(i) Лечение
1.Лечение наркомании
(1) Антихолинэстеразные препараты: являются наиболее важными препаратами для лечения этого заболевания. Эти препараты могут ингибировать ацетилхолинэстеразу, уменьшить разрушение ацетилхолина, увеличить комбинацию ацетилхолина и AChR, тем самым повышая возбудимость нервно-мышечной, для улучшения симптомов цели. Существуют три широко используемых препарата: неостигмин, пиридостигмин и мителаза. Обычная доза таблеток неостигмина составляет 15-45 мг, 3-4 раза в день. Продолжительность действия короткая, а передозировка чревата мускариноподобными побочными эффектами, такими как боль в животе и диарея. Этот препарат в основном используется для лечения начальных легких случаев и острых обострений и может сочетаться с другими антихолинэстеразными препаратами. Бромипиридамол назначается в дозе 60 мг 3 раза в день. Этот препарат обладает большей продолжительностью действия и более мягкими побочными эффектами. Он эффективен при параличе ptosis medullaris и имеет широкий диапазон безопасности. Амбекломид имеет большую продолжительность действия, небольшой запас прочности и склонен к накоплению токсичности, поэтому его следует начинать принимать с малых доз.
Кроме того, 0,5% и 1% бисопролид бромид может использоваться в виде глазных капель и является препаратом выбора для лечения птоза при этом состоянии. Для усиления действия антихолинэстеразных препаратов или снижения дозировки антихолинэстеразных препаратов можно использовать эфедрин, гуанидин и спиронолактон в комбинации, которые обладают эффектом увеличения свободного ацетилхолина в нервных окончаниях, но имеют более слабое действие по сравнению с антихолинэстеразными препаратами. Кальциевые препараты поддерживают внутриклеточную концентрацию ионов кальция и лучше всего работают в комбинации. Другая большая группа препаратов, включая конкуренты синаптических рецепторов, ингибиторы миофиламентов и ингибиторы свиста, такие как депрессанты центральной нервной системы, антиаритмики и некоторые антибиотики (особенно из семейства стрептомициновых), обладают сходным стрептомициновым или магниевым эффектом, ингибирующим ацетилхолин, и должны быть отключены при применении антихолинэстеразных препаратов.
(2) Кортикостероиды: в настоящее время широко используются для лечения миастении гравис генерализованного и окуломоторного типа. Некоторые люди в Китае применяли высокодозную терапию преднизоном для лечения 8 случаев окуломоторной миастении гравис, вылечив 6 случаев и показав значительный эффект в 2 случаях. Птоз начал улучшаться через 6-18 дней после лечения, а нарушение подвижности глаз исчезло через 18-26 дней. Птоз обычно улучшается через 5-14 дней после лечения, а глазодвигательные нарушения улучшаются или исчезают через 2-5 недель после лечения. Цуй Гойи сообщил о 43 случаях, из которых 35 случаев (81,4%) были излечены или практически излечены, а в 8 случаях (22,9%) наблюдались рецидивы. Механизмы лечения миастении гравис кортикостероидами следующие: (i) коррекция нарушений иммунной функции тимуса; (ii) ингибирование образования центров роста волос в тимусе; (iii) улучшение иммунной функции лимфоцитов, регулируемых тимусом; (iv) ингибирование выработки антител к двигательной пластинке в сыворотке крови; и (v) стимулирование высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, тем самым улучшая функцию нервно-мышечной проводимости. Эксперименты подтвердили, что глюкокортикоиды могут вызывать фиксацию ядер, глубокое окрашивание и расщепление ядер в тимоцитах. Через действие глюкокортикоидного рецептора (CGP) он влияет на синтез белков, связанных с клеточным циклом тимуса, что в свою очередь вызывает апоптоз иммунных клеток и атрофию тимуса, приводя к иммунной супрессии.
Кортикостероиды используются двумя способами.
Ленточный метод: для амбулаторных пациентов. Метод заключается в ежедневном пероральном приеме 10-20 мг преднизона, увеличении дозы раз в неделю в течение примерно 1 месяца до 70-100 мг, затем переходе на прием препарата через день.
Метод снижения: начните с 100-200 мг преднизона или 10-15 мг дексаметазона и принимайте один раз в день или каждое второе утро. Постепенно снижайте дозу после появления эффекта. Детям до 15 лет следует принимать 2-3 мг/кг каждый второй день, 15-20 раз, и постепенно снижать дозу до прекращения приема после улучшения симптомов. Также можно использовать адренокортикотропный гормон, при этом 50-200 ЕД вводят внутримышечно или внутривенно ежедневно в течение 10-15 дней, а затем переходят на один раз в неделю для закрепления эффекта.
Применение высоких доз кортикостероидов, особенно в начальных случаях, может усугубить состояние и требует подготовки к трахеотомии и искусственному свисту, а также внимания к ограничению натрия и добавлению калия, добавлению геля гидроксида алюминия и назначению высокобелковой диеты для предотвращения индукции таких серьезных осложнений, как миастения гравис и желудочное кровотечение.
(3) Другие иммуносупрессивные препараты: например, циклофосфамид 200 мг/день внутривенно или перорально; азатиоприн 50-150 мг/день перорально; 6-тиопурин 100-200 мг/день, 2-3 раза/день. При применении этих препаратов следует обратить внимание на изменения в количестве лейкоцитов, тромбоцитов и времени свертывания крови.
(4) Комбинация препаратов: бромипиридамол, преднизон и циклофосфамид применяются в половинных от указанных выше пероральных дозах и снижаются путем уменьшения доз до прекращения их приема в течение шести месяцев. Комбинация препаратов имеет следующие преимущества: (1) уменьшение дозы препаратов; (2) предотвращение ожирения, гирсутизма, снижения сопротивляемости и осложнений, вызванных длительным применением кортикостероидов и антинеопластических препаратов, таких как лейкопения и вторичная инфекция, а также предотвращение возникновения миастении гравис; (3) очевидный антирецидивный эффект.
(5) Препараты для лечения гипертиреоза: поскольку часто после контроля сопутствующего гипертиреоза состояние миастении гравис может улучшиться. Поэтому обычно используются антитиреоидные препараты, тиомочевины и имидазолы, такие как метимазол, плюс меркаптан.
2.Деплазмаферез Поскольку антитело AChR в кровообращении играет важную роль в развитии миастении гравис, деплазмаферез может быть использован для удаления антитела для достижения цели лечения. Клинически было установлено, что этот метод также является временным, а потенция антител повышается сразу после терапии плазмолизом, поэтому в настоящее время он используется редко.
3.Радиотерапия: небольшие дозы рентгеновского излучения применяются ко всему телу для уничтожения окружающих лимфоцитов в терапевтических целях, в основном в случаях, когда тимэктомия не подходит.
4. Хирургическое лечение
(1) Тимэктомия: Пациенты моложе 40 лет, с продолжительностью заболевания менее 5 лет и те, у кого нет значительных результатов от приема антихолинэстеразных препаратов, могут подвергнуться тимэктомии. Кроме того, тимэктомия является абсолютным показанием для тимомы, чем раньше, тем лучше. У большинства пациентов с этим заболеванием без тимомы также имеется гиперплазия тимической железы, поэтому тимэктомия может быть рассмотрена для всех, кто менее эффективен при приеме лекарств. Некоторые выступают за проведение тимэктомии в качестве рутинного лечения пациентов с заболеваниями, отличными от офтальмоплегии, поскольку она трудно поддается лечению лекарствами и имеет много побочных эффектов, поэтому операцию лучше проводить, когда болезнь не перешла в серьезную стадию. Состояние может ухудшиться в ближайшем послеоперационном периоде и даже вызвать миастению гравис.
(2) Коррекция птоза и косоглазия: Для хирургического лечения окуломоторной миастении гравис необходимо наличие следующих условий.
(i) Отсутствие реакции на антихолинэстеразные препараты и кортикостероидные средства.
② не реагирует на тенсилон.
③ Стабильные симптомы птоза и паралитического косоглазия в течение более шести месяцев.
(iv) Лица с риском развития амблиопии или со значительной диплопией. Что касается хирургических методов, то при птозе возможна передняя миграция мышцы-леватора или подвешивание лобной мышцы, а при косоглазии целесообразно укорочение; при косоглазии возможна передняя миграция паралитической мышцы и задняя миграция мышцы-антагониста.
5. лечение амблиопии Дети до 5 лет с миастенией гравис склонны к амблиопии. причина амблиопии связана с птозом (особенно монокулярным) и косоглазием, и амблиопию следует активно лечить вместе с медикаментозным лечением миастении гравис.
(ii) Прогноз
Лечение ограничено. Раннее внимание уделяется профилактике депривационной амблиопии. В недавнем обзоре случаев миастении гравис, Grob et al. в 1987 году обнаружили, что у 50% пациентов впервые появились глазные симптомы, у 11% — нарушение функции шара, у 10% — мышечная слабость нижних конечностей и у 9% — генерализованная мышечная слабость. 40% пациентов имели только глазные симптомы и 40% — генерализованную мышечную слабость в течение 1 месяца. Только у 14% пациентов наблюдаются длительные глазные симптомы. Частота прогрессирования до генерализованной миастении гравис различна, при этом у 87% пациентов заболевание продолжает прогрессировать в течение 1 года и только у 10% наступает спонтанная ремиссия. При отсутствии интенсивной терапии и механической вентиляции легких смертность составляет от 30% до 60%. Открытие и применение ингибиторов холинэстеразы в 1934 году привело к снижению смертности; добавление лечения тимэктомией после 1939 года еще больше снизило смертность при myasthenia gravis.