Минимально инвазивные методы становятся все более распространенными в хирургии, а с применением лапароскопии уже невозможно представить, что хирурги не смогут использовать эту технику для удаления желчного пузыря. Колоректальная хирургия столкнется с той же проблемой.
Что такое минимально инвазивный метод? Минимально инвазивный — это не лапароскопический! Это менее инвазивный вид хирургического вмешательства.
Она включает в себя.
Тотальная лапароскопия, лапароскопическая хирургия с ручной ассистенцией (HALS) и лапароскопическая ассистированная хирургия малых разрезов.
Современное состояние лапароскопической резекции толстой кишки
Лапароскопическая хирургия широко используется в абдоминальной хирургии благодаря своим преимуществам — минимальной травматичности и быстрому восстановлению, но с 1990 года, когда Fowler и Jacobs первыми выполнили лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, лапароскопическая радикальная хирургия колоректального рака развивается медленно как в стране, так и за рубежом, и вряд ли пользуется такой же популярностью, как лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ).
Причины этого в основном следующие.
(1) Потеря тактильной обратной связи с рукой, работа под двухмерным изображением и невозможность точно судить об инфильтрирующей опухоли, особенно о метастазах в лимфатические узлы;
(2) Специализированные инструменты стоят дорого и увеличивают время и стоимость операции;
(3) Образец необходимо измельчить и удалить из организма, что не способствует патологическому стадированию опухоли и определению края разреза;
(4) Длительная кривая обучения, около 50 случаев. Операция сложнее, техника сложнее, и требования к хирургу высокие;
(5) Невозможно удалить прогрессирующие опухоли. Опухоли при Т4 не могут быть удалены в колоректальной хирургии и в большинстве случаев требуют промежуточной резекции;
(6) Больше страха перед кровотечением, часто из-за кровотечения операция отклоняется;
(7) Отсутствие массовых проспективных рандомизированных исследований и ретроспективного анализа. Существуют сомнения и споры о том, может ли лапароскопическая резекция достичь радикальной резекции, тщательности иссечения лимфатических узлов, технике интраоперационного освобождения от опухоли, имплантации опухоли в разрез и послеоперационном рецидиве и т.д. Выбор случаев также ограничен резекцией доброкачественных колоректальных поражений за пределами прямой кишки или раннего колоректального рака. Однако с совершенствованием хирургической техники, разработкой новых лапароскопических инструментов, особенно применением ультразвукового ножа, лапароскопическая резекция толстой кишки постепенно становится одной из клинически продвигаемых сложных операций после ЛХ, а показания к ней постепенно расширяются.
Радикальное лечение опухоли зависит от степени дифференцировки опухоли, патологической стадии, объема хирургической резекции, техники интраоперационной безопухолевой операции и комплексного послеоперационного лечения. Что касается лапароскопической хирургии, то хорошее облучение, эффект увеличения и точная работа с глубокими тканями даже лучше, чем традиционная хирургия, обеспечивая полную резекцию поражения и очищение лимфатических узлов. Было показано, что длина резецированного образца, степень резекции и количество лимфатических узлов, очищенных при лапароскопической операции, существенно не отличаются от традиционной хирургии.
и др. последующие исследования не показали существенных различий в частоте послеоперационных рецидивов, инцизионных метастазов или метастазов, полученных с помощью имплантата Trocar, и выживаемости по сравнению с традиционной хирургией. В настоящее время в Европе и США проводится многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее лапароскопическую и открытую хирургию [3], и вскоре будут сделаны выводы о месте лапароскопической техники в резекции толстой кишки, а в Китае ведется работа в этом направлении.
Преимущества лапароскопии с ручной ассистенцией (HALS): Появление HALS [5] в середине 1990-х годов, сохраняя преимущества минимально инвазивной хирургии, значительно снизило сложность некоторых стандартных лапароскопических процедур, позволяя выполнять сложные процедуры, которые ранее было трудно выполнить лапароскопически. Это также повысило безопасность хирургического вмешательства, сократило оперативное время, снизило затраты, сократило процесс обучения хирургов и быстро способствовало развитию лапароскопической техники в абдоминальной хирургии.
Предварительные результаты исследования FDA показали, что HALS резекция толстой кишки так же безопасна, как и стандартная лапароскопическая резекция толстой кишки, с таким же временем послеоперационного восстановления и без разницы в частоте промежуточных отверстий, но требует меньше инструментов и меньше времени, что утверждает, что HALS сохраняет преимущество минимально инвазивной операции и облегчает хирургу выполнение более сложных процедур.
Процедура HALS восстанавливает чувство осязания руки, позволяя хирургу вернуться к работе в привычном трехмерном пространстве. Ловкость руки может использоваться для быстрого оттягивания органа и оказания помощи при обнажении; она может использоваться для тупого разделения или направления ультразвукового ножа или ножниц для точного острого разделения; она может определить расположение корня сосуда на основе его пульсации; она может помочь в рассечении лимфатических узлов путем пальпации лимфатических узлов; она может использоваться для точного удаления пораженного кишечника путем пальпации небольших опухолей, которые не прорывают слой плазматической мембраны; она может легко контролировать интраоперационное кровотечение и избежать слепого зажима Он позволяет легко контролировать интраоперационное кровотечение, избежать слепого зажима и повреждения других органов, уменьшить необходимость в промежуточных отверстиях и повысить безопасность операции.
В целом, можно выделить следующие преимущества.
1, при использовании минимально инвазивных методов необходим разрез около 5 см (шириной около трех пальцев), а разрез для взятия образца при полной лапароскопии составляет около 3 см.
2. Несколько разрезов троакаром, 2-3 прокола, обычно 2. Полная лапароскопия — 3-4.
3. Скорость транзита ниже, чем при тотальной лапароскопии.
4. Время операции короче, чем при полной лапароскопии.
5. Кровотечение можно эффективно контролировать, кровотечение меньше, чем при тотальной лапароскопии.
6. Осложнения сравнимы с полной лапароскопией.
7.Ускоряет скорость сложных операций и может удалять более продвинутые опухоли, такие как колоректальный рак T4.
8.Короткая кривая обучения, около 5-10 случаев.
9, Тактильная обратная связь, с незаменимыми тактильными ощущениями в хирургической онкологии.
10. Стоимость ниже, чем при тотальной лапароскопии.
11. Он может быстро перемещать органы и тянуть ткани, что помогает в обнажении операционного поля и тупом разделении. Она также имеет другие преимущества перед тотальной лапароскопией, такие как быстрое выполнение операции, быстрое восстановление пациента и меньшая травматичность.