Аннотация】Цель: Изучить лечение пожилых пациентов с PRCA с помощью сниженной дозы CsA в сочетании с традиционной китайской медициной, исследовать эффективность CsA и оценить его безопасность, а также создать основу для клинического лечения пожилых пациентов с PRCA. Результаты: все 24 пожилых пациента с PRCA получали CsA в дозе 75 мг/сутки перорально дважды в день. Китайский травяной суп был дан для тонизирования почек и наполнения сущности, питания крови и оживления крови. 19 случаев были эффективными и 5 неэффективными, с эффективностью 79,17%. В 19 эффективных случаях среднее значение HGB до лечения составляло 49,34±7,40 (г/л), которое увеличилось до 114,30±14,35 (г/л) после лечения. /epochtimes.ru/ Среди всех 24 случаев в одном случае не удалось соблюсти дозировку из-за желудочно-кишечных побочных эффектов, и в одном случае наблюдалось легкое повышение общего и прямого билирубина, которое было снижено до нормы после лечения печени и холестатиков. Заключение: КСА в уменьшенной дозе безопасен и эффективен при лечении ПРЦА в пожилой популяции, с эффективностью 79,17% и без существенного нарушения функции печени или почек, и может рассматриваться как метод выбора для пожилых пациентов с ПРЦА. Ключевые слова】Приобретенная чисто эритроцитарная апластическая анемия; концентрация CSA в плазме крови; клиническая эффективность; анализ безопасности Чисто эритроцитарная аплазия (PRCA) относится к анемии, вызванной значительным уменьшением или отсутствием эритроцитов в костном мозге. Возникновение приобретенной чистой эритроцитарной аплазии в основном связано с иммунитетом. Иммунодепрессанты, такие как глюкокортикоиды, циклоспорин А (CsA) и циклофосфамид (CTX), в настоящее время являются препаратами выбора. Пожилые пациенты с PRCA часто страдают гипертонией, диабетом II типа, остеопорозом и множественной органной декомпенсацией и не подходят для длительной глюкокортикоидной или цитотоксической иммуносупрессивной терапии, а обычные дозы CsA часто плохо переносятся из-за печеночной и почечной токсичности. Мы достигли удовлетворительных результатов при лечении PRCA только CsA [[1]]. В данном исследовании мы снизили дозу CsA до 75 мг дважды в день, чтобы изучить концентрацию в плазме крови при начале приема сниженной дозы CsA и оценить ее эффективность и безопасность, чтобы обеспечить объективную основу для использования дозы CsA у пожилых пациентов с PRCA. I. Случаи и методы 1. Случаи: 24 пожилых пациента с PRCA, которые наблюдались в нашей больнице с мая 2011 года по сентябрь 2013 года. Диагностические критерии были отнесены к третьему изданию Диагностических и терапевтических критериев гематологических заболеваний [[2]]. Среди них было 6 мужчин и 18 женщин, возраст которых варьировался от 60 до 84 лет, а средний возраст составил 76±7,09 лет ( ). Было 2 случая комбинированной тимомы, 1 случай комбинированного ревматоидного артрита, 8 случаев комбинированной гипертонической болезни и 7 случаев комбинированного сахарного диабета II типа. Все пациенты с PRCA получали CsA в дозе 75 мг/сутки перорально дважды в день. Основные препараты: Cuscuta sinensis, Radix et Rhizoma tonicum, Xian Ling Spleen, Radix et Rhizoma shou Wu, Radix Angelicae Sinensis, Rhizoma Chuanxiong, Radix rehmanniae, Radix et Rhizoma Yi, Radix et Rhizoma yam, Cornu Cervi Pantotrichum, Radix et Rhizoma Guang Mu Xiang и т.д. В зависимости от силы и слабости инь и ян почек пациентов, следует добавить Radix et Rhizoma Bacopa monniera и Radix et Rhizoma lockang; при недостатке инь почек следует добавить Radix et Rhizoma chasteberry и Radix et Rhizoma drynariae. В период лечения анализы крови и концентрацию CsA в сыворотке крови повторяют каждые 2 недели, а функции печени и почек перепроверяют каждый месяц. Проанализировать концентрацию в плазме крови при начале приема сниженной дозы CsA для оценки ее эффективности и безопасности. После того как гемоглобин поднимется до оптимального значения, следует поддерживать уровень CsA в пределах 75 мг-100 мг/день. 3. Суждение об эффективности Критерии оценки эффективности CsA соответствуют Критериям диагностики и эффективности гематологических заболеваний, 3-е издание. 1) Базовое излечение: симптомы анемии исчезают, гемоглобин повышается до нормы, 120 г/л для мужчин и 110 г/л для женщин, количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, картина костного мозга приходит в норму. (2) Ремиссия: симптомы исчезают, гемоглобин повышается до нормы, 120 г/л для мужчин и 110 г/л для женщин, количество лейкоцитов и тромбоцитов в норме, картина костного мозга в норме. Стабильность или продолжение прогрессирования при наблюдении в течение 3 месяцев после прекращения приема препарата. 3) Значительное прогрессирование: симптомы улучшаются без переливания крови. Гемоглобин повысился более чем на 30 г/л по сравнению с таковым до лечения и не снижался в течение 3 месяцев. 4) Неэффективность: Гемоглобин не повысился после лечения или повысился менее чем на 30 г/л. II. Результаты 1. Связь между дозой CsA и эффективностью Все 24 случая пожилых пациентов с PRCA, 19 случаев были эффективными и 5 случаев неэффективными. Эффективность снижения дозы CsA составила 79,17%. Из 5 случаев, которые оказались неэффективными, в 3 случаях доза CsA была увеличена до 100-125 мг/сутки дважды в день, и уровень HGB приблизился к норме, в результате чего общая эффективность CsA составила 91,67%. В этих 3 случаях 1 пациентка была переведена на гормональную терапию на более поздней стадии из-за повышения уровня креатинина крови (CREA: 124 ммоль/л). 1 случай оказался неэффективным даже после увеличения дозы CsA, и 1 случай прекратил терапию CsA из-за желудочно-кишечного дискомфорта и перешел на другую схему лечения. 2. связь между концентрацией CsA и эффективностью 19 эффективных случаев со сниженной дозой CsA имели средний HGB 49,34±7,40 (г/л) до лечения, который увеличился до 114,30±14,35 (г/л) после лечения, и наступление эффекта было около 4 недель. концентрация CsA в плазме крови в начале эффекта была 96,59±28,52 нг/мл. после того, как HGB увеличился до нормального уровня, концентрация CsA в плазме крови в начале лечения была около 4 недель. После того как уровень HGB повысился до нормального, дозу CsA снизили до 75 мг-100 мг в день, и концентрация CsA в плазме крови поддерживалась на уровне 50 нг/мл — 60 нг/мл, а уровень HGB оставался в стабильном диапазоне. В трех эффективных случаях после увеличения дозы CsA, концентрация CsA в сыворотке крови до увеличения дозы CsA составляла 40,2 нг/мл, 51 нг/мл и 59,3 нг/мл, а после увеличения дозы концентрация CsA в сыворотке крови достигла 79 нг/мл, 128 нг/мл и 111 нг/мл, а HGB увеличился до более чем 100 г/л. Во всех 22 эффективных случаях уровень HGB поднимался выше 100 г/л. С момента наступления эффекта прошло около 1-2 месяцев, прежде чем HBG поднялся до оптимального значения. 3. Анализ безопасности сниженной дозы CsA Наше исследование показало, что применение сниженной дозы CsA для лечения PRCA у пожилых было эффективным, безопасным и хорошо переносилось пациентами. Среди всех 24 случаев, в одном случае не удалось соблюсти дозировку из-за желудочно-кишечных побочных эффектов, и в одном случае наблюдалось легкое повышение общего и прямого билирубина (TBIL: 27,12 U/L; DBIL: 16,13 U/L), которое снизилось до нормы после гепатопротекторного и холагогического лечения, при этом частота побочных эффектов составила 8,33%. В пяти случаях, когда доза CsA была увеличена до обычной, у одного пациента HGB поднялся до нормального уровня, но креатинин крови вырос до 124 ммоль/л, и лечение было изменено на гормональное. В группе с пониженной дозой не наблюдалось никаких отклонений в работе почек. В 8 случаях комбинированной гипертонии и 7 случаях комбинированного сахарного диабета II типа артериальное давление хорошо контролировалось во время лечения. В 5 случаях глюкоза крови повышалась в разной степени во время лечения, но после корректировки пероральных гипогликемических препаратов или дозы инсулина глюкоза крови контролировалась на идеальном уровне. III. Обсуждение PRCA делится на два типа: врожденный и приобретенный. Приобретенная PRCA подразделяется на острую гематопоэтическую остановку и хроническую приобретенную PRCA. Патогенез последней в основном связан с иммунными нарушениями, такими как иммунное отторжение клеток красной линии Т-клетками; ингибирование примитивных эритроцитов, BFU-E и CFU-E фактором, подавляющим эритропоэз, во фракции IgG; и плохая продукция красной линии костного мозга инфекционными факторами, такими как микровирусы. В лечении обычно предпочитают глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Японские авторы [[3]] обобщили данные 185 пациентов с PRCA и оценили эффективность иммуносупрессии в стратифицированном исследовании в зависимости от сопутствующих заболеваний. 62 пациента с первичной PRCA получали лечение CsA в 31 случае и ремиссию в 23 случаях (74%), глюкокортикоиды в 20 случаях и ремиссию в 12 случаях (60%) и другие препараты в 11 случаях. Медиана безрецидивной выживаемости (БРВ) в 103 месяца с поддерживающей терапией глюкокортикоидами или без нее была значительно больше, чем при поддерживающей терапии только глюкокортикоидами (33 месяца), что свидетельствует об эффективности и преимуществах CsA в лечении PRCA. Это ослабляет пропролиферативный ответ киллерных Т-клеток на IL-2, тем самым блокируя экспансию супрессорных Т-клеток. Пожилые пациенты с PRCA часто имеют сочетание диабета II типа, гипертонии и остеопороза, а также хуже переносят глюкокортикоиды, чем молодые люди, что делает их непригодными для более высоких доз гормонов и иммуносупрессивной терапии. Мы снизили дозу CsA до 150 мг в день в соответствии с особенностями пожилых пациентов с PRCA, и почти 80% пациентов смогли достичь результатов. Учитывая индивидуальные различия в абсорбции и метаболизме CsA в организме, во время лечения необходимо контролировать концентрацию CsA в плазме крови и функцию печени и почек. В этом исследовании было показано, что при концентрации CsA в плазме около 100 нг/мл эффективность составила 92%, при этом минимальная эффективная концентрация CsA составила около 70 нг/мл. Поэтому нет необходимости чрезмерно подчеркивать необходимость достижения концентрации CsA в плазме на уровне 200 нг/мл при PRCA, избегая последующих побочных эффектов, таких как поражение печени и почек у пожилых пациентов. Наши результаты показывают, что сниженные дозы CsA безопасны при лечении PRCA в пожилой популяции, без значительного нарушения функции печени или почек, хорошо переносятся пациентами с гипертонией и диабетом II типа, и могут рассматриваться как предпочтительный вариант для пожилых пациентов с PRCA; мы также оценили, что добавление китайской травяной медицины, а не глюкокортикоидов в качестве вспомогательной терапии уменьшает многие неблагоприятные эффекты, связанные с длительным применением глюкокортикоидов, такие как костная ткань. Использование сниженных доз CsA в сочетании с китайской травяной медициной позволяет достичь желаемой клинической эффективности и снизить побочные эффекты; это также улучшает комплаентность пациентов и позволяет беспрепятственно выполнять план лечения. CsA является функциональным иммунодепрессантом Т-лимфоцитов и требует поддерживающих доз и концентраций, и у большинства пациентов после прекращения приема препарата наступает рецидив. Только один пациент в этом исследовании успешно прекратил прием CsA после 1 года лечения и в настоящее время находится на поддерживающем лечении китайской травяной медициной, с нормальным уровнем HGB. 5 пациентов рецидивировали из-за прекращения или сокращения самолечения и снова стали эффективными после лечения CsA по первоначальной схеме. В остальных случаях проводилось поддерживающее лечение CsA плюс китайская травяная медицина, и картина крови оставалась стабильной. По данным нашего исследования, CsA поддерживался на уровне 75 мг-100 мг в день, концентрация CsA в плазме поддерживалась на уровне 50 нг/мл-60 нг/мл, а HGB поддерживался в нормальном диапазоне. Количество случаев в данном исследовании было небольшим, и необходимо расширить число случаев для дальнейшей оценки эффективности и безопасности сниженной дозы CSA у пожилых людей с ПРКА.