Группа пигментологии Китайского общества интегративной медицины и дерматологии организовала 16 членов группы пигментологии и смежных экспертов в Китае для разработки пересмотренного консенсуса по лечению витилиго (издание 2009 года) на основе пересмотренного консенсуса по лечению витилиго (издание 2005 года) после неоднократных обсуждений. Мы считаем, что эти рекомендации будут иметь большое значение для дерматологов и врачей общей практики, которые уже давно работают в амбулаторных клиниках.
В первую очередь, давайте поговорим о необходимости разработки рекомендаций. Как мы все знаем, витилиго — это распространенное приобретенное, рефрактерное пигментное заболевание, которое проявляется в виде потери пигмента различной степени в области кожи, волос и слизистых оболочек. Это очень хороший способ получить максимальную пользу от своей жизни. Распространенность витилиго составляет около 1%. Результаты исследования, проведенного нашей кафедрой для шести различных регионов Китая, показали, что общая распространенность в нашей стране составила 0,553% [2]. Учитывая большую численность населения в нашей стране, количество пациентов с витилиго должно быть значительным. На протяжении многих лет научное сообщество проводило обширные и глубокие исследования патогенеза и мер лечения витилиго, хотя причина и патогенез витилиго все еще не до конца ясны, но меры лечения витилиго достигли большого прогресса за последние 10 лет, например, новые иммунодепрессанты, различные виды фототерапии, хирургическое лечение и т.д. достигли хорошей эффективности в клиническом лечении витилиго. Но, к сожалению, многие пациенты стремятся обратиться за медицинской помощью, часто вся семья в соответствии с рекламой, рекламой и так далее по всей стране, размер больницы, клиники везде, чтобы обратиться за медицинской помощью, в результате лечение не является регулярным, деньги не тратятся меньше, но эффект не является удовлетворительным. Некоторые дерматологи и врачи общей практики также имеют ограниченные знания о болезни, а лечение не стандартизировано, и они даже не выбирают план лечения в зависимости от возраста пациента, стадии, типа и тяжести заболевания, что влияет на эффективность лечения пациента и даже усугубляет болезнь. Есть также отдельные врачи, которые считают, что это заболевание трудноизлечимо, и советуют пациентам отказаться от лечения. Учитывая огромное влияние витилиго на самих пациентов и их семьи, мы, как дерматологи и врачи общей практики, должны активно противостоять этому заболеванию, не только лечить витилиго, но и давать разумное лечение пациентам раньше и активнее. Современное состояние лечения витилиго таково, что существуют большие различия между разными дерматологами и смежными врачами в лечении витилиго, некоторые методы лечения не имеют литературной поддержки, а некоторые даже вредны для пациентов, поэтому существует особая клиническая потребность в наборе практических рекомендаций по регулированию лечения витилиго для достижения наилучших результатов лечения.
Перед тем как представить содержание рекомендаций, мы кратко представим возможный патогенез витилиго и клиническую типизацию и стадирование витилиго. Клинически витилиго проявляется различной степенью потери пигмента в коже, волосах и слизистых оболочках, при этом патология показывает уменьшение или даже полное отсутствие меланоцитов и меланина в лейкоплакиях. Причина дефицита меланоцитов до сих пор неясна, и существует множество теорий патогенеза витилиго, включая аутоиммунную теорию, генетическую теорию, теорию саморазрушения меланоцитов, теорию дефицита цитокинов, нейрохимическую теорию, теорию окислительного стресса и так далее. Хотя трудно объяснить возникновение витилиго только одним механизмом, несколько исследований показали, что аутоиммунные нарушения являются важным фактором в возникновении витилиго и дефицита меланоцитов, и эта теория получила широкое признание в научном сообществе. Прежде всего, у пациентов с витилиго действительно имеются нарушения в специфических гуморальных и клеточных иммунных функциях. Исследования показали, что специфические антитела против поверхностных антигенов меланоцитов присутствуют в сыворотке крови больных витилиго и коррелируют с размером и активностью поражения [3-4]. Ongenae et al [5] также показали, что аутоантитела против мембранных или внутрицитоплазматических антигенов МК (антитело против тирозиназы, антитело против тирозиназа-ассоциированного белка 1, антитело против тирозиназа-ассоциированного белка 2) присутствуют в сыворотке крови больных витилиго. Кроме того, помимо нарушений в гуморальной иммунной функции, при витилиго наблюдаются также нарушения в клеточной иммунной функции. Исследования показали значительную инфильтрацию лимфоцитов вокруг активных поражений с инфильтрацией CD8+ цитотоксических Т-клеток вокруг поражений [6].Palermo et al [7] обнаружили специфические цитотоксические Т-клеточные ответы против MelanCA, MART1 и тирозиназы в сыворотках пациентов с витилиго, и эти специфические для МК CD8+ Т-клетки обладают способностью разрушать МК in vitro. Mahmound et al [8] применили проточную цитометрию для подсчета Т-клеток в сыворотке 34 пациентов с несегментарным витилиго и обнаружили, что количество CD25 и HLA-DR положительных клеток было значительно выше у пациентов, что указывает на участие активированных Т-клеток в патогенезе. Li Dongning et al [9] обнаружили, что у пациентов с распространенным прогрессирующим витилиго уровни CD3 и CD4 снижены, а уровни CD8 повышены. Все эти исследования позволяют предположить, что аномальный клеточный иммунитет может быть вовлечен в патогенез витилиго. Клинические исследования также показали, что частота встречаемости других аутоиммунных заболеваний у пациентов с витилиго и витилиго у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями значительно выше, чем в общей популяции. В сыворотке крови больных витилиго также могут определяться различные органоспецифические аутоантитела. У некоторых пациентов с витилиго наблюдается сочетание гипертиреоза, тиреоидита, сахарного диабета, пернициозной анемии, болезни Аддисона, облысения, язвенного колита, системной красной волчанки, дерматомиозита и других аутоиммунных заболеваний, наиболее распространенным из которых является заболевание щитовидной железы [10-12]. Вышеперечисленные иммунные нарушения при витилиго помогают нам понять, почему кортикостероиды, новые иммунодепрессанты, фототерапия и другие методы с иммуносупрессивным эффектом могут быть использованы клинически для лечения витилиго. Конечно, при конкретном лечении мы также должны индивидуализировать и рационализировать лечение в зависимости от состояния пациента, возраста, места поражения, стадии, типирования и общего состояния.
Клиническое стадирование и типирование витилиго очень важно, что поможет нам выбрать план лечения и оценить эффективность. Прежде всего, витилиго можно разделить на прогрессирующую и стабильную стадии в зависимости от прогрессирования состояния пациента. Прогрессирующая стадия определяется по баллу VIDA (Vitiligo Disease Activity Score): новые очаги или увеличенные оригинальные очаги в течение последних 6 недель +4; новые очаги или увеличенные оригинальные очаги в течение последних 3 месяцев +3; новые очаги или увеличенные оригинальные очаги в течение последних 6 месяцев +2; новые очаги или увеличенные оригинальные очаги в течение последнего 1 года +1; стабильное состояние в течение не менее 1 года 0 Общий балл более 1 считается прогрессирующим. Во-вторых, в зависимости от типа распространения поражения витилиго, местоположения, площади и т.д. витилиго делится на два типа: общий тип и сегментарный тип. Наиболее распространенный тип витилиго — это тот, который ограничен определенной областью; эпидемический тип — это тот, который рассеян и распределен симметрично, а общая площадь не превышает 50% площади поверхности тела; генерализованный тип — это тот, который генерализован и охватывает более 50% площади поверхности тела; лимбальный тип — это тот, который в основном распределен на конечностях и лице. Узловой тип — это распространение поражений вдоль нервных сегментов, быстрое развитие в течение двух лет после начала заболевания, после чего у большинства пациентов поражения становятся стационарными и остаются неизменными на всю жизнь.
В приложении представлена версия 2009 года консенсуса по лечению витилиго, разработанная группой экспертов в соответствии с вышеуказанными стадиями витилиго, типами и многими другими факторами. Я лично считаю, что версия консенсуса 2009 года имеет четыре основные особенности, во-первых, консенсус особенно подчеркивает важность ранней диагностики и раннего лечения витилиго с целью достижения лучших результатов лечения. Во-первых, важность ранней диагностики и раннего лечения витилиго для достижения лучших результатов лечения. В-третьих, в связи с тем, что этиология и патогенез витилиго неизвестны, эффективность и побочные эффекты различных методов лечения различны, консенсус предложил лечение должно быть принято, насколько это возможно, комплексное лечение (сочетание китайской и западной медицины, сочетание внешней и внутренней медицины, сочетание медицины и физической терапии, сочетание медицины и физической терапии и хирургического лечения). И пациенты должны быть проинструктированы о том, что лечения следует придерживаться в течение длительного периода времени, причем курс лечения должен длиться не менее 3 месяцев. В-четвертых, в версию консенсуса 2009 года добавлено много новых методов лечения витилиго по сравнению с версией 2005 года, таких как топические кальций-модулированные ингибиторы нейрофосфатазы, различные виды фототерапии и хирургическое лечение, а область применения, конкретные методы, меры предосторожности и общие побочные реакции каждого метода лечения подробно описаны в правилах, и практичность клинического применения намного выше. Вышеперечисленные особенности будут рассмотрены ниже.
Ранняя диагностика и раннее лечение витилиго очень важны. Вообще говоря, раннее лечение витилиго является хорошим, эффект лечения при длительном течении болезни будет относительно слабым. И как только диагноз витилиго установлен, следующим шагом является разработка индивидуального и комплексного плана лечения для пациента, причем подчеркивается, что курс лечения должен быть достаточным, не менее 3 месяцев или более. При разработке программы консенсус предлагает сначала определить, является ли стадия заболевания пациента стабильной или прогрессирующей, а затем объединить различные клинические стадии для определения программы. Например, консенсус предлагает, что при прогрессирующем витилиго, если оно ограниченного типа, может быть назначено местное лечение, например, топические глюкокортикоиды (гормоны) или ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы (такролимус, пимекролимус);
местная фототерапия может быть выбрана из узкоспектрального средневолнового ультрафиолетового света (NB-UVB), 308 нм эксимерного лазера и эксимерного света, высокоэнергетического ультрафиолетового света. Для пациентов с прогрессирующей эпидемией, панцитопенией и акромегалией в дополнение к местному лечению можно добавить китайскую травяную медицину и иммуномодуляторы, а системные глюкокортикоиды рассматриваются при показателе VIDA >3. А для стабильных пациентов консенсус предлагает использовать для лечения аутологичную эпидермальную трансплантацию или трансплантацию меланоцитов.
В клинической работе для консенсуса в освоении общих принципов очень важно, на основе общих правил можно разработать разумную и эффективную программу для пациентов. Однако общий случай — это только основа, и на многие детали необходимо обращать внимание при конкретной реализации, поэтому в версии консенсуса 2009 года в правилах увеличено много места для облегчения практического применения клиническими работниками. Правила лечения в первую очередь дают рекомендации по гормональному лечению витилиго, например, топические гормоны местного действия подходят для прогрессирующих поражений с <10% вовлеченной площади белых пятен. Топический гормон можно применять постоянно в течение 1-3 месяцев или под руководством специалиста, или чередовать сильные или слабые гормоны, слабые или средние гормоны. Для взрослых рекомендуется местное применение сильных гормонов. Если после 3-4 месяцев непрерывного местного гормонального лечения не происходит реконвалесценции, это указывает на низкую эффективность гормонального лечения и требует замены на другие методы местного лечения. А системная гормонотерапия применяется в основном для пациентов с генерализованным прогрессирующим витилиго. При прогрессирующем витилиго у взрослых можно применять небольшие дозы перорального преднизона 0,3 мг/кг/день в течение 1-3 месяцев, после чего лечение прекращают. После наступления эффекта дозу снижают на 5 мг каждые 2-4 недели до 5 мг каждый второй день в течение 3-6 месяцев. Или комбинированный бетаметазон 1 мл, внутримышечная инъекция, 1 раз в 20-30 дней, можно l-4 раза. Разумеется, в клинике гормон должен применяться гибко, в зависимости от эффективности и побочных реакций пациента. Правила также содержат подробное описание различных видов фототерапии и фотохимиотерапии, таких как доза облучения, частота, методы корректировки дозы, меры предосторожности, противопоказания и т.д., что облегчает клинический контроль и применение и заслуживает внимательного прочтения. Правила добавляют топические ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы, включая такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем, для лечения витилиго, предоставляя пациентам больше вариантов лечения. В правилах говорится, что эти топические препараты не имеют побочных эффектов, вызванных гормонами, особенно сильными гормонами, но следует обратить внимание на возможное усиление местных инфекций, таких как фолликулит. В правилах также описана депигментирующая терапия, но следует подчеркнуть, что этот метод применим только к белым пятнам, занимающим >95% площади, устойчивым к различным методам репигментирующей терапии, и может быть использован только по просьбе пациента.
В работе клиники мы часто сталкиваемся с детьми, больными витилиго, не знаем, как их лечить. Здравый смысл составил специальное руководство по этому поводу, предложив, что для детей <2 лет с ограниченной лейкоплакией можно проводить периодическое топическое лечение гормонами средней потенции, а детей >2 лет — топическое лечение гормонами средней или сильной потенции. Кроме того, топические ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы такролимусовая мазь и пимекролимусовый крем также могут быть использованы для лечения витилиго у детей >2 лет. Наиболее сложные клинические правила при быстро прогрессирующем витилиго у детей рекомендуется лечить небольшими дозами гормонов перорально, рекомендуется пероральный преднизон 5-10 мг/сут в течение 2-3 недель. При необходимости лечение можно повторить через 4-6 недель.
В правилах также подчеркивается, что при назначении пациентам разумного и эффективного лечения следует поощрять их к освобождению от беспокойства, укреплению уверенности и приверженности лечению, а также инструктировать их уделять внимание избеганию травм и воздействия солнца, особенно на прогрессирующей стадии. Помимо лечения витилиго, пациенты также должны уделять внимание лечению сопутствующих заболеваний, таких как аутоиммунные заболевания, упомянутые ранее. Также в лечении витилиго может быть полезен прием витаминов группы В, витамина Е, фолиевой кислоты, цинка, кальция, селена и т.д.
Примечание в конце консенсуса также важно и должно быть внимательно прочитано. Учитывая сложность и рефрактерность заболевания, консенсус подчеркивает, что лечение может соответствовать данному руководству по лечению, но не гарантирует удовлетворительного результата для всех пациентов, и, кроме того, руководство по лечению не включает все современные методы лечения витилиго. Кроме того, некоторые препараты (такие как такролимус, пимекролимус, карбоплатинол и т.д.) не включены в описание лекарств для лечения витилиго, но существует большое количество литературы в стране и за рубежом, доказывающей, что эти препараты эффективны при витилиго. Эти дополнительные инструкции могут помочь врачам лучше общаться с пациентами и снять их беспокойство.
В заключение, если мы проводим разумное, эффективное и безопасное индивидуальное лечение в соответствии с рекомендациями и конкретными условиями пациентов с витилиго, большинство пациентов с витилиго могут получить лучшие результаты и вернуть себе красивый цвет лица.
Ссылки [1] Группа пигментологии профессионального комитета дермато-венерологических заболеваний Китайского общества интегративной медицины. Пересмотренный консенсус по лечению витилиго (издание 2009 года). Chinese Journal of Dermatology, 2009, 42(9):591-593 [2] Wang Xiaoyan, Wang Tinglin, Zhou Cheng, et al. Эпидемиологическое исследование витилиго в шести провинциях и городах Китая. Китайский журнал дерматологии. 2010; 43(7):463-466. [3] Naughton GK, Reggiardo D, Bystryn JC. Correlation between vitiligo antibodies and extent of depigmentation in vitiligo J Am Acad Dermatol. 1986 Nov;15(5 Pt 1):978-981 [4] Farrokhi S, Hojjat-Farsangi M, Noohpisheh MK, et al. Assessment of the immune system in 55 Iranian patients with vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19(6):706C711. [5] Ongenae K, Van Geel N, Naeyaert JM. Доказательства аутоиммунного патогенеза витилиго. Pigment Cell Res, 2003, 16(2): 90-100. [6] Kawakami Y, Suzuki Y, Shofuda T, et al. Т-клеточные иммунные ответы против меланомы и меланоцитов при раке и аутоиммунитете. Pigment Cell Res. 2000; 13 Suppl 8:163-169. [7] Palermo B, Campanelli R, Garbelli S, et al. Специфические цитотоксические ответы Т-лимфоцитов против Melan-A/MART1, тирозиназы и gp100 при витилиго с использованием основных тетрамеров комплекса гистосовместимости/пептидов: роль клеточного иммунитета в этиопатогенезе витилиго.J Invest Dermatol, 2001, 117(2):326-332. [8] Mahmoud F, Abul H, al-Saleh Q, et al. Peripheral T-cell activation in non-segmental vitiligo. J Dermatol,1998,25(10):637-640. [9] Li DN, Pei HJ, Zhou HQ et al. Обнаружение подмножеств Т-клеток в периферической крови пациентов с витилиго. Chinese Journal of Dermatologic Venereology, 2006, 20(7):420-421. [10] Zhu Tiejun. Клиническое исследование 650 случаев витилиго. Журнал клинической дерматологии, 1995, 24(5):279-282. [11] Zhou PY, Zhu HQ, Han JJ. Витилиго, осложненное диссеминированной дискоидной красной волчанкой. Журнал клинической дерматологии, 2006 , 35 (7):463-464. [12] Yang XQ, Du Y, Deng M et al. Корреляция между витилиго и аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Китайский журнал дерматологической венерологии, 2007, 21,(1):26-27.