В настоящее время мультидисциплинарная команда MDT стала моделью и направлением развития клинического лечения рака. Еще 4 года назад отделение колоректальной хирургии Пекинской онкологической больницы начало проводить междисциплинарные дискуссии по колоректальным опухолям, которые проходят каждый понедельник во второй половине дня. В основной состав входят: хирурги, терапевты, радиотерапевты, патологоанатомы, диагностические радиологи, исследователи фундаментальной онкологии, медсестры и др. Создание многопрофильной группы по сотрудничеству в области комплексного лечения колоректального рака сократило время от постановки диагноза до начала лечения и облегчило доступ к пациентам. Более того, после междисциплинарных консультаций и обсуждений составляются индивидуальные планы лечения для конкретных пациентов на основе общепринятых принципов лечения и клинических рекомендаций. Ниже приводится выдержка из последней работы под названием «Мультидисциплинарное комплексное лечение рака прямой кишки», опубликованной в «Китайском журнале желудочно-кишечной хирургии», которую я написал в соавторстве с профессором Гу Цзинь и доктором Ду Чанчжэн. Я надеюсь, что вы лучше поймете этот междисциплинарный подход. Мультидисциплинарное комплексное лечение рака прямой кишки 1. Клинические данные Пациентом был мужчина 45 лет. Он был госпитализирован в октябре 2009 года в связи с появлением крови в стуле в течение 3 месяцев. У пациента в июле 2009 года без видимых причин появилась кровь в стуле, объем был небольшой, каждый раз свежая кровь, не смешанная с калом; стул 3-4 раза в день с настоятельной необходимостью; тошнота, рвота, боли в животе, растяжение живота, лихорадка, плохой аппетит, усталость и другие неприятные ощущения, значительного изменения массы тела нет. Отсутствие отклонений в прошлом и личном анамнезе. Отсутствие в семейном анамнезе опухолевых или генетических заболеваний. Физикальное обследование: температура тела 36,5°C, пульс 65/мин, дыхание 18/мин, артериальное давление 125/85 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Живот был плоским, без желудочно-кишечного рисунка, перистальтических волн или варикозного расширения брюшной стенки; не было давящей боли, рикошетной боли или мышечного напряжения во всей брюшной полости. Ректальная пальпация: внешний вид ануса был нормальным, прямая кишка пальпировалась, нижний край опухоли находился в 4 см от ануса, вовлекая всю окружность, с твердой текстурой, шероховатой поверхностью и плохой подвижностью, палец окрашен кровью. МРТ показала образование в средней части нижней части прямой кишки, которое инвазировало всю стенку кишечника, а вокруг кишечника было видно несколько увеличенных лимфатических узлов. Фиброоптическая колоноскопия показала наличие изъязвленной массы в нижней части прямой кишки, охватывающей весь периметр, при этом просвет кишки оставался открытым. Рентген грудной клетки и КТ брюшной полости не выявили никаких отклонений. Уровни CEA и CA199 в сыворотке крови были в норме. Патологическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома. 2. предоперационная беседа с доктором Ду Чанчжэн из отделения колоректальной хирургии: пациент — мужчина средних лет, основное клиническое проявление — кровотечение, сопровождающееся учащением опорожнения кишечника, срочностью и нерегулярностью стула; при ректальной пальпации в нижней части прямой кишки прощупывалось окклюзионное поражение, охватывающее всю окружность, с твердой консистенцией и плохой подвижностью; биопсия показала умеренно дифференцированную аденокарциному. На основании приведенных выше клинических данных диагноз рака прямой кишки у пациента был ясен. Доктор Чжао Цзюнь, лечащий врач, отделение колоректальной хирургии: На основании истории болезни пациента и результатов дополнительных обследований диагноз рака прямой кишки очевиден. Комплексная оценка рака прямой кишки до начала лечения имеет решающее значение и напрямую влияет на стратегию лечения. По результатам МРТ и других адъювантных обследований пациент был клинически стадирован как cT3N + M0 — местнопрогрессирующий рак прямой кишки. Доктор Сунь Инши, главный радиолог: В настоящее время для оценки рака прямой кишки рекомендуется использовать трансректальное эндолюминальное УЗИ или МРТ. Последний метод более ценен для оценки метастазирования лимфатических узлов в пределах брыжейки прямой кишки и околопрямокишечного кожного края. МРТ2ВИ этого пациента показала инвазию опухоли во всю стенку кишечника с увеличенными лимфатическими узлами, видимыми в периректальной брыжейке, поэтому для клинического местного стадирования рассматривался вариант cT3N+. Доктор Гу Цзинь, главный врач колоректальной хирургии: В настоящее время общепринятой моделью лечения местно-прогрессирующего рака прямой кишки является мультидисциплинарное комплексное лечение, то есть неоадъювантная радиотерапия или радиотерапия в сочетании с операцией и послеоперационным лечением на основе комплексной оценки. Глубина инфильтрации опухоли и метастазы в околокишечные лимфатические узлы у этого пациента соответствуют показаниям к неоадъювантной лучевой терапии рака прямой кишки. Доктор Цай Юн, главный врач отделения радиотерапии: Клиническая стадия этого пациента соответствует показаниям для неоадъювантного лечения. Современное неоадъювантное лечение местно-прогрессирующего рака прямой кишки включает как предоперационную радиотерапию, так и предоперационную одновременную радиотерапию. Первая включает в себя в основном короткокурсовую радиотерапию с общей дозой 25 Гр за 5 сеансов и модифицированную короткокурсовую радиотерапию с общей дозой 30 Гр за 10 сеансов, рекомендованную Китайской противораковой ассоциацией; вторая — длительную радиотерапию в сочетании с синхронной химиотерапией флуороурацилом с общей дозой 45-50 Гр за 25-28 сеансов. Согласно опыту Школы клинической онкологии Пекинского университета, модифицированная схема короткокурсовой радиотерапии, рекомендованная Китайской противораковой ассоциацией, имеет лучший клинический эффект, более высокую комплаентность пациентов и может значительно улучшить показатель сохранения анального отверстия при низком раке прямой кишки, поэтому пациенту предлагается пройти неоадъювантную радиотерапию с модифицированной схемой короткокурсовой радиотерапии. 3. после лечения пациентка получила неоадъювантную лучевую терапию в соответствии с планом, сформулированным в ходе предоперационного обсуждения. После завершения радиотерапии МРТ показала уменьшение размеров опухоли, реактивного отека в стенке кишечника и уменьшение околокишечных лимфатических узлов по сравнению с периодом до лечения. Через 2 недели после завершения лучевой терапии пациенту была выполнена низкая передняя резекция по поводу рака прямой кишки. Опухоль была обнаружена интраоперационно в нижней части прямой кишки, ограниченная кишечной стенкой, без метастазов в брюшную полость или таз. Послеоперационное патологоанатомическое исследование: язвенная среднедифференцированная аденокарцинома прямой кишки, инвазирующая lamina propria, с массивным некрозом и фиброзом; метастазы в околокишечных лимфатических узлах отсутствуют, раковый тромб в хориоидальном пространстве отсутствует, остатки рака в дистальном и проксимальном краях и околоносовых краях отсутствуют. После операции пациентка получила 8 циклов химиотерапии XELOX. Обследование через 3 месяца после операции не выявило никаких отклонений. Через шесть месяцев после операции КТ-исследование показало множественные образования в печени, самое большое из которых имело размер примерно 1,6 см х 1,8 см, и было принято решение о метастазах в печени. Сывороточные CEA, CA199 и AFP были в норме. Колоноскопия и МРТ малого таза показали отсутствие рецидива анастомоза и метастазов в другие органы.