования: патологоанатомическое исследование, заключение биопсии.
Диагностика
Диагноз опухоли печени должен основываться на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах лабораторных и визуализационных исследований.
Доброкачественные опухоли могут быть диагностированы с помощью визуализации, в то время как злокачественные опухоли требуют патологоанатомического исследования для постановки окончательного диагноза.
Диагноз ставится на основании
История болезни
В анамнезе у пациентов могут быть следующие заболевания.
История вирусного гепатита В/С.
История цирроза печени.
Курение, злоупотребление алкоголем, хроническое употребление заплесневелых продуктов.
Клинические проявления
Симптомы
На ранней стадии заболевания явные симптомы отсутствуют, в то время как у пациентов на средней и поздней стадии могут наблюдаться такие симптомы, как боль в правой верхней части живота, потеря аппетита, снижение массы тела, лихорадка.
Физикальные признаки
На ранних стадиях обычно нет никаких аномальных признаков, но у пациентов на средней и поздней стадиях могут наблюдаться гепатомегалия, асцит, пожелтение кожи и белков глаз и т.д.
Лабораторные тесты
Общее обследование
Перед началом лечения пациенты должны сдать анализ крови, определить функцию печени и почек, электролиты, коагулограмму и другие необходимые общие исследования, которые позволяют определить общее состояние пациента.
У пациентов могут быть инфекции, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени и почек, электролитные нарушения, нарушения функции свертывания крови и т.д.
Опухолевые маркеры
К общепринятым маркерам опухолей относятся альфа-фетопротеин (АФП), фукозидаза сыворотки (AFu), изофермент гамма-глутамилтранспептидазы II (γ-GT2), аномальный протромбин (PIVKA-II).
Положительные результаты комбинированного тестирования перечисленных показателей могут служить дополнительным подтверждением диагноза злокачественной опухоли печени, а также использоваться для мониторинга послеоперационного рецидива или метастазирования.
Визуализация
Большинство доброкачественных опухолей печени можно диагностировать с помощью визуализации, однако в ряде случаев требуется дополнительное патоморфологическое исследование.
Ультразвуковое исследование
Ультрасонография используется главным образом для определения размеров опухоли в области печени, а также для наблюдения за метастазами в подколенных лимфатических узлах, почках и других областях и органах, что позволяет получить информацию для стадирования опухоли.
Ультрасонография позволяет более точно определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли.
С помощью пункции под ультразвуковым наведением можно проводить пункционную биопсию опухоли печени, подпеченочных хилярных лимфатических узлов и метастазов в паренхиматозных органах с получением образцов для гистологического исследования.
Рентгенография
Рентгенография может быть использована для первичного скрининга опухолей печени на предмет наличия метастазов в легких и костях.
Усиленная компьютерная томография
При опухолях печени обычная КТ не имеет большого диагностического значения, поэтому обычно требуется проведение расширенной КТ.
Расширенная КТ верхней части живота является широко используемым методом визуализационного исследования в диагностике, стадировании, терапевтической оценке и последующем наблюдении за опухолями печени.
Усиленная КТ верхней части живота позволяет эффективно выявлять ранние стадии опухолей печени и в дальнейшем оценивать локализацию опухоли, степень ее поражения и метастазы в лимфатических узлах, что полезно для клинического стадирования.
КТ других органов, включая головной мозг, печень и почки, позволяет уточнить наличие отдаленных метастазов.
МРТ
МРТ помогает определить степень и локализацию инвазии опухоли и т.д. Она также может использоваться для оценки эффективности и обзора после лечения.
Кроме того, она может показать взаимосвязь опухоли с окружающими тканями и органами, метастазы в лимфатических узлах и т.д., что может служить более надежной основой для последующего лечения.
МРТ других отделов позволяет определить наличие или отсутствие метастазов.
Ангиография
Позволяет уточнить размер, количество, объем и распространение опухолевых поражений печени.
Она также может быть использована для эмболизации опухоли.
Венозная ангиография необходима для подтверждения диагноза и определения плана лечения в сложных случаях [18].
Ядерное сканирование костей
Ядерное сканирование костей — рутинное исследование, позволяющее определить наличие или отсутствие костных метастазов.
При подозрении на метастазы в кости для верификации предполагаемого очага требуется проведение МРТ, КТ или ПЭТ-КТ.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ)
ПЭТ-КТ — это сканирование всего тела, которое является лучшим методом диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей печени, стадирования (злокачественные опухоли с метастазами или без них), оценки эффективности и прогноза.
Она также может быть использована для локализации радиотерапии и выделения целевых зон лечения.
Пункционная биопсия печени
Является надежным методом подтверждения диагноза опухолей печени.
Это инвазивное исследование, при котором иногда возникает риск кровотечения. Раковые клетки могут распространяться в другие части тела через тракт пункционной иглы, т.е. метастазы через тракт иглы.
Патологическое исследование
Патологическая диагностика биоптата печени проводится главным образом для уточнения наличия или отсутствия опухоли и гистологического типа опухоли, что является «золотым стандартом» для постановки окончательного диагноза опухоли печени.
Для неоперабельных пациентов поздних стадий заболевания патоморфологический диагноз должен быть по возможности субтипирован, а в случаях с атипичной морфологией для дальнейшего уточнения диагноза необходимо сочетать иммуногистохимическое окрашивание.
Стадирование
Для доброкачественных опухолей печени стадирования не существует, а среди злокачественных опухолей печени стадирование применяется в основном для гепатоцеллюлярной карциномы, которая обычно используется в китайской классификации гепатоцеллюлярной карциномы.
В основе стадирования гепатоцеллюлярной карциномы лежат 6 факторов: количество опухолей печени, размер, сосудистая инвазия, внепеченочное метастазирование, классификация Чайлд-Пью и оценка физического статуса (PS).
Стадирование должно быть комплексным, включая стадию Ia, стадию Ib, стадию IIa, стадию IIb, стадию IIIa, стадию IIIb и стадию IV.
[Советы] Более подробно о стадировании рака печени см. в разделе, посвященном диагностике рака печени.
Дифференциальная диагностика
Опухоли печени, помимо цирротических узлов и цистицеркоза печени, в основном дифференцируют на доброкачественные и злокачественные.
Цирротические узелки
Сходства: Цирротические узелки также могут проявляться в виде образований в печени, а при давлении узелков на желчные протоки иногда может наблюдаться желтоватое обесцвечивание кожи.
Отличия: Цирротические узлы обычно встречаются у людей с циррозом печени в анамнезе. При расширенной КТ цирротические узлы имеют те же характеристики усиления, что и окружающая ткань печени, в то время как гепатоцеллюлярная карцинома имеет раннее усиление в артериальной фазе. Этот результат зависит от интерпретации медицинских специалистов.
Цистицеркоз печени
Сходство: Присутствует такое же образование в печени, а также боль в правой верхней части живота и пожелтение кожи.
Отличия:
Пациенты с глистной болезнью печени часто имеют в анамнезе проживание в пастбищном районе и контакт с больными животными.
При инкапсулезном поражении печени на расширенной компьютерной томографии нет усиления, в то время как при гепатоцеллюлярной карциноме наблюдается усиление артериальной фазы. Этот результат зависит от интерпретации медицинских специалистов.
Лечение
Цели лечения: доброкачественные и ранние злокачественные опухоли должны быть удалены хирургическим путем, а промежуточные и поздние злокачественные опухоли должны лечиться по мере возможности, чтобы контролировать симптомы, замедлить прогрессирование заболевания, продлить период выживания и улучшить качество жизни.
Принцип лечения: доброкачественные опухоли можно лечить наблюдением или хирургическим вмешательством, злокачественные опухоли необходимо активно лечить сразу после их обнаружения, а также проводить индивидуальное комплексное лечение с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, таргетной терапии, иммунотерапии и других методов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы является важным средством долгосрочного выживания пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, включая хирургическую резекцию и трансплантацию печени [7].
Доброкачественные опухоли печени
Небольшие и бессимптомные печеночные кавернозные гемангиомы не требуют лечения и могут находиться под динамическим наблюдением при обзорном УЗИ каждые 6-12 месяцев. Если симптомы выражены и мешают нормальной жизни и работе, или диаметр опухоли превышает 10 см и существует риск ее разрыва, может быть выполнена хирургическая резекция.
Поскольку аденома печени имеет риск разрыва, кровотечения и злокачественной трансформации, а также ее нелегко идентифицировать с гепатоцеллюлярной карциномой, большинство ученых придерживаются мнения, что после обнаружения опухоли необходимо как можно скорее провести хирургическое лечение, одновременно прекратив прием оральных контрацептивов. Для тех, кто испытывает трудности с хирургическим вмешательством, необходимо провести биопсию для подтверждения диагноза и долгосрочного наблюдения [17].
Злокачественные опухоли печени, как правило, не несут риска разрыва и кровотечения и могут быть замечены на ранней стадии, когда они малы и бессимптомны, и подлежат хирургической резекции, если опухоль велика и вызывает симптомы сдавления соседних органов.
Злокачественная опухоль печени
Хирургическая резекция
Предпочтение хирургическому лечению следует отдавать в зависимости от конкретной ситуации пациента, при этом необходимо стремиться к полной резекции опухоли, чтобы снизить вероятность рецидива и метастазирования опухоли.
Для оценки резервной функции печени необходимы предоперационная оценка по шкале Child-Pugh и 15-минутный тест удержания индоцианинового зеленого, что зависит от оценки врача [8].
В зависимости от размера разреза и травматичности операции можно разделить на традиционные открытые и минимально инвазивные лапароскопические [9].
Трансплантация печени
Трансплантация печени — это хирургическое вмешательство, при котором разрушенная печень, не способная больше нормально функционировать, удаляется, а резецированная печень заменяется здоровой печенью от умершего донора или частично здоровой печенью от живого донора.
Трансплантация печени является одним из вариантов лечения некоторых пациентов с раком печени и пациентов с печеночной недостаточностью, состояние которых невозможно контролировать с помощью других методов лечения.
Абляционная терапия
Пациенты с раком печени, которым не подходит хирургическая резекция, могут выбрать абляционную терапию, которая характеризуется меньшим влиянием на функцию печени, меньшей травматичностью и точной эффективностью [10].
Способы абляции
В основном это радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция (МВА), инъекционная терапия безводным этанолом (PEI), криотерапия, высокоинтенсивная ультразвуковая фокусированная абляция (HIFU) и необратимая электропорация (IRE).
Применимые условия
Применяется в следующих случаях и позволяет получить радикальный терапевтический эффект:
CNLC стадии Ia и часть гепатоцеллюлярной карциномы стадии Ib: одиночная опухоль диаметром ≤5 см или 2-3 опухоли максимальным диаметром ≤3 см.
Отсутствие инвазии в сосуды, желчные протоки и соседние органы, а также отдаленных метастазов.
Место расположения легко локализуется и легко пунктируется.
Лица с классификацией функции печени по классификации Child-Pugh Grade A/B.
TACE
Транскатетерная артериальная химиоэмболизация (ТАСЭ) — широко используемый нехирургический метод лечения гепатоцеллюлярной карциномы [11].
В настоящее время для повышения эффективности ТХЭ рекомендуется сочетать ее с локальной абляцией, хирургическим вмешательством, молекулярно-таргетными препаратами и другими комплексными методами лечения.
ТАСЭ подходит для пациентов со стадиями: CNLC IIb, IIIa и некоторыми стадиями IIIb гепатоцеллюлярной карциномы, что требует оценки по Чайлд-Пью, а также оценки по шкале PS, и следует руководствоваться профессиональным решением клиницистов.
Радиотерапия
Радиотерапия опухолей — это местный метод лечения, который применяется для уничтожения и ликвидации локальных первичных опухолей или метастатических поражений и может быть разделена на радиотерапию с наружным облучением и радиотерапию с внутренним облучением.
Внешнее облучение
Пациенты с небольшим раком печени, не желающие получать инвазивное лечение, могут рассмотреть возможность проведения стереотаксической лучевой терапии (SBRT). По имеющимся данным, она дает результаты, аналогичные хирургической резекции или локальной аблативной терапии [12].
Целью лучевой терапии гепатоцеллюлярной карциномы средней и поздней стадии является облегчение или уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, а также продление выживаемости с опухолью.
Граница между большими и малыми гепатоцеллюлярными карциномами составляет 5 см в диаметре. Часть пациентов с большими гепатоцеллюлярными карциномами, локализованными в печени, может быть переведена в разряд хирургически резектабельных с помощью локальной лучевой терапии, что потенциально может привести к радикальному лечению [13].
Внутреннее облучение
Это метод лечения рака печени с помощью имплантируемых в организм радиоактивных частиц, включающий терапию микросферами 90Y, моноклональными антителами 131I, радиоактивным маслом и имплантацию частиц 125I.
Радиоактивные частицы способны непрерывно производить излучение, и имплантация радиоактивных частиц в опухолевую ткань позволяет убивать опухолевые клетки непрерывным низкодозовым излучением.
Например, хлорид стронция (89Sr) испускает бета-лучи, что может быть использовано для целенаправленного лечения поражений костных метастазов рака печени.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение рака печени включает в основном химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию и т.д. Эти методы лечения могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.
Для пациентов с распространенным раком печени эффективная лекарственная терапия позволяет уменьшить опухолевую нагрузку, улучшить симптомы, связанные с опухолью, повысить качество жизни и продлить время выживания.
Химиотерапия
Химиотерапия направлена главным образом на злокачественные опухоли печени, с помощью перорального или внутривенного введения химических препаратов достигается цель уничтожения опухолевых клеток или блокирования их дальнейшего роста.
Схема FOLFOX4 (оксалиплатин+кальция фолинат+флуороурацил) одобрена в Китае для: лечения первой линии местнораспространенной и метастатической гепатоцеллюлярной карциномы, не поддающейся хирургической резекции или местному лечению.
Необходимость сочетания с другими методами лечения, такими как химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия и иммунотерапия, может быть рассмотрена в зависимости от конкретных условий пациентов.
Таргетная терапия
Таргетная терапия предполагает использование опухолевых клеток в качестве мишени, а лекарственные препараты подобны ракетам с высокоточным наведением. Препараты проникают в организм и специально выбирают участки, вызывающие рак, связываются с ними и начинают действовать, подавляя рост опухолевых клеток или даже уничтожая их, не затрагивая в меньшей степени клетки нормальной ткани вокруг опухоли.
В настоящее время в лечении рака печени широко используются такие таргетные препараты, как ленватиниб, регорафениб, донафениб, сорафениб, апатиниб и др.
Иммунотерапия
Иммунотерапия — это активация иммунной системы организма с помощью лекарственных препаратов и опора на собственные иммунные функции для уничтожения раковых клеток и опухолевых тканей.
По состоянию на январь 2023 года к препаратам иммунотерапии, рекомендованным отечественными руководствами, относятся в основном атилизумаб, синдилизумаб, карелизумаб и тирилизумаб [10].
Вопросы, которые вас могут волновать
Что вызывает опухоли печени?
Опухоли печени в основном делятся на доброкачественные и злокачественные: печеночные гемангиомы, гепатоцеллюлярные аденомы, гепатоцеллюлярные карциномы и т.д. Они обычно связаны с врожденными факторами, гормональными изменениями, пищевыми привычками и заболеваниями печени.
1. гемангиома печени: относится к врожденным аномалиям развития кровеносных сосудов, либо обусловлена гормональным воздействием после рождения, например, повышенным уровнем эстрогена, прогестерона и т.д., что может способствовать росту опухоли.
2. гепатоцеллюлярная аденома: причина возникновения этого заболевания не ясна, возможно, оно связано с длительным приемом оральных контрацептивов, поэтому частота заболеваемости женщин выше, чем мужчин.
3. гепатоцеллюлярная карцинома: обычно развивается на фоне гепатита, цирроза и фиброза печени. У некоторых больных причиной заболевания является длительное употребление продуктов питания, загрязненных афлатоксинами.
При обнаружении опухоли печени в настоящее время необходимо своевременно обратиться к врачу для уточнения характера опухоли, а затем по результатам диагностики провести целенаправленное лечение, чтобы предотвратить дальнейший рост опухоли или вызвать ее поражение.
Хирургическая процедура резекции опухоли печени
Процедура резекции опухоли печени условно делится на 6 этапов, причем конкретные этапы могут варьироваться в зависимости от различных факторов, влияющих на ход операции.
1. хирургическая анестезия: обычно используется общая анестезия.
2. выбор положения и разреза: можно выбрать положение лежа, а разрез выбирается хирургом в зависимости от состояния пациента.
3. обнажение поля зрения: после послойного проникновения в брюшную полость обнажается печень и окружающие ее сосудистые и нервные структуры.
4. Резекция: хирургические методы включают сегментарную резекцию, лобэктомию, гемигепатэктомию, трилобэктомию печени и т.д. Решение о конкретном методе резекции должно приниматься в зависимости от размера и локализации опухоли, степени цирроза и общего состояния пациента.
5. обработка разреза печени: больший участок кровотечения или подтекания желчи должен быть перевязан тонким шелковым швом.
6. закрытие брюшной полости: после завершения операции послойно закрыть брюшную полость.
Этапы резекции опухоли могут отличаться в зависимости от состояния пациента. Поэтому необходимо следовать рекомендациям врачей-специалистов.
Можно ли избавиться от опухоли печени с помощью китайской медицины?
Опухоль печени в целом не может быть устранена приемом препаратов традиционной китайской медицины, однако лечение должно быть различным в зависимости от объема, характера и количества опухоли.
1. рак печени: простое применение китайских трав не может устранить опухоль, китайские травы могут использоваться в качестве вспомогательного лечения в сочетании с хирургическим вмешательством, радио- и химиотерапией, чтобы уменьшить их побочные реакции. Лечение травами подходит для пациентов на поздней стадии рака печени и стадии декомпенсации печени, которые не переносят другие методы лечения. С помощью лечения травами можно улучшить общее состояние пациентов, продлить их жизнь и уменьшить боль.
2. гемангиома печени: при небольшой солитарной гемангиоме печени опухоль может исчезнуть под воздействием китайской медицины. Согласно китайской медицине, гемангиома печени вызвана застоем ци и крови, что приводит к недостаточности селезенки, застою воды и флегмы в венах и каналах, накоплению крови и ци. Лечить ее можно с помощью рецептов, направленных на продвижение ци и очищение печени, активизацию кровообращения и устранение застоя крови, смягчение и рассеивание твердости и узлов.
Если диагностирована опухоль печени, рекомендуется как можно раньше провести стандартное лечение, чтобы уменьшить негативные последствия заболевания. Все перечисленные препараты следует применять под руководством врача, избегая самолечения.
Прогноз
Вылечить
Доброкачественные опухоли печени и злокачественные новообразования печени на ранних стадиях могут быть излечены путем хирургической резекции.
Прогрессирующие злокачественные опухоли печени обычно не имеют шансов на операцию, прогрессирование заболевания можно замедлить с помощью химиотерапии, радиотерапии и таргетной терапии, однако прогноз большинства из них хуже.
Первичный рак печени не поддается самостоятельному лечению, при отсутствии лечения возможно метастазирование в периферические лимфатические узлы и соседние органы, что приводит к летальному исходу.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Показатели 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой составляют 73,2%, 53,7% и 42,4% соответственно [14].
Внутрипеченочная холангиокарцинома
5-летняя выживаемость после операции по поводу внутрипеченочной холангиокарциномы составляет от 24 до 44%.
Гепатобластома
Клиническое стадирование и стадирование больных с гепатобластомой является ключевым фактором оценки и суждения о качестве прогноза пациента, а общая 5-летняя выживаемость составляет около 80% [15-16].
[Специальное напоминание].
Общая выживаемость онкологических больных может быть приблизительно предсказана по показателю 5-летней выживаемости, под которым понимается доля пациентов, у которых опухоль сохраняется в течение более 5 лет после проведения различных комплексных методов лечения.
Такие статистические данные, как 5-летняя выживаемость, предназначены только для клинических исследований и не отражают конкретный период выживания человека.
Выживаемость необходимо анализировать в совокупности со стадией заболевания на момент начала, физическим состоянием пациента, своевременностью получения стандартного лечения, регулярностью последующих обследований и т.д. Рекомендуется консультация с врачом.
Прогностические факторы
Под прогностическими факторами понимаются факторы, влияющие на общую выживаемость и качество жизни пациентов.
Доброкачественные опухоли печени
Доброкачественные опухоли печени зависят от наличия или отсутствия осложнений, таких как разрыв опухоли, кровоизлияние и другие осложнения, имеют худший прогноз.
Доброкачественные опухоли печени без осложнений, как правило, имеют лучший прогноз после хирургической резекции и должны регулярно пересматриваться.
Злокачественная опухоль печени
Чем позже стадия опухоли печени, тем хуже прогноз.
Чем меньше размер опухоли печени, чем меньше количество опухолевых образований и чем меньше вовлечены кровеносные сосуды, тем лучше прогноз.
Опухоли печени, сочетающиеся с циррозом, повышенным уровнем альфа-фетопротеина (АФП) и амплификацией c-myc по результатам генетического исследования, свидетельствуют о плохом прогнозе.
Пациенты, которым в качестве радикальной терапии была выполнена резекция печени, имеют более высокую выживаемость, чем пациенты, которым была проведена химиоэмболизация печеночной артерии.
Инфицирование вирусом гепатита В ассоциируется с алкоголизмом и более плохим прогнозом при гепатоцеллюлярной карциноме.
Лучший прогноз имеют пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой диаметром менее 5 см, которым можно выполнить раннюю операцию, а также пациенты с интактной раковой оболочкой, высокой степенью дифференцировки, отсутствием тромбообразования и хорошим иммунным статусом [13].
Подробнее о прогнозе рака печени читайте в разделе, посвященном раку печени.
Ежедневный режим
Приведенные ниже различные ежедневные рекомендации и рекомендации по профилактическому обследованию пациентов с опухолями печени доступны и для здорового населения.
Ежедневный режим
Соблюдение диеты
Диета должна быть легкой, легкоусвояемой и питательной.
Рекомендуется употреблять больше продуктов, богатых белком, таких как говядина, баранина, рыба, яйца и молоко, чтобы обеспечить организм достаточным количеством энергии.
Потребляйте больше продуктов, богатых витаминами и пищевыми волокнами, таких как свежие овощи и фрукты.
Избегайте холодной, жирной, острой и раздражающей пищи, такой как жареная курица, сливки и субпродукты животных.
Воздержитесь от употребления алкоголя, включая все виды спиртных напитков.
Людям с нарушенной функцией печени рекомендуется проконсультироваться с медицинским работником или врачом-диетологом для получения целевых диетических рекомендаций.
Управление жизнью
Откажитесь от курения и употребления алкоголя, избегайте напряженной работы, соблюдайте режим дня, не засиживайтесь допоздна и высыпайтесь.
Поддерживайте здоровый вес тела, занимайтесь соответствующими видами спорта, такими как медленная ходьба, тайцзи, цигун, дыхательная гимнастика и т.д., избегайте мест большого скопления людей.
Во время лучевой терапии не трите и не царапайте кожу, держите ее чистой и сухой, запретите использовать мыло и полотенце для купания.
Психологическая поддержка
Хорошее настроение и душевный настрой невозможно заменить лекарствами.
После постановки диагноза у пациента может развиться чувство страха, он может бояться боли, покинутости и смерти. При поддержке и помощи врачей, родных и близких пациенту необходимо как можно скорее избавиться от страхов, посмотреть болезни в лицо, активно выполнять предписания врача и оптимистично относиться к прогнозу.
Члены семьи должны уделять внимание тому, чтобы прислушиваться к сердцу пациента, повышать его психологическую толерантность, снимать симптомы тревоги.
Рекомендуется, чтобы семья пациента оказывала поддержку, чтобы пациент мог положительно перенести операцию и другие виды лечения с хорошим настроем.
Во время и после лечения членам семьи рекомендуется поощрять пациента к выполнению посильной работы и домашних обязанностей, чтобы он мог вернуться к выполнению социальных функций.
Мониторинг заболевания
Отслеживайте клинические симптомы заболевания, такие как боль в эпигастральной области, вздутие живота, потеря аппетита, вялость, пожелтение кожи и т.д., и обращайте внимание на то, появляются ли эти симптомы вновь или ухудшаются.
Последующее наблюдение
Важность последующего наблюдения
Регулярное наблюдение помогает своевременно выявить рецидив и метастазирование опухоли печени. Конкретные сроки и пункты наблюдения должны определяться в соответствии с указаниями врача.
Сроки наблюдения
В течение 2 лет после лечения злокачественной опухоли печени — каждые 3 месяца; в течение 2-5 лет — каждые 6 месяцев; после 5 лет — каждый год.
Небольшие и бессимптомные печеночные кавернозные гемангиомы, которые, по мнению врача, пока не требуют лечения, можно исследовать с помощью УЗИ каждые 6-12 месяцев.
При появлении какого-либо дискомфорта следует обратиться к врачу в любое время.
Объекты повторного контроля
Необходимы определение опухолевых маркеров, расширенная КТ верхних отделов брюшной полости, УЗИ печени, а также МРТ и ПЭТ-КТ брюшной полости.
Профилактика
Профилактика опухоли направлена главным образом на устранение возможных факторов риска ее возникновения. Хотя она не может полностью предотвратить развитие заболевания, но может минимизировать вероятность его появления. В целом ее можно разделить на ежедневную профилактику и регулярное обследование.
Ежедневная профилактика: снижение или исключение факторов риска развития опухолей печени и повышение их защитных факторов.
Регулярный скрининг: подразумевает, что население в целом должно регулярно проходить медицинские осмотры, а группам риска рекомендуется обращаться к профессиональным врачам и выполнять предписания врача по обследованию на наличие опухолей.
Ежедневная профилактика
Правильное использование лекарственных средств. Если женщина решила использовать оральные контрацептивы короткого действия, она должна предварительно обратиться к врачу за консультацией, а в период приема препарата рекомендуется регулярно проводить УЗИ печени и исследование свертывающей функции крови.
Прекратить курение и употребление алкоголя. Отказаться от курения, включая сигареты и электронные сигареты, и держаться подальше от пассивного курения. Воздержитесь от употребления алкоголя и спиртных напитков.
Соблюдайте меры профессиональной защиты. Людям, подверженным профессиональному риску, следует принимать меры защиты, чтобы избежать воздействия канцерогенных веществ, таких как асбест, хром и никель.
Уделять внимание гигиене питания. Не употреблять заплесневелую пищу, есть больше свежих фруктов и овощей, а также пищевых волокон.
Своевременное и стандартизированное лечение. Пациенты с вирусными гепатитами и жировой болезнью печени, алкогольным циррозом должны получать своевременное и стандартное лечение.
Здоровый образ жизни. Старайтесь соблюдать режим дня, умеренные физические нагрузки, контролировать вес и сбалансированно питаться.
Регулярное обследование
Пациентам с вирусным гепатитом, жировой болезнью печени, алкогольным циррозом печени и другими первичными заболеваниями, а также лицам, имеющим в анамнезе первичную опухоль или семейный анамнез опухоли, необходимо регулярно проводить обследование и физикальный осмотр.