1. не повторяйте — Дульколакс Сначала расскажу вам одну историю: 75-летний пациент с обширными метастазами рака простаты получал для обезболивания Дульколакс, который вводился внутримышечно каждые 1-2 часа, а его ягодицы и руки были закрыты глазками игл, чтобы медсестра не могла сделать укол. Пациент поступил в больницу, и после эндокринной терапии и перорального обезболивания морфином боль уменьшилась, физическое состояние улучшилось, и через два месяца он смог самостоятельно выйти на улицу. В течение длительного времени наиболее часто используемым средством для лечения раковой боли является инъекция дульколакса. Пациенты и их семьи считают дульколакс убийственным средством для лечения раковой боли, что на самом деле является заблуждением. Хотя дульколакс может обеспечить обезболивание, он не идеален, его обезболивающий эффект составляет всего 1/8-1/10 от морфина, и он не так эффективен, как морфин при сильной боли. Продолжительность обезболивающего эффекта недостаточна, он длится всего 2,5-3,5 часа по сравнению с 4-6 часами для морфина. Метаболиты в организме также нейротоксичны и обладают высокой степенью накопительной токсичности при длительном применении. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла потребление наркотиков как показатель уровня лечения раковой боли в стране. Чем больше используется дульколакс и чем меньше морфина, тем ниже уровень осведомленности о лечении раковой боли. 2.Общие заблуждения Заблуждение 1 Пациенты говорят: Нет необходимости использовать его при незначительной боли, а только при сильной боли. Врачи говорят: На самом деле, безопаснее и эффективнее использовать обезболивающие средства вовремя, и доза требуется меньшая. Пациенты, которые долгое время не имеют доступа к обезболиванию, склонны к беспокойству, испытывают трудности со сном и едой, что влияет на качество их жизни и может привести к истощению и неудаче, из-за чего они не могут переносить первоначальное лечение (например, операцию, радиотерапию, химиотерапию). Миф 2 Пациенты говорят: Старайтесь не использовать самые мощные препараты, просто принимайте немного больше обычных, которые не помогают Врачи говорят: Для пациентов, которым требуются длительные обезболивающие средства для снятия хронической онкологической боли, безопаснее и эффективнее использовать опиоиды (например, морфин). Побочные эффекты неопиоидных препаратов (например, пептические язвы) легко игнорировать, они имеют «эффект укупорки —- эффект потолка», то есть после определенной дозы и эффекта обезболивающего препарата, сколько бы ни увеличивали дозу, эффект больше не будет увеличиваться, а будут только усиливаться побочные эффекты. Для пациентов с умеренной и сильной онкологической болью опиоидные анальгетики занимают незаменимое место. Миф 3: Пациенты говорят: обезболивающие (уколы) вызывают привыкание, и если употреблять их больше, то можно бояться, что они не подействуют в будущем. Врачи говорят: Клинически доказано, что привыкание редко возникает, когда пациенты с раковыми болями принимают морфин или трансдермальные пластыри перорально. После начала применения опиоидов их можно безопасно прекратить в любое время, как только причина раковой боли будет взята под контроль и боль исчезнет. Длительное применение опиоидных обезболивающих препаратов у пациентов с раковыми болями может потребовать постепенного увеличения дозы и может быть успешно прекращено, когда боль утихнет, — это явление следует отличать от так называемой «зависимости». Однако использование опиоидов в немедицинских целях является формой наркомании, например, повторное внутривенное введение больших доз опиоидов наркоманами, что может привести к «зависимости», поэтому использование обезболивающих инъекций у амбулаторных пациентов строго контролируется государством. Миф 4 Пациенты говорят: используйте обезболивающие только при смерти. Зарубежные данные показывают, что правильное применение морфина продлевает жизнь онкологических больных, потому что: (1) исчезает боль, (2) улучшается сон, (3) повышается аппетит и улучшается физическая форма. При этом использование опиоидов основывается не на ожидаемой продолжительности жизни, а на степени боли. Если боль при раке не устраняется эффективно, то не только снижается самооценка пациента, но и постоянная боль часто вызывает ряд психологических изменений, таких как отчаяние, беспокойство и раздражительность, что приводит к повышению чувствительности к боли и дальнейшему ухудшению состояния пациента. 3. Раковая боль и обезболивание Лечение раковой боли не так просто, как «принимать лекарства и делать уколы», это научный, стандартизированный и систематический процесс. Это научный, стандартизированный и систематический процесс. Благодаря систематическому лечению можно устранить 80% симптомов раковой боли. Самое большое непонимание раковой боли среди семей пациентов заключается в том, что при возникновении раковой боли они ищут «секретные рецепты» или дорогостоящие препараты, или слушают, как другие люди рассказывают, что такие препараты обладают хорошим обезболивающим эффектом, поэтому они следуют моде и покупают их для использования. Такой подход совсем не эффективен. Есть также много пациентов, которые считают, что испытывать боль при раке — это нормально, и предпочитают страдать молча, не желая даже говорить об этом со своими семьями. Эксперты считают, что пациенты должны получать стандартизированное лечение боли при раке вместе с лечением рака с первого дня обнаружения рака. Раковая боль — это всего лишь серьезный симптом, и основным принципом ее лечения должно быть лечение как симптомов, так и первопричины, то есть лечение раковой боли как симптома и лечение рака как первопричины, причем лечение симптома обеспечивает наилучшие условия для лечения первопричины, и эти два метода дополняют друг друга для достижения лучшего терапевтического эффекта. Среди различных методов лечения раковой боли лекарственная терапия является самым основным, эффективным и широко используемым методом, который обладает такими преимуществами, как эффективность, быстрота действия, низкий риск, разумная стоимость и т.д. Особенно пациенты с ранними и легкими формами раковой боли должны принимать лекарственную терапию. Существует клиническая «трехэтапная терапия» раковой боли, при которой врач принимает различные меры лечения в зависимости от уровня боли пациента. Когда уровень обезболивания достигает определенных медицинских стандартов, таких как отсутствие боли во время сна, не более трех раз в день, отсутствие боли от повседневной деятельности и т.д., тогда лечение можно прекратить. Однако в то же время 10% пациентов с раковыми болями не могут быть вылечены или лечение оказывается неэффективным. Например, у некоторых пациентов имеются костные метастазы, у других — слишком сложная причина, и они испытывают неустранимую боль. Эффект от лечения таких пациентов неочевиден. По данным опроса, пациенты с опухолями, испытывающие значительную боль при раке, в два раза чаще страдают от тревоги или депрессии, чем пациенты без боли. Видно, что пациенты находятся в относительно безболезненном состоянии благодаря необходимому обезболивающему лечению, обеспечивая тем самым нормальное питание, сон и деятельность, что может укрепить физические функции и уверенность в преодолении опухоли, а также повысить эффективность лечения опухоли. Для пациентов с запущенным раком, которые полностью потеряли шанс на лечение опухоли, обезболивание может значительно облегчить их боль и улучшить качество жизни, позволяя им более комфортно двигаться к концу жизни. По сути, это эквивалентно своеобразному хосписному уходу. 4. обезболивающие препараты, даваемые поэтапно, вовремя и по мере необходимости. (1) Три этапа программы обезболивания при раке Умеренная боль при раке в целом терпима, пациент может вести нормальный образ жизни и спать без помех, и лечение должно проводиться в соответствии с первым этапом. В принципе, следует принимать пероральные нестероидные противовоспалительные анальгетики. Обычно в клинической практике используются: аспирин, противовоспалительные боли, напроксен, диклофенак натрия, локсопрофен натрия и т.д. В настоящее время различные препараты выпускаются в различных лекарственных формах, таких как суппозитории и лекарственные формы с замедленным высвобождением, которые эффективны в течение длительного времени, имеют мало побочных эффектов и просты в применении. Во время лечения следует часто менять вид препарата, чтобы свести к минимуму желудочно-кишечные осложнения и побочные реакции. Умеренная боль при раке часто бывает постоянной, сопровождается нарушением сна и потерей аппетита. Пациентам с таким типом боли следует назначать анальгетические препараты, но в принципе должен быть принят постепенный переход ко второй ступени, т.е. НПВС следует давать вместе с трамадолом или слабыми опиоидными анальгетиками, такими как кодеин. Седативные и гипнотические средства можно давать вечером. Преимуществом преднизолона является быстрое начало действия, и он показан пациентам с умеренной болью при раке. Сильная или невыносимо сильная боль, сопровождающаяся серьезными нарушениями сна и режима питания, трудностями с засыпанием и усилением боли в ночное время. В это время применение общих анальгетиков и слабых опиоидных анальгетиков уже неэффективно для облегчения боли. Сильную острую боль следует лечить вторым или третьим этапом, с регулярным использованием сильных опиоидных анальгетиков. Морфин рекомендован Всемирной организацией здравоохранения как препарат выбора при сильной боли при раке по нескольким причинам: ① Морфин доступен в большинстве стран и регионов мира и стоит недорого. Он может вводиться различными путями, его можно принимать перорально в течение длительного времени с небольшим количеством осложнений, и дозу можно увеличить, если она неэффективна. Если пероральный прием невозможен, можно использовать трансректальное введение, внутримышечные, подкожные инъекции и внутривенные капельницы. Он оказывает обезболивающее действие при острой боли, тупой боли и висцеральной боли, а также может уменьшить тревогу, напряжение и другие эмоциональные реакции, вызванные болью, достичь седации и вызвать чувство эйфории и засыпания. Более часто используемой пероральной формой является меклизин (таблетки морфина сульфата пролонгированного высвобождения), содержащий 10 или 30 мг морфина на таблетку, один раз в 12 часов, в зависимости от степени боли, возраста и предыдущего применения анальгетиков, с полным обезболиванием на 24 часа. Таблетки следует глотать целиком и не разжевывать. Побочные эффекты в основном представлены тошнотой, рвотой, запором и головокружением, при этом угнетение дыхания менее выражено, чем при приеме обычных таблеток морфина, но может быть более стойким. Может возникнуть физическая зависимость, но психологическая зависимость встречается редко. К препаратам нового поколения относятся: Оксиконтин (таблетки оксикодона гидрохлорида с контролируемым высвобождением), 10 мг перорально эквивалентны 20 мг морфина. Фентаниловые пластыри: Трансдермальные пластыри характеризуются способностью оказывать фармакологическое действие через кожу с постоянной скоростью при очень слабом раздражении кожи. После первого применения эффективные концентрации могут быть измерены в сыворотке крови примерно через 6-12 часов, достигая относительно стабильного состояния через 12-24 часа. Начиная с небольшой дозы 25 мкг/ч, пластыри следует менять каждые 3 дня. Пластырь следует наклеивать на свободный от волос, не раздраженный и не облученный (в пределах поля радиотерапии) плоский участок туловища или верхней части руки, очистить и высушить кожу и наклеить сразу после вскрытия пластыря, убедившись, что пленка гладко и прочно прилегает к коже. При обновлении смените пластырь на другой. Возможны такие побочные эффекты, как головокружение, рвота, запор, возбуждение, сухость во рту, боли в животе, тошнота, расстройство желудка, затрудненное мочеиспускание, сонливость и повышенная потливость. Чаще всего наблюдаются головокружение и тошнота. У отдельных пациентов может наблюдаться местный зуд, онемение или сыпь, которые исчезают вскоре после удаления пластыря. (2) Выбор способа введения: анализ каждого конкретного случая Клинический принцип введения лекарств заключается в том, чтобы избегать внутримышечных инъекций, если их можно принимать перорально, и избегать внутривенных инъекций, если их можно вводить внутримышечно. Анальгетики также должны следовать этому принципу и по возможности даваться перорально. Однако необходимо также проводить анализ каждого конкретного случая и проявлять гибкость в зависимости от реальной ситуации пациента. Например, при некоторых острых приступах боли, если пациент не может принимать пероральные анальгетики, следует использовать внутривенные или внутримышечные инъекции, чтобы быстро снять боль и избежать длительных страданий. Для пациентов с хроническими онкологическими болями вводить лекарства внутривенно или внутримышечно в течение длительного времени не только очень неудобно, но и приносит новые боли в организм пациента, а его комплаентность оставляет желать лучшего. Всегда вводите лекарства под руководством специалиста-онколога. 5 пунктов: перорально, вовремя, поэтапно и индивидуально. Обращайте внимание на конкретные детали. (3) Обезболивающее лечение при костных метастазах Множественные костные метастазы в позвонках и подвздошных костях можно лечить с помощью инфузии костного цемента и лечебной терапии для предотвращения патологических переломов; пациенты с костными метастазами могут также использовать обезболивающую радиотерапию, которая быстро действует, имеет мало побочных эффектов и может значительно улучшить качество выживания пациентов. (4) Другие методы Для пациентов, которые не могут быть облегчены вышеупомянутыми препаратами, в больнице следует своевременно применять следующие методы, в том числе: ① Непрерывное эпидуральное закачивание обезболивающего раствора, которое подходит для пациентов с сильной раковой болью в больнице, для достижения эффекта экономической анальгезии и качественной анальгезии. (2) Непрерывная внутривенная закачка обезболивающего раствора; (3) Блокада периферического нерва, вмешательство для разрушения нерва и другие методы. Цель избавления пациентов от раковой боли может быть полностью достигнута.