Стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов на поддерживающем диализе У Хуа поддерживающего диализа у пациентов с уремией, находящихся на поддерживающем диализе. Частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность высоки. Это серьезная угроза качеству жизни и выживаемости диализных пациентов, поэтому необходимо активно заниматься профилактикой и лечением сердечно-сосудистых осложнений. Существует множество факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с уремией. К ним относятся те же факторы риска, что и у обычных пациентов, но есть и факторы риска, специфичные для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и связанные с гемодиализом. 1. традиционные факторы риска: гипертония, гипергликемия, гиперурикемия, дислипидемия, курение, пожилой возраст, мужской пол, низкая активность, стресс, постменопауза, семейный анамнез ишемической болезни сердца, предсуществующая гипертрофия левого желудочка и т.д. 2. факторы риска, специфичные для больных ЦП: протеинурия, системная активация, задержка воды и натрия, анемия, нарушения обмена кальция и фосфора, уремические токсины, гипергомоцистеинемия, окислительный стресс, недостаточное питание, инфекционно-воспалительная реакция, тромбогенные факторы, снижение парциального давления кислорода, метаболический ацидоз и др. 3. факторы риска, связанные с гемодиализом: артериовенозная эндоваскулярная фистула, качество диализной жидкости и диализной воды, биосовместимость диализатора, гипотензия при диализе, гипоксемия, быстрые изменения внеклеточной жидкости при диализе, быстрые изменения электролитов и рН, метастатическая кальцификация, вызывающая кальцификацию сосудов, миокарда и мягких тканей, дефицит карнитина и др. II. Симптомы и признаки К распространенным сердечно-сосудистым осложнениям у диализных пациентов относятся неустранимая гипертония, сердечная недостаточность (систолическая и диастолическая функция), ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), цереброваскулярные поражения (инсульт, недостаточность мозговых артерий) и поражения периферических сосудов (атеросклероз брюшной аорты, коарктационная аневризма торакоабдоминальной аорты, перемежающаяся хромота). Основными причинами смерти диализных пациентов являются острая недостаточность левого сердца, острый коронарный синдром и церебральное кровоизлияние. У диализных пациентов часто отсутствуют добровольные симптомы при остром коронарном синдроме. Она характеризуется безболезненной ишемией миокарда, которая наиболее выражена у пожилых диализных пациентов с диабетической нефропатией. III. Рекомендации по профилактике Перед началом диализа или на начальном этапе следует оценить состояние сердечно-сосудистой системы каждого пациента. 1. Сначала необходимо сделать электрокардиограмму и эхокардиограмму. Выясните, есть ли у пациента гипертрофия сердца, ишемия миокарда и аномальная функция сердца. 2. для оценки риска сердечно-сосудистых событий проводится анализ сывороточного высокочувствительного с-реактивного белка (hs.CRP), тропонина Т (c-TnT), уровня липидов, кальция, фосфора и iPTH. 3. УЗИ сонных артерий проводится для определения толщины интимы-медиа, стеноза и образования атероматозных бляшек в крупных артериях, что позволяет косвенно оценить состояние артерий во всем организме. С помощью комбинации этих тестов можно оценить наличие у пациентов сердечно-сосудистой патологии и риск сердечно-сосудистых осложнений, чтобы определить стратегии профилактики и лечения. У диализных пациентов молодого и среднего возраста также можно оценить целесообразность трансплантации почки. Профилактика и меры контроля (a) Фармакологическое лечение 1. Снижение артериального давления: Вопрос о том, на каком уровне следует поддерживать артериальное давление у диализных пациентов, является дискуссионным. Было предложено контролировать уровень артериального давления в соответствии с индивидуальным состоянием пациента, таким как возрастные факторы, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология и общее состояние, с дневным <135/85 мм рт. ст. и ночным <120/80 мм рт. ст. Методы: строгий контроль сухого веса для снижения объемной нагрузки; снижение уровня прибавки веса между сеансами диализа; низкосолевая диета, диализ с низким содержанием натрия или применение регулируемого диализа натрия (концентрация натрия от 150 до 135 ммоль/л), или увеличение продолжительности или частоты диализа, например, медленный диализ в течение 6-8 ч за раз или 2-3 ч ежедневно, или переход на перитонеальный диализ (CAPD). В Европе есть сообщения о том, что при применении диализа этими методами у пациентов редко развивается гипертония. Кроме того, при трудноизлечимой гипертензии можно использовать HDF, HF или высокопоточные диализаторы для удаления сосудосуживающего материала из организма. Антигипертензивные препараты могут быть ККБ, АПФ, АРБ, блокаторы 13-рецепторов, комбинированные блокаторы КИ и р-рецепторов. 2. коррекция почечной анемии: для коррекции анемии разумно применять перорально или внутривенно железо, фолиевую кислоту и витамины группы В, а также эритропоэтин, чтобы улучшить ишемию и гипоксию различных органов, снять гипертрофию стенок желудочков и уменьшить приступ стенокардии. Уровень гемоглобина должен поддерживаться на уровне 110-120 г/л, а объем эритроцитов - 0,33-0,36. 3. Улучшение гомоцистеинемии: У диализных пациентов снижена способность выводить гомоцистеин и уменьшено количество витаминов, необходимых для обмена цистеина в организме, что приводит к повышению уровня гомоцистеина в сыворотке крови. Высокий уровень гомоцистеина может повреждать эндотелий и способствовать развитию атеросклероза и тромбоза. Однако этот вопрос все еще остается спорным, и было замечено, что диализные пациенты с низкой или нормальной концентрацией гомоцистеина в сыворотке крови также имеют высокий уровень смертности. Текущее руководство K/DOQI рекомендует схему приема фолиевой кислоты 15 мг/день, витамина B6 100 мг/день и витамина B12 1 мг/день. 4. Корректировка нарушений липидного обмена: определения см. в таблице 1. Наиболее распространенными признаками нарушений липидного обмена у диализных пациентов являются нормальный уровень холестерина ЛПНП, низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенный уровень триглицеридов (ТГ). Уровень ТГ снижается путем улучшения образа жизни и применения фибратов и/или ниацина. При уровне 5,65 ммоль/л высока вероятность развития острого панкреатита. При высоком Тс и высоком ЛПНП-С необходимо использовать липидорегулирующие препараты статины. Статины не только снижают уровень липидов, но и оказывают органопротекторное действие. Он обеспечивает защиту почек и сердца благодаря противовоспалительному, иммуномодулирующему, антипролиферативному и ингибирующему отложение внеклеточного матрикса эффектам. Статины не только защищают кровеносные сосуды и способствуют стабилизации атероматозных бляшек, но и повышают активность синтазы оксида азота и улучшают диастолическую функцию эндотелия, в дополнение к уменьшению воспалительной реакции и снижению уровня CRP. 5. Противовоспалительная терапия: Воспаление, связанное с сосудистым доступом, биосовместимостью диализатора, примесью или загрязнением диализной воды и диализной жидкости, а также различными токсинами при уремии, может усугубить окислительный стресс, привести к активации комплемента и выработке цитокинов, увеличению выработки факторов адгезии эндотелиальных клеток и провоспалительных факторов, что в конечном итоге повышает уровень CRP и способствует развитию и формированию атеросклероза. Пациенты подвержены высокому риску развития острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта и заболеваний периферических сосудов в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Он является сильным предиктором смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, повышение IL.6 часто ассоциируется с увеличением смертности среди пациентов на диализе. Поэтому агрессивная противовоспалительная терапия может снизить уровень для достижения защиты функции эндотелиальных клеток, улучшить окислительный стресс, снизить частоту сердечно-сосудистых событий и уменьшить заболеваемость и смертность. Сообщалось о значительно повышенном риске сердечно-сосудистых событий после острых инфекций. Риск инфаркта миокарда (МИ) и ишемического инсульта увеличивался в 4,95 и 3,5 раза соответственно в течение 3 дней после инфекции дыхательных путей. Повышение риска после инфекции мочевыводящих путей составило 1,66 раза и 2,72 раза, соответственно. Клинические исследования, о которых сообщалось до сих пор, первоначально продемонстрировали, что статины, ИАПФ, ВитЭ, некоторые препараты против агрегации тромбоцитов, а также применение биосовместимых диализных мембран и сверхчистой диализной жидкости могут улучшить состояние воспаления и снизить уровень CRP. 6. коррекция нарушений обмена кальция и фосфора: диализные пациенты очень подвержены метастатической кальцификации из-за неправильного применения активного витамина D, чрезмерного потребления кальций- и фосфорсодержащих вяжущих средств, или применения высококальциевого диализного раствора и высокофосфорной диеты, что приводит к гиперкальциемии или гиперфосфаемии, делая содержание кальция и фосфора в крови >65 мг. 2/дл:. Кальцификация происходит, например, во внутренних органах, вокруг суставов, в глазах, в коже, в артериях и в сердечной мышце. Соли кальция, откладывающиеся во внутренних и средних слоях кровеносных сосудов и в атероматозных бляшках, могут еще больше усугубить поражение коронарных артерий и ухудшить склероз сосудов. Поэтому нам необходимо активно контролировать как гиперфосфатемию, так и гиперфосфатемию. Мы также должны уделять внимание профилактике гиперкальциемии и контролировать уровень кальция и фосфора ниже 55 м92/длз, как рекомендуют К/руководства. 7. NO: У пациентов на диализе наблюдается увеличение ADMA (асимметричного диметиларгинина), который является эндогенным ингибитором синтеза NO, и снижение синтеза NO. Он вызывает сужение сосудов и гипертонию у пациентов, находящихся на диализе. Повышенный уровень ADMA в крови предсказывает плохой прогноз и смерть от ишемической болезни сердца. Ингаляция оксида азота, которая в настоящее время используется клинически, оказывает эффект расширения гладкой мускулатуры сосудов, снижает кровяное давление, увеличивает кровоток, снижает уровень холестерина, предотвращает тромбоз и повреждения сердечно-сосудистой системы. Ингаляция низких доз NO может расширить гладкую мускулатуру бронхов и уменьшить легочную гипертензию, что является новой терапией для лечения тяжелого ОРДС. 8, медикаментозное лечение острого коронарного синдрома (ОКС): при наличии динамических изменений на ЭКГ sT-T (с или без Q-волн), профиля ферментов миокарда, CK.mb, cTnT значительно увеличивается, с или без боли в передней области сердца. В качестве диагноза следует рассматривать СКВ. В этом случае следует использовать электрокардиографический мониторинг, постельный режим, снижение активности, оксигенацию, В-блокаторы для снижения потребления кислорода миокардом, нитраты для расширения коронарных сосудов, гепарин для антикоагуляции, антитромбоцитарную агрегацию, ACEI или ARB для улучшения ремоделирования миокарда. Препараты против агрегации тромбоцитов также обладают эффектом снижения уровня IL.6, CRP и макрофагального колониестимулирующего фактора и подавляют воспалительную реакцию. Если позволяет состояние, для уточнения возможности интервенционного лечения проводится УЗГ, ядерное сканирование миокарда и коронарная ангиография. (ii) Интервенционная коронарная ангиопластика включает операцию шунтирования коронарных артерий (CABG) и чрескожное транслюминальное баллонное расширение коронарных сосудов (PTCA) и стентирование (STANT), последние два вида также известны как коронарное вмешательство (PCI). На сегодняшний день не существует четких показаний или противопоказаний к проведению только КАБГ и PCI у пациентов с хронической почечной недостаточностью, и все показания и противопоказания применимы к общей популяции. То же самое относится и к пациентам с хронической почечной недостаточностью. Идеальными показаниями для проведения PCI являются: (1) плохая лекарственная терапия, частые стенокардии или рецидивирующий инфаркт миокарда, с сохранившимся миокардом в месте поражения; (2) высокая ожидаемая смертность и частота инфаркта миокарда без PCI; (3) поражение одного или нескольких сосудов с ограниченным стенозом, расположенное в крупных сосудах или крупных ветвях, с незначительной сосудистой кальцификацией; (4) низкий ожидаемый риск неблагоприятных событий. . Наличие значительного активного кровотечения до начала антикоагуляционной терапии является абсолютным противопоказанием к проведению PCI. Относительными противопоказаниями являются склонность к кровотечениям, анатомически неподходящие коронарные поражения или поражения с высоким риском (например, хроническая тотальная окклюзионная васкулопатия, диффузная дистальная васкулопатия, стеноз левого главного ствола), рецидивирующий рестеноз нескольких сосудов, диффузная стенотическая васкулопатия, поражения в конечной стадии с тяжелой сосудистой кальцификацией или плохо прогнозируемая выживаемость. КАБГ может быть более целесообразным для пациентов с тяжелой стенокардией, обширным заболеванием коронарных артерий, которое не поддается установке стента. В настоящее время ПТКА широко используется в клинической практике благодаря своей малоинвазивности и быстрому послеоперационному восстановлению. Шунтирование коронарных артерий требует проведения операции на открытом сердце, что наносит большой вред организму, и должно быть тщательно рассмотрено у пациентов с уремией, имеющих плохую функцию свертывания крови. Японские ученые считают, что для восстановления кровотока в коронарных артериях у уремических диализных пациентов следует предпочесть ПТКА и стентирование. По данным послеоперационного наблюдения за 10 уремическими диализными пациентами, перенесшими ПТКА с установкой стента, в периоперационном периоде не было ни одного случая смерти. В одном случае было установлено четыре стента, и пациент прожил 5 лет. Мы считаем, что правильное использование контрастных веществ, соответствующая дозировка (не более 200 м1 на дозу), внимание к гидратации до и после PCI и усиленный гемодиализ являются лучшими способами предотвращения усугубления почечного повреждения контрастными веществами. Коронарное вмешательство у уремических диализных пациентов является выполнимым и безопасным, помогая улучшить качество выживания и снизить частоту сердечно-сосудистых событий у уремических пациентов. Профилактика и снижение смертности от сердечных заболеваний. Таким образом, активный и эффективный контроль артериального давления, контроль уровня глюкозы в крови, отказ от курения, поддержание соответствующего сухого веса, изменение образа жизни, применение В-блокаторов или АРБ, статинов, липидных регуляторов, аспирина и других препаратов, коррекция нарушений обмена кальция и фосфора, улучшение питания и воспалительного статуса у пациентов на поддерживающем диализе с уремией, что позволяет предотвратить сердечно-сосудистые осложнения, уменьшить количество сердечно-сосудистых событий и улучшить выживаемость пациентов на диализе. Качество.