I. Обзор
Уровень заболеваемости и смертности от колоректального рака в Китае растет, и в 2011 году показатели заболеваемости и смертности составили 23,03 на 100 000 и 11,11 на 100 000 соответственно. Заболеваемость колоректальным раком в городах гораздо выше, чем в сельской местности, и заболеваемость колоректальным раком значительно возросла. Большинство пациентов уже находятся на средней и поздней стадиях, когда их обнаруживают. В целях дальнейшей стандартизации практики диагностики и лечения колоректального рака в Китае, повышения уровня диагностики и лечения колоректального рака в медицинских учреждениях, улучшения прогноза пациентов с колоректальным раком, а также гарантии качества и безопасности медицинской помощи был разработан настоящий стандарт.
Диагностические методы и их применение
(i) Клинические проявления: На ранних стадиях рака толстой кишки может не быть явных симптомов, но следующие симптомы могут появиться, когда болезнь прогрессирует до определенной степени.
1. изменение привычек кишечника.
2. изменение характеристик стула (разжижение, кровавый стул, стул со слизью и т.д.).
3. боль в животе или дискомфорт.
4. Абдоминальные образования.
5. Симптомы, связанные с кишечной непроходимостью.
6. анемия и системные симптомы: например, истощение, слабость, гипотермия и т.д.
(ii) История болезни и семейный анамнез.
1. развитие колоректального рака может быть связано со следующими заболеваниями: язвенный колит, колоректальный полипоз, колоректальная аденома, болезнь Крона, шистосомоз и т.д. Пациентов следует подробно расспросить о соответствующей истории болезни.
2. Частота наследственного колоректального рака составляет около 6% от общей заболеваемости колоректальным раком. Пациентов следует подробно расспросить о соответствующем семейном анамнезе: наследственный неполипозный колоректальный рак, семейный аденоматозный полипоз, синдром меланотических полипов, ювенильный полипоз.
(iii) Физический осмотр.
1. оценка общего состояния, общее состояние поверхностных лимфатических узлов.
2. визуальное и пальпаторное обследование брюшной полости на наличие кишечного рисунка, перистальтических волн кишечника и брюшных образований.
3. ректальное пальцевое исследование: все пациенты с подозрением на колоректальный рак должны регулярно проходить аноректальное пальцевое исследование. Важно понять размер, текстуру, окружность кишечной стенки, базальную подвижность, расстояние от анального края, инфильтрацию опухоли в кишечник, взаимоотношение с окружающими органами и есть ли имплантация тазового дна. При исследовании пальцев необходимо осторожно прикасаться к ним, чтобы не пропустить диагноз; прикасаться аккуратно, не сдавливать и следить, не окрашивается ли палец кровью.
(iv) Лабораторные исследования.
1. Обычный анализ крови: чтобы узнать, есть ли анемия.
2.Рутина мочевыделительной системы: наблюдение за наличием гематурии и сочетание с визуализацией мочевыделительной системы, чтобы понять, вторглась ли опухоль в мочевыделительную систему.
3. анализ кала: обратите внимание на наличие эритроцитов и гнойных клеток.
4. Анализ фекальной оккультной крови: он важен для диагностики небольшого количества кровотечений в желудочно-кишечном тракте.
5.Биохимия и функция печени.
6. Пациенты с колоректальным раком должны пройти тестирование на CEA и CA19-9 перед диагностикой, лечением, оценкой эффективности и последующим наблюдением; пациентам с метастазами в печень рекомендуется пройти тестирование на AFP; пациентам с подозрением на метастазы в яичники рекомендуется пройти тестирование на CA125.
(v) Эндоскопия.
Проктоскопия и сигмоидоскопия показаны при поражениях толстой кишки с низким расположением очага поражения.
Колоноскопия рекомендуется всем пациентам с подозрением на колоректальный рак, за исключением следующих случаев.
1. плохое общее состояние, затрудняющее переносимость.
2. Острый перитонит, перфорация кишечника, обширные внутрибрюшные спайки.
3.Перианальная или тяжелая кишечная инфекция.
4. женщины во время беременности и менструации.
Заключение эндоскопии должно включать: глубину доступа, размер образования, расположение от анального края, морфологию, степень местной инфильтрации, а при подозрительных поражениях должна быть проведена патологическая биопсия.
Поскольку канал толстой кишки может быть сморщен во время исследования, возможна ошибка в определении дистального расстояния образования от анального края при эндоскопии. Рекомендуется уточнить место поражения в сочетании с КТ, МРТ или бариевой клизмой.
(vi) Тесты по визуализации.
1. исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы, особенно с двойным контрастным воздушно-бариевым исследованием, является важным средством диагностики колоректального рака. Однако пациентов с подозрением на кишечную непроходимость следует отбирать с осторожностью.
2.В-тип УЗИ: абдоминальное ультразвуковое исследование позволяет понять, есть ли у пациента рецидив и метастазы, и обладает преимуществом удобства и скорости.
3.КТ-исследование: функция КТ-исследования заключается в уточнении глубины поражения кишечной стенки, степени распространения за ее пределы и места отдаленного метастазирования.
В настоящее время КТ-исследование при раке прямой кишки рекомендуется по следующим аспектам.
(1) Для обеспечения стадирования злокачественных опухолей толстой кишки.
(2) Для выявления рецидивирующих опухолей.
(3) Оценить реакцию опухоли на различные виды лечения.
(4) Для выяснения внутренней структуры и уточнения характера внутренних и внешних компрессионных повреждений кишечной стенки, обнаруженных с помощью бариевой клизмы или эндоскопии.
(5) Оценка внутрибрюшных образований, обнаруженных с помощью бариевой клизмы, и уточнение происхождения образования и его отношения к окружающим органам.
(6) Можно определить местоположение опухоли.
4.МРТ-обследование: Показания к МРТ-обследованию такие же, как и к КТ-обследованию. МРТ рекомендуется в качестве рутинного обследования при раке прямой кишки: (1) предоперационное стадирование рака прямой кишки; (2) оценка метастазов в печень при колоректальном раке; (3) подозрение на забрюшинные и подпеченочные поражения.
5.Трансректальное эндолюминальное ультразвуковое исследование: эндолюминальное ультразвуковое исследование или эндоскопическое ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве рутинного теста для диагностики и стадирования рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести.
6.ПЭТ-КТ: не рекомендуется для рутинного использования, но может быть использована в качестве эффективного дополнительного обследования для пациентов со сложными состояниями, диагноз которых не может быть четко установлен при рутинном обследовании. ПЭТ-КТ рекомендуется для пациентов с опухолями III стадии и выше, а также для понимания наличия отдаленных метастазов.
7. экскреторная урография: не рекомендуется в качестве рутинного предоперационного обследования и применяется только у пациентов с большими опухолями, которые могут инвазировать мочевыводящие пути.
(vii) Патологическое гистологическое исследование.
Патологическая биопсия для уточнения характера заполненности является основой лечения колоректального рака. Случаи с диагнозом инвазивной карциномы при биопсии подвергаются стандартному лечению колоректального рака. Если глубина инфильтрации не может быть определена по патологии биопсии из-за ограничений в отборе биопсийных проб, случаи, диагностированные как интраэпителиальная неоплазия высокого класса, рекомендуются клиницистам для определения вариантов лечения путем сочетания других клинических условий, включая наличие эмболов хороидальной карциномы и перираковой лимфоцитарной реакции. При выявлении рецидивирующего или метастатического колоректального рака рекомендуется тестирование опухолевой ткани на наличие гена Ras и других соответствующих генов для определения дальнейшего лечения.
(viii) Открытая или лапароскопическая эксплоративная хирургия.
Открытое или лапароскопическое исследование рекомендуется в следующих случаях.
1. Колоректальная опухоль не имеет четкого диагноза при использовании всех диагностических средств и является высоко подозрительной.
2. имеется кишечная непроходимость и консервативное лечение не дало результатов.
3. Подозревается перфорация кишечника.
4. кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, при котором консервативное лечение неэффективно.
(ix) Этапы диагностики колоректального рака.
Этапы диагностики колоректального рака показаны на прилагаемом рисунке-1. В конце диагностики рекомендуется проводить стадирование cTNM.
(x) Дифференциальная диагностика колоректального рака.
1. Рак толстой кишки в основном дифференцируется от следующих заболеваний.
(1) Воспалительные заболевания кишечника. Это заболевание может проявляться такими симптомами, как диарея, стул со слизью, гнойный и кровяной стул, увеличение количества стула, растяжение живота, боли в животе, истощение, анемия и т.д. У больных инфекцией может также наблюдаться лихорадка и другие токсические симптомы, которые похожи на симптомы рака толстой кишки, а колоноскопия и биопсия являются эффективными методами дифференциации.
(2) Аппендицит. Рак илеоцекальной области может быть ошибочно диагностирован как аппендицит из-за локальной боли и давления. В частности, на поздней стадии илеоцекальной карциномы часто возникают локальные некротические изъязвления и инфекция. Клинические проявления включают повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов, локальную давящую боль или пальпируемое образование, которое часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс и требует дифференциации.
(3) Кишечный туберкулез. Она чаще встречается в Китае и обнаруживается в терминальной подвздошной кишке, прямой и восходящей ободочной кишке. Общие симптомы включают чередующиеся боли в животе, диарею и запоры. У некоторых пациентов может наблюдаться низкая температура, анемия, истощение, слабость и образования в животе, которые похожи на симптомы рака толстой кишки. Однако у пациентов с туберкулезом кишечника имеются более выраженные системные симптомы, такие как дневная невысокая температура или нерегулярная лихорадка, ночная потливость, истощение и слабость, которые необходимо различать.
(4) Полипы толстой кишки. Основным симптомом может быть кровь в стуле, а у некоторых пациентов может также наблюдаться гнойный стул, похожий на рак толстой кишки.
(5) Шистосомальная гранулема. В некоторых случаях она может стать раковой. История заражения шистосомами, исследование фекалий на яйца, бариевая клизма, фиброоптическая колоноскопия и биопсия могут помочь в дифференциации.
(6) Амебная гранулема. При обследовании могут наблюдаться симптомы кишечной непроходимости или образование в брюшной полости, похожее на рак толстой кишки. При исследовании кала можно обнаружить амебные трофозоиты и цисты, а при исследовании с помощью бариевой клизмы часто выявляется большой односторонний дефект или круговой разрез.
(7) Лимфома. Они встречаются в конце подвздошной кишки, в прямой и восходящей ободочной кишке, но могут также встречаться в нисходящей ободочной и прямой кишке. Лимфома похожа на рак толстой кишки по истории болезни и клинической картине, но кровотечение встречается реже, поскольку слизистая оболочка относительно интактна. Для уточнения диагноза дифференциальная диагностика в основном опирается на биопсию при колоноскопии.
2. помимо дифференциации рака прямой кишки от вышеперечисленных заболеваний, необходимо также дифференцировать его от следующих заболеваний.
(1) Геморрой. При геморрое кровь в стуле обычно безболезненна, причем кровь ярко-красная и не смешивается со стулом, тогда как кровь в стуле при раке прямой кишки часто сопровождается слизью, что приводит к слизисто-кровавому стулу и раздражению прямой кишки. Пациенты с кровью в кале должны регулярно проходить ректальное обследование с помощью отпечатков пальцев.
(2) Анальная фистула. Анальные свищи часто возникают из-за перианальных абсцессов, вызванных анальным синуситом. Пациентов с историей перианальных абсцессов и болезненным местным покраснением и припухлостью легче отличить от рака прямой кишки, поскольку симптомы отличаются более заметно.
(3) Амебный энтерит. Симптомами являются боли в животе и диарея, которые могут сопровождаться неотложными состояниями, если поражение затрагивает прямую кишку. Фекалии имеют темно-красный или пурпурный цвет с кровью и слизью. Энтерит может привести к разрастанию грануляционной и фиброзной ткани, утолщению кишечной стенки и сужению кишечного просвета, что легко может быть ошибочно диагностировано как рак прямой кишки.
(4) Ректальные полипы. Основным симптомом является кровь в стуле, эффективными средствами дифференциации являются колоноскопия и биопсия.
Патологическая оценка
3. хирургические образцы.
(1) Стенка кишечника и опухоль.
(1) Опишите и запишите общий тип опухоли. Разрежьте образец опухоли вдоль длинной оси кишечной стенки, перпендикулярно кишечной стенке, и возьмите достаточное количество опухолевой ткани, в зависимости от размера, глубины инфильтрации, различной текстуры и цвета опухоли. Следует иссекать ткани, на которых видна связь между опухолью и прилегающей слизистой оболочкой.
② Иссечение дистального и проксимального хирургических краев. Рекомендуется иссекать опухоль с периимплантатного/перианального края. В случае подозрения на положительную опухоль/перианальный край рекомендуется иссекать участок, отмеченный хирургом чернилами. Рекомендуется, чтобы различные поля были отмечены отдельно, насколько это возможно.
③ Запишите расстояние опухоли от дистального и проксимального краев.
④ Если образец кишечника содержит илеоцекальную область, анальный канал или анус, его следует взять из илеоцекальной заслонки, зубчатой линии, анального края, а также из аппендикса; если опухоль затрагивает эти области, вырежьте блок ткани, который адекватно показывает степень поражения.
Патологоанатому рекомендуется систематически исследовать хирургический образец, включая целостность брыжейки и наличие инвазии опухоли по окружному краю, что является важным показателем качества тотальной резекции брыжейки прямой кишки.
(2) Лимфатические узлы.
Хирургам рекомендуется отправлять лимфатические узлы группами в соответствии с местными анатомическими признаками и интраоперационными видами для облегчения локализации зон дренирования лимфатических узлов; при отсутствии распоряжения хирурга или маркера для отправки лимфатических узлов группами, патологоанатомы должны исследовать лимфатические узлы в образце в соответствии со следующими принципами: должны быть взяты все лимфатические узлы (рекомендуется исследовать не менее 12 лимфатических узлов. У пациентов, прошедших предоперационное лечение, может быть менее 12 лимфатических узлов). Все лимфатические узлы, которые являются отрицательными для невооруженного глаза, должны быть отправлены нетронутыми, а те, которые являются положительными для невооруженного глаза, могут быть частично иссечены и отправлены на исследование.
(3) Рекомендуемый объем блока ткани: не более 2 x 1,5 x 7,5 пкс.
(iv) Патологические типы.
1. ранний колоректальный рак.
Раковые клетки, проникающие в мышечный слой слизистой оболочки толстой кишки и проникающие в подслизистый слой, но не затрагивающие внутренний мышечный слой, независимо от наличия метастазов в лимфатических узлах, называются ранним колоректальным раком (pT1). Поражение с тяжелой гетерогенной эпителиальной гиперплазией, при котором невозможно судить о глубине инфильтрации, называется внутриэпителиальной неоплазией высокой степени, а если раковая ткань проникает в lamina propria, то это называется внутрислизистым раком.
Рекомендуется измерять и оценивать глубину подслизистой инфильтрации при раннем колоректальном раке, т.е. SM1 (глубина подслизистой инфильтрации ≤1 мм) и SM2 (глубина подслизистой инфильтрации >1 мм).
2. Широкие типы прогрессирующего колоректального рака.
(1) Тип аугментации. К этому типу относится любая опухоль, основная часть которой выступает в просвет кишечника.
(2) Язвенный тип. Любая опухоль, образующая язву глубоко в мышечном слое или через него, относится к этому типу.
(3) Инфильтративный тип. Опухоль диффузно проникает во все слои кишечной стенки, вызывая местное утолщение кишечной стенки, но на поверхности часто нет явной язвы или выпячивания.
3. Гистологические типы
(1) Аденокарцинома.
(2) Муцинозная аденокарцинома.
(3) Индолентноклеточная карцинома.
(4) сквамозная карцинома.
(5) Аденосквамозная карцинома.
(6) медуллярная карцинома.
(7) Недифференцированная карцинома.
(8) Прочее.
(9) Карцинома, тип определить невозможно.
4. Гистологическая классификация.
Критерии гистологической классификации колоректального рака представлены в таблице 1.
(v) Содержание патологоанатомического заключения.
1. содержание и требования к патологоанатомическому заключению для биопсийных образцов.
(1) Основная информация о пациенте и информация о проведении обследования.
(2) Если имеется интраэпителиальная неоплазия (гетерогенная гиперплазия), сообщите градацию.
(3) В случае инвазивной карциномы дифференцируйте гистологический тип.
(4) При выявлении колоректального рака рекомендуется провести анализ на наличие белков репарации несоответствия (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) и экспрессию Ki-67.
Клиницисты должны знать, что патология биопсии не может полностью определить глубину инфильтрации из-за глубины биопсии, поэтому опухолевая ткань может быть внутриэпителиальной неоплазией высокого класса или внутрислизистой карциномой, ограниченной слизистой оболочкой.
2. содержание и требования к патологоанатомическому заключению для образцов аденомы, подвергнутых эндоскопической резекции.
(1) Основная информация о пациенте и информация о направлении на обследование.
(2) Размер опухоли.
(3) Градация интраэпителиальной неоплазии (гетерогенной гиперплазии).
(4) В случае инвазивной карциномы сообщите о гистологической стадии, градации, глубине инфильтрации, краях разреза, инвазии сосудов и экспрессии белков восстановления несоответствия (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) в ткани карциномы.
При наличии pT1, дифференцировки 3 и 4 степени, сосудистой инвазии и положительных краев хирургическая резекция должна быть расширена. В других случаях достаточно энтероскопической резекции, но требуется регулярное послеоперационное наблюдение.
① Гистологические особенности с хорошим прогнозом включают: дифференцировку 1 или 2 степени, отсутствие сосудистой или лимфоваскулярной инфильтрации и «отрицательные края разреза».
(ii) Гистологические особенности с плохим прогнозом включают: дифференцировку 3 или 4 степени, сосудистую и лимфоваскулярную инфильтрацию и «положительные края разреза».
(iii) Положительный край среза определяется как опухоль менее 1 мм от края среза или раковые клетки, видимые на электродермальном крае среза.
3. Содержание и требования к патологоанатомическому заключению для хирургических образцов.
(1) Основная информация о пациенте и информация о направлении на обследование.
(2) Общие условия: размер опухоли, общий тип, глубина инфильтрации, видимая невооруженным глазом, длина резецированного кишечного канала с обоих концов от дистального и проксимального концов опухоли.
(3) Степень дифференцировки опухоли (стадирование опухоли, градация).
(4) Глубина инфильтрации опухоли (Т-стадия) (Т-стадия или ypT основана на жизнеспособных опухолевых клетках; слизистые озера без клеток в образце, прошедшем неоадъювантное лечение, не считаются остаточной опухолью).
(5) Количество обнаруженных лимфатических узлов и количество положительных лимфатических узлов (N стадия); и внелимфоузловые опухолевые депозиты (ENTD, ExtraNodal Tumor Deposit), которые представляют собой неправильные твердые узелки опухоли, расположенные в периколоректальной жировой ткани вдали от края первичной опухоли, без гистологических признаков остаточных лимфатических узлов, но распределенные вдоль пути лимфатического дренажа опухоли.
(6) Состояние проксимального и дистального кожных краев.
(7) Рекомендуется сообщать о состоянии связанных/перианнулярных краев (если опухоль находится в непосредственной близости от краев, расстояние между опухолью и краями должно быть измерено и сообщено микроскопически, при этом опухоли в пределах 1 мм от краев сообщаются как положительные для краев).
(8) Оценка эффективности неоадъювантной лучевой терапии (или, и) химиотерапии.
(9) Сосудистая инвазия (V — сосудистая, V1 — микроскопическая сосудистая инфильтрация, V2 — визуальная сосудистая инфильтрация и L — лимфатические сосуды). Рекомендуется стараться различать сосудистые и лимфатические инфильтраты.
(10) Инвазия нервов.
(11) Экспрессия белков репарации несоответствий (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Рекомендуется дополнительно проверить статус генов и статус метилирования белков репарации несоответствий.
(12) Определение статуса генов K-ras, N-ras, BRAF рекомендуется при выявлении рецидивирующего или метастатического колоректального рака. Это можно определить по образцам биопсии, если нет возможности получить образцы, подвергшиеся хирургической резекции.
Необходимым условием для получения полного патологоанатомического заключения является заполнение клиницистом подробной формы запроса на патологоанатомическое исследование с подробным описанием результатов хирургического вмешательства, соответствующих клинических вспомогательных исследований и четкой маркировкой лимфатических узлов. Взаимное общение, доверие и сотрудничество между клиницистами и патологоанатомами являются основой для установления правильного стадирования и руководства клиническим ведением.
IV. Хирургическое лечение
(a) Стандартизированное хирургическое лечение рака толстой кишки.
1. Принципы хирургического лечения рака толстой кишки.
(1) Всестороннее исследование, от дальнего до ближнего. Печень, желудочно-кишечный тракт, матка и придатки, брюшина тазового дна, а также связанные с опухолью брыжеечные и крупные сосудистые лимфатические узлы и соседние органы должны быть исследованы и зарегистрированы.
(2) Рекомендуется адекватная резекция кишечника, очистка регионарных лимфатических узлов и удаление всего образования, а также рутинная очистка лимфатических узлов из двух или более пунктов.
(3) Порекомендуйте технику резкого разделения.
(4) Рекомендуется хирургическая дебридмент от дальнего до ближнего края. Рекомендуется сначала лечить трофобластические сосуды опухоли.
(5) Рекомендуется соблюдать принцип «бесконтактной» хирургии.
(6) После удаления опухоли рекомендуется сменить перчатки и оросить брюшную полость.
(7) Для опухолей, при которых возможность радикальной операции была утрачена, если у пациента нет признаков кровотечения, обструкции или перфорации, паллиативная резекция первичного участка не является необходимой.
2. Хирургическое лечение раннего рака толстой кишки.
(1) Рак толстой кишки T1N0M0: рекомендуется местное иссечение. Если резекция полная и имеет хорошие прогностические гистологические характеристики (например, хорошая дифференцировка, отсутствие сосудистой инфильтрации), дальнейшая хирургическая резекция, как широкая, так и наколенная, не рекомендуется. Если имеются гистологические признаки плохого прогноза, или если резекция неполная и образец фрагментирован, а края невозможно оценить, рекомендуется резекция толстой кишки с иссечением регионарных лимфатических узлов.
(2) Хороидальные аденомы более 62,5 пкс в диаметре имеют высокий процент карциномы, поэтому рекомендуется резекция толстой кишки с иссечением региональных лимфатических узлов.
Примечание: Образцы для местной резекции должны быть разложены, зафиксированы и помечены для ориентации хирургом и отправлены на патологоанатомическое исследование.
3. T2-4, N0-2, M0 рак толстой кишки.
(1) Предпочтительной хирургической процедурой является резекция соответствующей ободочной кишки плюс иссечение регионарных лимфатических узлов. Диссекция регионарных лимфатических узлов должна включать парамедианные, промежуточные и корневые брыжеечные лимфатические узлы. Рекомендуется отметить лимфатические узлы у корня брыжейки и отправить их на патологоанатомическое исследование; при подозрении на метастазы в лимфатических узлах вне зоны просвета рекомендуется полная резекция, а если это невозможно, рассматривается возможность паллиативной резекции.
(2) Более обширная колэктомия рекомендуется пациентам с семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), или значительным семейным анамнезом рака толстой кишки, или множественными одновременными первичными раками толстой кишки.
(3) При опухолях, инвазирующих окружающие ткани и органы, рекомендуется комбинированная резекция органов.
(4) Клинический диагноз неопластической толстой кишки очень подозрителен на злокачественность, а патологический диагноз по каким-то причинам не может быть получен; если пациент может перенести операцию, рекомендуется хирургическое исследование.
(5) При следующих состояниях рекомендуется проведение лапароскопически-ассистированной колэктомии.
(i) Процедура выполняется хирургом с опытом лапароскопических операций.
(ii) Отсутствие спаек в брюшной полости, которые могут серьезно помешать проведению процедуры.
(iii) Отсутствие признаков острой кишечной непроходимости или перфорации.
(6) При резектабельном раке толстой кишки, вызвавшем обструкцию, рекомендуется резекционный анастомоз I стадии, или резекция опухоли I стадии с дистальным закрытием проксимальной стомы, или резекция II стадии после фистулы, или резекция II стадии после стентирования. Если опухоль местнораспространенная и нерезектабельная или клинически непереносима к операции, рекомендуется паллиативное лечение.
4. Принципы хирургического лечения метастазов печени.
См. спецификацию по лечению метастазов в печень при колоректальном раке.
5. Принципы хирургического лечения метастазов в легких.
(1) Первичный участок должен быть радикально резектабельным (R0).
(2) Наличие внелегочных резектабельных поражений не исключает резекции легочных метастазов.
(3) Полная резекция должна учитывать объем и анатомическое расположение опухоли, а легкое должно сохранять адекватную функцию после резекции.
(4) У некоторых пациентов может быть рассмотрена возможность поэтапной резекции.
(5) Химиотерапия (предоперационная и/или послеоперационная адъювантная химиотерапия) должна рассматриваться независимо от того, можно ли резецировать метастазы в легком.
(6) Поражения, не поддающиеся хирургической резекции, могут лечиться путем абляции (если возможна полная абляция поражения).
(7) Хирургическое комбинированное аблятивное лечение, если необходимо.
(8) Внелегочные резектабельные метастатические поражения могут лечиться одновременно или поэтапно.
(9) Внелегочная резекция метастатических поражений не рекомендуется при наличии нерезектабельных поражений.
(10) Рекомендуется комплексное лечение после междисциплинарного обсуждения.
(ii) Хирургическое лечение рака прямой кишки.
Принципы лапароскопического лечения рака прямой кишки такие же, как и при колоректальном раке.
1. Местное иссечение рака прямой кишки (T1N0M0).
Принципы лечения раннего рака прямой кишки (T1N0M0) такие же, как и раннего рака толстой кишки. Ранний рак прямой кишки (T1N0M0) при резекции через задний проход должен отвечать следующим требованиям.
(1) Размер опухоли <75px.
(2) Режущий край >3 мм от опухоли.
(3) Мобильный, а не стационарный.
(4) В пределах 200 px от анального края.
(5) Только для опухолей T1.
(6) Эндоскопически резецированные полипы с раковой инфильтрацией или неопределенной патологией.
(7) Без лимфоваскулярной инфильтрации (LVI) или инфильтрации нервов (PNI).
(8) Высокая — промежуточная дифференциация.
(9) Отсутствие признаков увеличения лимфатических узлов при визуализации до лечения.
Примечание: Образцы для местного иссечения должны быть разложены и зафиксированы хирургом, помечены для ориентации и отправлены на патологоанатомическое исследование.
2. рак прямой кишки (T2-4,N0-2,M0).
Необходимо провести радикальную операцию. При раке верхней и средней части прямой кишки рекомендуется низкая передняя резекция; при низком раке прямой кишки с осторожностью рекомендуется комбинированная абдоминоперинеальная резекция или анус-сохраняющая операция. При раке средней и нижней части прямой кишки следует придерживаться принципа тотальной резекции брыжейки при раке прямой кишки, при этом брыжейка прямой кишки освобождается как можно резче и удаляется весь блок вместе с дистальной брыжейкой опухоли, чтобы обеспечить, насколько это возможно, отрицательный окружной край, а для тех, у кого подозревается положительный окружной край, следует добавить последующее лечение. Дистальный край стенки кишечника должен находиться на расстоянии ≥50px от опухоли, а дистальный край брыжейки прямой кишки должен находиться на расстоянии ≥125px от опухоли или вся брыжейка прямой кишки должна быть удалена. Максимально сохранять функцию анального сфинктера, мочеиспускательную и сексуальную функции при условии, что опухоль удалена. Принципы лечения следующие.
(1) Удаление первичной опухоли и обеспечение адекватных краев, с дистальными краями не менее 50px от дистального конца опухоли. При раке нижнего отдела прямой кишки (менее 125px от ануса) с дистальными краями от 1 до 50px от опухоли рекомендуется интраоперационное замороженное патологическое исследование для подтверждения отрицательных краев.
(2) Удалите лимфатическую жировую ткань из области дренажа.
(3) Максимально сохранить тазовый вегетативный нерв.
(4) После неоадъювантной (предоперационной) лучевой терапии рекомендуется интервал от 6 до 12 недель.
(5) При опухолях, инвазирующих окружающие ткани и органы, рекомендуется комбинированная резекция органов.
(6) У пациентов с неопластической прямой кишкой в сочетании с кишечной непроходимостью, с высоким клиническим подозрением на злокачественную опухоль, без патологического диагноза, не предполагающих сохранения анального отверстия и хорошо переносящих операцию, рекомендуется иссечение.
(7) При резектабельном раке прямой кишки, вызвавшем кишечную непроходимость, рекомендуется I этап резекции с анастомозом, или процедура Хартмана, или II этап резекции после фистулы, или II этап резекции после стентирования для устранения непроходимости. Интраоперационное орошение кишечника рекомендуется перед резекцией и анастомозом I стадии. Если риск возникновения анастомотической фистулы оценивается как высокий, рекомендуется процедура Хартмана или резекционный анастомоз I стадии с профилактической энтеростомией.
(8) Если опухоль местнораспространенная и нерезектабельная или клинически непереносима к операции, рекомендуется паллиативное лечение, включая использование радиотерапии для лечения неконтролируемого кровотечения и боли, стентирование для лечения кишечной непроходимости и поддерживающую терапию.
(9) Интраоперационная установка серебряных клипс рекомендуется в качестве маркера для последующей радиотерапии, если имеется явный остаток опухоли.
3. метастазы в печень и легкие при раке прямой кишки.
Принципы лечения метастазов в печень и легкие при раке прямой кишки такие же, как и при раке толстой кишки.