Кашель — один из самых распространенных симптомов заболеваний дыхательных путей (включая нос, пазухи и горло). Существует множество заболеваний, тесно связанных с кашлем, от самых распространенных инфекций верхних дыхательных путей до рефрактерной астмы и ХОБЛ, и это должно стать предметом заботы и исследований для клиницистов в целом и респираторной медицины и отоларингологии в частности, чтобы выяснить, как быстро и эффективно лечить заболевания, связанные с кашлем. Существует множество причин хронического кашля, и заболевания в области отоларингологии составляют значительную часть из них.
Группа по астме Общества респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации в 2005 году опубликовала Руководство по диагностике и лечению кашля (проект), в котором кашель продолжительностью ≥8 недель определяется как хронический кашель, а его распространенными причинами являются: кашлевая астма (coughvariantasthmaCVA), постназальный синдромPNDS или синдром кашля верхних дыхательных путейUACS, эозинофильный бронхитEB, гастроэзофагеальный рефлюксный кашельGERC, на долю которых приходится На эти причины приходится 70% — 95% случаев хронического кашля в клиниках респираторной медицины. Из них (PNDS) или (UACS) и частичный гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (GERC) [ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (LPD) в оториноларингологии], безусловно, тесно связаны с оториноларингологическими заболеваниями.
I. Этиология и лечение оториноларингологических заболеваний, вызывающих хронический кашель
Диагноз кашля должен основываться на поиске его причины. Поэтому методы и идеи диагностики должны быть разработаны и выбраны рационально. Научное сочетание конкретных методов обследования, диагностических процедур и других инструментов, а также владение стандартизированным диагностическим процессом. Это может эффективно повысить точность диагностики и сделать лечение целенаправленным.
1. постназальный капельный синдром (PNDS) или синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS)
1.1 PNDS — это синдром, при котором выделения стекают назад в постназальную и глоточную области, или даже назад в голосовые связки или трахею, из-за заболеваний носа и пазух, что приводит к длительному кашлю как основному проявлению. Он также известен как UACS (синдром кашля верхних дыхательных путей).
1.2 Клинические проявления: Помимо продолжительного и неослабевающего кашля с мокротой, пациенты с ПНДС обычно жалуются на самостоятельное капание жидкости из горла, скопление слизи в ротоглотке, частое прочищение горла, дискомфорт в горле или зуд в носу, заложенность носа, насморк и чихание. Иногда кашель провоцируется повторяющимися эпизодами кашля, приводящими к охриплости и говорливости. Проследите, чтобы анамнез заболевания верхних дыхательных путей (например, простуды) часто предшествовал началу заболевания.
1.3 Стратегия диагностики.
(1) К основным заболеваниям, вызывающим ПНДС, относятся аллергический ринит (АР) (как сезонный, так и многолетний), многолетний неаллергический ринит, вазодилататорный ринит, инфекционный ринит, риносинусит, простуда и структурный ринит. Однако остается спорным вопрос, вызывают ли инфекционный ринит и структурный ринит хронический кашель. Диагностика в основном основывается на сочетании анамнеза и соответствующих исследований, и до установления диагноза необходимо исключить другие распространенные причины, которые могут вызывать хронический кашель. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит непосредственно в качестве этиологического диагноза хронического кашля, не используя терминологию PNDS.
Диагноз может быть подтвержден при соблюдении следующих критериев: эпизодический или постоянный кашель, преимущественно днем и реже после сна; постназальный кашель и/или прилипание слизи к задней стенке глотки; наличие в анамнезе ринита, синусита, назальных полипов или хронического фарингита и визуальные признаки утолщения слизистой оболочки полости околоносовых пазух более 6 мм, воздушно-жидкостных плоскостей или помутнения полости пазухи; прилипание слизи к задней стенке глотки и вид булыжника при осмотре специалистом; облегчение кашля при помощи Кашель облегчается при целенаправленном лечении. ППП помогает, если кашель носит сезонный характер или если анамнез связан с воздействием специфических аллергенов (пыльца и т.д.). Кожные тесты на Aspergillus и другие грибки, а также тесты на специфические IgE целесообразно проводить при подозрении на аллергический грибковый синусит.
1.4 Стратегия лечения: Принцип основан на основном заболевании, вызвавшем ПНДС.
① Антигистаминные препараты и деконгестанты первого поколения предпочтительны при ОРДС, вызванных следующими этиологиями: неаллергический ринит; вазодилататорный ринит; многолетний ринит; простуда. Антигистаминные препараты первого поколения представлены такими лекарствами, как парацетамол, а широко используемым деконгестантом является псевдоэфедрина гидрохлорид. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней — 2 недели после начала лечения.
Для лечения АР эффективны различные антигистаминные препараты, причем предпочтительны антигистаминные препараты второго и третьего поколения без седативного эффекта. Обычно используются препараты лоратадин или дезлоратадин. Использование «Кситромакса» больше не рекомендуется из-за его кардиотоксичности. Однако предпочтительным средством лечения АР являются назальные ингаляционные глюкокортикостероиды, представленные беклометазона пропионатом или будесонидом, которые полезны для лечения и профилактики многолетнего неаллергического ринита и назальных полипов. Ингаляционные глюкокортикостероиды следует применять в сочетании с антигистаминными препаратами и в правильной дозировке. Для профилактики и лечения АР следует также уделять внимание улучшению окружающей среды и избегать аллергенных раздражителей. Десенсибилизирующая терапия аллергенами эффективна, но требует длительного времени.
Применение антибиотиков: Антибактериальные препараты являются основой лечения острого бактериального синусита, а назальные ингаляции с глюкокортикоидами и деконгестантами могут быть добавлены для уменьшения воспаления, если эффект слабый или выделения чрезмерные.
④ Рекомендуемая схема консервативного лечения хронического синусита: 3 недели применения препаратов, эффективных против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий; 3 недели пероральных антигистаминных и деконгестантов; 1 неделя назальных деконгестантов; и 3 месяца назальных ингаляционных глюкокортикоидов. Хирургические процедуры, такие как FESS или назальная структурированная хирургия, используются, если обычное консервативное лечение не дает значительного эффекта.
Назальное солевое полоскание и применение «Джино Тонг»: назальное солевое полоскание было доказано как эффективный метод лечения острых и хронических заболеваний носовой полости и пазух, а в раствор для полоскания могут быть добавлены антибактериальные средства, такие как гентамицин. «Он также является муколитическим отхаркивающим средством и обладает хорошим эффектом в содействии растворению и выведению слизи из дыхательных путей. Он широко используется при острых и хронических синуситах, бронхитах, ХОБЛ и других респираторных заболеваниях. Наш опыт показывает, что он регулярно применяется у пациентов с ПНДС с определенными результатами. Применение фарингеального спрея: Фарингеальный спрей обладает фармакологическими эффектами, такими как повышение иммунитета, антибактериальное, противовоспалительное и обезболивающее действие, увлажнение легких и рассасывание мокроты, выработка жидкости и облегчение кашля. Его уникальная трубка-распылитель с поворотным рычагом может проникать глубоко в горло и непосредственно обрабатывать хирургические раны. Его основной компонент, эвгеновая кислота, обладает сильным антибактериальным действием, и эксперименты доказали, что она имеет различную степень ингибирующего действия на различные патогенные бактерии и вирусы.
2. частичный гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК) или ЛПД
2.1 ГЭРК является распространенной причиной хронического кашля и характеризуется охриплостью или дисфонией, ощущением инородного тела в горле, кашлем и одышкой. Проводился двухзондовый 24-часовой мониторинг рН и выявлялись случаи ларингофарингеального рефлюкса (рН <4 более 3 раз. Типичными симптомами рефлюкса являются ретростернальное жжение, кислотный рефлюкс, отрыжка и стеснение в груди. У пациентов с ГЭРК или ЛПД со следами аспирации чаще наблюдается ранний кашель, охриплость или дисфония, ощущение инородного тела в горле, тогда как рефлюкс менее выражен у пациентов с ЛПД. Кашель, как правило, возникает днем и в положении стоя и проявляется в виде сухого кашля или небольшого количества белой слизистой мокроты. 2.2 Стратегия диагностики. ① Кашель с или без симптомов, связанных с рефлюксом, или эпизоды кашля после еды имеют определенное значение для предположения диагноза ГЭРК или ЛПД. 24-часовой мониторинг рН пищевода в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРК. Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную диагностическую ценность для ГЭРК и не могут определить корреляцию между рефлюксом и кашлем. ② GERC или LPD могут быть рассмотрены при наличии следующих критериев: хронический кашель, преимущественно дневной; 24-часовой мониторинг рН пищевода Demeester score ≥ 127 (или) SAP ≥ 75%; исключение таких заболеваний, как ЦВС, ЭБ, PNDS; значительное уменьшение или исчезновение кашля после антирефлюксной терапии. В больницах, где нет мониторинга рН пищевода, или у пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами с хроническим кашлем, диагностическое лечение может быть рассмотрено при наличии следующих показаний: у пациента имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении; у пациента имеются симптомы ГЭР, например, кислотный рефлюкс, отрыжка, ретростернальное чувство жжения или только хриплый кашель; ЦВС, ЭБ, ПНДС или другие заболевания исключены или лечатся, как указано выше. Неудовлетворительные результаты и исчезновение или значительное облегчение кашля при антирефлюксном лечении могут привести к клиническому диагнозу ГЭРК или ЛПД. 2.3 Стратегии лечения. ① Научный образ жизни: похудеть, питаться меньшими и более частыми порциями, избегать перенасыщенной еды перед сном, избегать кислых и жирных продуктов и напитков, отказаться от кофе и курения. Высокое положение подушки. ②Контроль кислотности и стимулирование моторики желудка: часто используются ингибиторы протонной помпы (такие как омепразин или подобные препараты) или антагонисты H2-рецепторов (ранитидин и т.д.), а также домперидон и т.д. для стимулирования моторики желудка, но их необходимо принимать до еды. (iii) Пациенты с основным заболеванием гастродуоденальной зоны (хронический гастрит язва желудка воспаление двенадцатиперстной кишки или язва) с инфекцией H. pylori должны получать соответствующее лечение. (iv) Для того чтобы регулярное медицинское лечение было эффективным, требуется более 3 месяцев, обычно 2-4 недели, а антирефлюксная хирургия показана только небольшому числу пациентов с тяжелым рефлюксом, которые не смогли пройти медицинское лечение. 3. синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (OSAHS) 3.1 OSAHS - это состояние апноэ и гиповентиляции, вызванное обструкцией верхних дыхательных путей во время сна с частыми нарушениями архитектуры сна, такими как снижение насыщения кислородом и дневная сонливость. Это заболевание может вызывать различные дискомфортные ощущения в горле, такие как першение в горле, хронический кашель и охриплость, а недавние исследования выявили ОСАГС как возможную причину ЛПД (или ГЭРБ) и астмы. Следующие пункты подтверждают связь ОСАГС с рефлюксом. (i) Распространенность ГЭРБ значительно выше у пациентов с ОСАГС, чем в нормальной популяции, и ГЭРБ очень распространена в западных странах. Результаты эпидемиологических исследований в Пекине и Шанхае в Китае показывают, что распространенность ГЭРБ составляет 5,77%, в то время как распространенность ГЭРБ в популяции OSAHS составляет более 70%. (ii) Ожирение и употребление алкоголя являются общими причинными факторами для обоих заболеваний. (iii) ОСАГС может вызывать и усугублять симптомы рефлюкса. Терамото и др. (1999) обнаружили, что гиперкапния и гипоксемия, вызванные ОСАГС, могут привести к снижению функции глотания, а вместе с ней и к снижению кислотопроницаемости пищевода, что может усугубить последствия рефлюкса. (iv) Рефлюксная болезнь может усугубить симптомы ОСАГС, а рефлюкс может вызвать отек трахеи и даже стеноз, усугубляя симптомы ОСАГС. Некоторые ученые обнаружили, что назначение антацидной терапии может значительно уменьшить симптомы ОСАГС. 3.2 Стратегия диагностики ОСАГС: диагноз пациентам с ОСАГС ставится в соответствии с основой диагностики ОСАГС и критериями оценки эффективности cum UPPP indications (Ханчжоу). ПСГ является золотым стандартом диагностики ОСАГС, а в больницах без ПСГ диагноз ставится на основании комбинации анамнеза, симптомов, признаков и эндоскопии носа и эндоскопии гортани. 3.3 Стратегия лечения OSAHS: Пациентам с OSAHS может быть проведено вмешательство с помощью модифицированного UPPP (H-UPPP) и/или структурированной назальной хирургии, или, например, методом CPAP. Независимо от метода лечения изменение вредных привычек образа жизни снижение веса, отказ от курения и прекращение курения особенно важны для улучшения и закрепления результата. Регулярное лечение антацидами, конечно же, также включено. 4. стратегии лечения послепростудного кашля (ларингогенный кашель) 4.1 Если кашель сохраняется после исчезновения острых симптомов простуды, его называют послепростудным кашлем (или ларингогенным кашлем). Помимо респираторных вирусов, другие инфекции дыхательных путей также могут вызывать этот тип кашля, который в литературе принято называть постинфекционным кашлем. У пациентов часто наблюдается раздражающий сухой кашель или небольшое количество мокроты с белой слизью, который может продолжаться в течение 3-8 недель или дольше. 4.2 Послепростудный кашель (ларингогенный кашель) является самоограничивающим и обычно проходит сам по себе. Однако лечение антибиотиками неэффективно. Антигистаминные антагонисты H1-рецепторов и центральные средства подавления кашля (Huifenesin и др.) могут использоваться в течение короткого времени при некоторых видах хронического, затяжного кашля. В тех случаях, когда общее лечение неэффективно (в нескольких случаях кашля после упорной, тяжелой простуды), можно попробовать ингаляционную или пероральную терапию глюкокортикоидами в течение короткого периода - 3-7 дней. Huide и др. использовали комбинацию китайской и западной медицины для лечения ларингогенного кашля с определенной эффективностью, с эффективностью 95%, которая является экономичной и простой в применении. 5. диагностика и лечение кашля, вызванного заболеваниями наружного слухового прохода Ушная ветвь блуждающего нерва расположена в задней и нижней стенках наружного слухового прохода. Примерно у 23% людей, живущих в полисе, при стимуляции этой области может возникнуть кашлевой рефлекс. Когда у этих пациентов на поверхности барабанной перепонки имеется твердое инородное тело из церумена, высыпающее волоски, кашлевые симптомы могут возникать ночью, когда пораженное ухо находится под давлением, и симптомы могут ослабевать сразу после удаления инородного тела. II. Процесс диагностики этиологии хронического кашля 1. Этиологический диагноз хронического кашля основывается на следующих принципах. ① Обратите внимание на историю болезни, особенно на историю оториноларингологических и пищеварительных заболеваний; ② Выбирайте соответствующие тесты в соответствии с историей болезни, от простых к сложным; (iii) В первую очередь следует обследовать распространенные заболевания, а затем менее распространенные. (iv) Диагностика и лечение должны проводиться одновременно или последовательно. При отсутствии условий для диагностики диагностическое лечение проводится в соответствии с клиническими признаками, а причина кашля определяется по ответу на лечение, при неэффективности лечения подбираются соответствующие анализы. 2. конкретные диагностические шаги и процедуры. ① Подробный анамнез и физическое обследование; ② рентгенологическое исследование грудной клетки, рекомендуемое в качестве рутинного обследования при хроническом кашле, и дальнейшее обследование в соответствии с морфологическим характером поражения, если на рентгенограмме грудной клетки имеется явное поражение. (iii) Функция вентиляции легких + тест на возбуждение бронхов для диагностики и выявления астмы. Если вентиляционная функция в норме и тест на возбуждение отрицательный, для диагностики ЭБ проводится индукционное исследование мокроты. (iv) При наличии в анамнезе постназальных капель или частого прочищения горла, сначала лечите как ОРДС, используя комбинацию нескольких из описанных выше подходов для лечения ОРДС. Добавьте назальные ингаляционные глюкокортикоиды для лечения АР. Если симптомы не улучшаются после 1-2 недель лечения, показана компьютерная томография или эндоскопия пазух носа. ⑤ Если вышеуказанные тесты не дают отклонений от нормы, или если у пациента есть симптомы, связанные с рефлюксом, с рефлюксом или без него, можно рассмотреть возможность проведения 24-часового мониторинга рН пищевода. Если мониторинг рН недоступен, то при больших подозрениях может быть показано эмпирическое лечение. (vi) В случаях подозрения на аллергический кашель показано проведение SPT, IgE в сыворотке крови и тестирование на чувствительность к кашлю. (vii) Если диагноз не подтверждается вышеуказанными тестами или если кашель продолжается после экспериментального лечения, следует выбрать КТ высокого разрешения, фибриноскопию и кардиологические исследования, чтобы исключить такие заболевания, как бронхоэктазы, эндобронхиальный туберкулез и недостаточность левого сердца. (8) Диагноз причины кашля не может быть установлен до тех пор, пока кашель не пройдет после соответствующего лечения; кроме того, у некоторых пациентов может быть несколько причин одновременно. Если после лечения у пациента наблюдается частичное устранение симптомов кашля, следует рассмотреть вопрос о наличии других заболеваний. В клинической практике и в литературе наличие оториноларингологического заболевания следует рассматривать в первую очередь у пациентов с хроническим кашлем без анамнеза курения или приема АПФ и без значительных отклонений при повторной визуализации грудной клетки. Отоларингология является распространенной причиной хронического кашля, а также тесно связана с респираторной и гастроэнтерологией. Доказано, что только благодаря междисциплинарному сотрудничеству и комплексному мышлению можно правильно и своевременно диагностировать и лечить больше пациентов с хроническим кашлем, минимизируя и/или избегая неправильной диагностики и ошибочных диагнозов на благо большинства пациентов с хроническим кашлем.