Травмы срединного нерва в предплечье довольно распространены и могут привести к разрушительным функциональным последствиям в кисти, если их не лечить своевременно и надлежащим образом. Большинство повреждений нервов должны быть восстановлены как можно скорее после травмы, и широко используемые в настоящее время микрохирургические техники могут обеспечить желаемый результат для большинства пациентов. Несмотря на улучшения, все еще существует множество пациентов с повреждениями срединного нерва, у которых не достигается идеальный прогноз, и они остаются с непоправимыми осложнениями. В данной статье обсуждаются современные методы лечения повреждений срединного нерва с целью предотвращения или смягчения возможных негативных последствий этих повреждений.
Срединный нерв проходит медиально в верхней части руки и переходит в предплечье на обоих концах мышцы pronator teres. Срединный и локтевой нервы могут иметь аномальное ответвление (ответвление Мартина-Грубера) на проксимальной стороне предплечья, ответвление от срединного нерва к локтевому нерву, где локтевой нерв продолжается вниз для иннервации мелких мышц кисти, ранее иннервируемых срединным нервом. Аналогично, у обоих могут быть разветвленные дорожные ветви на ладони (дорожная ветвь Рише-Канье). В этом случае локтевой нерв обычно посылает пучки нервов для связи с пальмарными мышцами, иннервируемыми срединным нервом. Если эти ветви трафика присутствуют, восстановление срединного нерва даст лучшие результаты, чем ожидалось.
Срединный нерв расположен довольно глубоко в проксимальном отделе предплечья, поэтому его повреждение в этом месте обычно представляет собой глубокую проникающую травму с сильным повреждением мягких тканей. По мере продвижения по предплечью его расположение становится все более поверхностным, особенно в дистальной части запястья перед впадением в запястный канал. Поэтому в дистальном направлении срединный нерв особенно уязвим для травм, даже поверхностных разрывов или внутрибольничных повреждений.
Травмы срединного нерва часто встречаются в повседневной деятельности, обычно у молодых пациентов при разрывах запястья (стеклом или другими острыми предметами) и у пожилых пациентов при авариях с участием автотранспорта (особенно мотоциклов). В продольном обзоре травм нервов в США в 2006 году Lad и др. зарегистрировали 2700 повреждений срединного нерва. Из этих пациентов 78% были мужчинами, 61% — в возрасте от 18 до 44 лет, 71% были зачислены в учебные центры, 94% наблюдались в столичных больницах, 37% соответствовали индексу экстренного посещения больницы, а данные о восстановительном лечении, полученном в течение первой недели, были неясны. Стоимость их госпитализации составила около 28 000 долларов. Статистические данные о методах ремонта и результатах по видам травм отсутствуют.
В обзоре опыта лечения травм нервов, полученных в ходе недавних ближневосточных конфликтов, Бирч и др. зафиксировали 261 повреждение нервов у 100 пациентов, из которых только 29 (11% всех повреждений нервов) затронули срединный нерв. Они сообщили о снижении смертности в результате недавнего конфликта по сравнению с предыдущими отчетами, но пациенты продолжали жить с сопутствующими более тяжелыми, экстремальными травмами.
Клиническая картина.
Пациенты с повреждениями срединного нерва имеют очень типичную клиническую картину. Обычно это открытая рана. Проникающие ранения соседнего нерва руки или взрывные ранения требуют тщательного обследования. Полное повреждение проксимального срединного нерва, обычно с потерей чувствительности, включает лучевую половину большого, указательного, среднего и безымянного пальцев. Проксимальные повреждения могут также привести к слабости или двигательному дефициту в пронаторе teres, лучевом сгибателе запястья, пальмарном сгибателе, длинном дигитаторном сгибателе, длинном дигитаторном сгибателе и/или дигитаторном сгибателе среднего пальца. Лактация этих мышц также может привести к нарушению функции, и в случаях нормальной чувствительности, но плохой функции сгибания, это чаще всего связано с прямой травмой, а не с повреждением срединного нерва. При повреждении срединного нерва ослабевает и сила пириформной мышцы.
Изолированное повреждение срединного нерва в дистальном отделе предплечья приводит к ослаблению меньшего количества мышц, вовлекая только мышцы-сгибатели предплечья, но такая травма встречается редко, поскольку при достаточно глубоких разрывах срединного нерва обычно повреждаются и сухожилия сгибателей. В случаях, когда нерв поврежден только в результате прокола, не затрагивающего сухожилия сгибателя, преобладающим симптомом является потеря чувствительности в иннервируемом пальце. Также может наблюдаться антагонистическая слабость из-за паралича межкостных мышц в области иннервации срединного нерва.
У всех пациентов с повреждением нерва в месте повреждения нерва будет обнаружен знак Тинеля — легкое постукивание по нерву для определения уровня повреждения, при котором пациент почувствует электрический удар, передающийся дистальнее по ходу нерва. После восстановления нерва это место будет действовать как регенерирующий аксон, проводящий стимулы с дистальной стороны по ходу нерва.
Диагноз.
Диагноз повреждения срединного нерва может быть поставлен на чисто клинической основе. При наличии открытой раны с симптомами денервации срединного нерва диагноз обычно устанавливается путем хирургического исследования. У пациентов с поздней презентацией сложнее диагностировать место и степень повреждения. Диагностика на месте и определение степени повреждения после позднего обращения пациента очень затруднительны. Аналогичным образом, в случаях закрытых травм срединного нерва и некоторых травм, вызванных медицинскими причинами, диагностика уровня повреждения нерва также очень сложна.
Всесторонний обзор применения электродиагностических тестов для оценки повреждения нервов выходит за рамки данной статьи, однако можно выделить несколько ключевых моментов.
Электродиагностические тесты полезны при повреждении нерва, они могут помочь диагностировать уровень повреждения нерва и понять, цел ли нерв. Эти тесты могут также диагностировать наличие аномальной нервной связи. У пациентов с неполным разрывом нерва может наблюдаться частичная потеря функции (движения или ощущения) в той же иннервации нерва, которая при тестировании была нормальной и функционировала хорошо. При неполных повреждениях нервов (отключение нерва) сложные потенциалы действия мышц (CMAP) и потенциалы действия нервов (NAP) сохраняются дистальнее повреждения. При сохраненных CMAP и NAP стимуляция проксимального нерва также показывает частичный или полный блок проводимости. По мере восстановления нерва блок проводимости постепенно уменьшается и не мешает нормальному функционированию, хотя некоторое замедление проводимости сохраняется. При полном повреждении нерва (разрушение аксона) CMAP и NAP снижаются дистальнее повреждения примерно пропорционально степени потери аксона. На 11 день после травмы они полностью утрачиваются и не могут быть улучшены, кроме как путем восстановления.
Хотя общепринятое учение предполагает, что ранние тесты электростимуляции (в начале 3 недели после травмы) бесполезны, может быть определенная польза от их проведения в первые несколько недель. При обширных травмах мягких тканей, когда трудно определить уровень повреждения нерва, для независимого и точного определения уровня повреждения можно использовать раннее электродиагностическое тестирование, поскольку аксон разорванного нерва будет иметь биоэлектрический ответ, который сохраняется в течение недели, но не может быть передан через место рецепции. Кроме того, наличие потенциалов действия двигательных единиц указывает на неполную нейропатию. В целом, наибольшую информацию можно получить, если тесты на электростимуляцию проводятся через 3 недели после повреждения срединного нерва.
Методы нейровизуализации все еще находятся в относительном младенчестве, но растущий интерес со стороны радиологов и совершенствование методов магнитно-резонансной неврологии (МРН) привели к некоторым многообещающим достижениям. При легких травмах растяжения МРТ покажет увеличение нервного хода и окружающих жидкостных зон в области повреждения. При более сильных повреждениях нервов (нарушение аксона) могут присутствовать непрерывные невромы, или в проксимальном нерве могут наблюдаться нарушения нерва и образование невромы. Эти изменения хорошо видны как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях, и они могут дополнять друг друга.
Лечение.
Большинство повреждений срединного нерва требуют хирургического вмешательства, хотя бы для исследования и высвобождения нерва, чтобы исключить более серьезные повреждения.
Хотя несколько диагностических методов обсуждались ранее, тяжесть повреждения нерва не всегда может быть подтверждена без исследования нерва. Тем не менее, при закрытой травме (например, растяжении) или небольшой проникающей травме, когда неврологический дефицит проявляется только через несколько недель после травмы, требуется осторожная оценка с помощью электродиагностических методов или МРТ. Если нет признаков полного нарушения нервной системы, можно дать некоторое время на попытки восстановления. Как правило, этот период составляет около 6 месяцев, что дает время для регенерации, но не настолько долго, чтобы потеря двигательных концевых пластин в иннервируемых мышцах на уровне травмы стала проблемой. Травмы на уровне плеча, вызванные растяжением или артроскопическими повреждениями по медицинским показаниям, особенно трудно решить, когда проводить лечение. Автор хотел бы видеть положительный знак Тинеля, который может появиться раньше, если нерв получил только тракционную травму. Это, в сочетании с признаками клинического функционального заживления и электрического ответа, свидетельствующего о реиннервации мышц в течение 6 месяцев, обычно предсказывает очень хороший прогноз. В случае открытой травмы со значительным рассечением нерва или отсутствием признаков восстановления нерва в течение 6 месяцев, автор обычно проводит исследование и восстановление нерва.
При большинстве повреждений срединного нерва предплечья доступ к нему осуществляется через продольный разрез по ходу нерва. Разрез делается от проксимального до дистального конца, чтобы обозначить и защитить ветвь. В проксимальной и средней 1/3 предплечья нерв проходит под мышцей и требует осторожного подхода от проксимального к дистальному участку повреждения. В дистальной 1/3 предплечья его легче обнажить для восстановления релиза. Наиболее сложное для обнажения место — между бицепсами пронатора. В этом сегменте отходит большинство нервных ветвей, иннервирующих проксимальные мышцы предплечья, включая передний межкостный нерв. В сегменте pronator teres отходят ветви, иннервирующие латеральную группу мышц предплечья. При травме этого сегмента освобождение нерва должно проводиться очень осторожно, чтобы не повредить неповрежденные двигательные ветви. Независимо от места повреждения нерва, выделение нерва должно проводиться с большой осторожностью, чтобы не допустить удаления даже минимально возможной неповрежденной части, поскольку это направляет ход нерва и позволяет избежать дезорганизации пучков моторных и сенсорных нервных волокон во время регенерации нерва.
При раннем обращении (5-7 дней после травмы) большинство острых травм можно восстановить. Крупные нервы могут быть восстановлены с помощью мощного увеличения (увеличение 3,5 или более), но для восстановления трансплантатов и мелких ветвей требуется использование микроскопа. Хорошо выполненное восстановление экстраневральной мембраны (концентричность) обеспечит хорошие результаты. Выполнение восстановления нервного пучка требует интраневрального рассечения, а также более совершенных микрохирургических навыков. Края должны быть обрезаны от волокон и фрагментов нерва, чтобы обеспечить вправление выступающего аксона, но обычно это минимально, если это острая травма. Запястье должно быть согнуто до 45 градусов, но если умеренное сгибание запястья и разгибание пястно-фалангового сустава не позволяет восстановить нерв, применяется другая техника. Срединный нерв должен быть выровнен, чтобы предотвратить аксональное расхождение, и часто поверхностные сосуды (дистальнее нерва) и окружающие ткани могут помочь в выравнивании. Автор обычно использует нейлоновые швы 8-0 для восстановления нерва, но для эпиневральных швов он применяет более толстые швы, такие как 6-0 или 7-0 из полипропилена. При локальных повреждениях может потребоваться экстраневральный релиз в нескольких сантиметрах от обоих концов для облегчения восстановления поврежденной области и полного восстановления нервной цепи.
При повреждениях срединного нерва, которые не могут быть восстановлены с помощью лигатуры, основными вариантами являются аутологичная пересадка нерва или наложение моста с использованием других методов, которые могут быть использованы для восстановления дефекта нерва. Большинство хирургов предпочитают аутологичные трансплантаты, а в случае толстых нервов в целом со срединным нервом предпочтение остается за латеральной малоберцовой костью голени. Другие методы устранения дефекта заключаются в создании коллагеновых каналов, которые позволили нерву регенерировать.
При значительном высокоэнергетическом повреждении нерва пересадка нерва может быть вариантом, который может позволить и обеспечить функциональное восстановление. Об этом варианте существует мало сообщений. Имеется одно сообщение о хорошем восстановлении экзогенной двигательной функции после пересадки заднего ротатора, лучевого разгибателя carpi radialis shortis ветви и восстановлении чувствительности путем восстановления латерального кожного нерва предплечья, но сообщается о сохраняющейся боли в течение 4 лет после операции. В этой области необходимо провести больше клинических исследований опытными хирургами, чтобы разработать наилучший метод лечения. Большинство согласны с тем, что послеоперационный уход полезен при лечении повреждений срединного нерва. Для улучшения качества восприятия рекомендуются упражнения по восстановлению чувствительности, однако последние исследования показали незначительный успех этих методов.
Осложнения.
Основным осложнением травмы срединного нерва является нарушение функции. Травмы нерва, которые не восстанавливаются, могут привести к целому ряду проблем, включая неприятные невромы и потенциально хронические региональные болевые синдромы. Поэтому повреждения срединного нерва должны быть восстановлены. Из-за отсутствия чувствительности в пальцах у пациентов с невосстановленными повреждениями срединного нерва существует вероятность получения дальнейших травм, таких как ожоги или другие повреждения. Отсутствие функции большого пальца и плохая чувствительность приводят к нарушению двигательной функции всей руки.
Осложнения после прямого сшивания нервов встречаются редко, но могут привести к боли и образованию невромы, если повреждение произошло в ранние сроки после восстановления. 163 пациента, которым было проведено прямое восстановление нервов с коллагеновым покрытием, были исследованы Thomsen и др. и не было обнаружено никаких признаков образования невромы или клинических признаков невромы (боль в месте восстановления или признак Тинеля). В случае с нервными трансплантатами неспособность регенерирующего аксона войти в нервный трансплантат может привести к образованию нейроматоза. Meek et al. сообщили о 41 трансплантации периферических нервов, все из которых получили либо трансплантат малоберцового нерва, либо трансплантат кожи медиального предплечья (в основном это касалось дефектов нервов). Хотя результаты этого исследования были самыми разными, они отметили, что наиболее распространенным осложнением было образование невромы, расположенной на месте трансплантата. Это произошло у 7 из 41 пациента (17%).
В заключение следует отметить, что несостоятельность первого восстановления нерва или несостоятельность нервного трансплантата требовали повторной эксплорации, а также повторного восстановления. Функциональная потеря при повреждении срединного нерва и потенциальная боль из-за неудачного ремонта являются неприемлемыми исходами.