Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) — это новая концепция и модель лечения и реабилитации в медицине 21 века, которая использует ряд оптимальных мер периоперационного ведения с учетом доказательной медицинской базы для снижения физического и психологического травматического стресса хирургических пациентов и достижения быстрого восстановления.
1.Улучшение терапевтического эффекта
2.Снижение послеоперационных осложнений.
3. ускорение выздоровления пациента
4. сократить продолжительность пребывания в больнице
5. снижение медицинских расходов
6. снизить нагрузку на общество и семьи. В клинической практике ERAS наиболее успешно применяется в колоректальной хирургии. На основании наших клинических исследований и опыта мы сформировали следующий экспертный консенсус относительно протоколов быстрого восстановительного лечения в колоректальной хирургии, имеющихся в литературе.
1. предоперационная оценка и обучение
Предоперационная оценка риска и переносимости пациентом процедуры, а также усиленное обучение будут способствовать послеоперационному восстановлению. Пациенту следует объяснить, какую важную роль он/она играет в этом плане, включая раннее кормление и раннюю выписку из постели после операции.
2. предоперационная подготовка кишечника
Предоперационная подготовка кишечника (клизмы, слабительные, антибиотики, жидкости) является стрессовым стимулом для пациента и может привести к обезвоживанию и электролитному дисбалансу, особенно у пожилых пациентов. Мета-анализы показали, что подготовка кишечника не приносит пользы пациентам, перенесшим колоректальную операцию, а также может увеличить риск возникновения послеоперационной кишечной анастомотической фистулы. Поэтому рутинная подготовка кишечника не рекомендуется для пациентов, подвергающихся колоректальной хирургии, а предоперационная подготовка кишечника показана для пациентов, которым требуется интраоперационная колоноскопия.
3. предоперационное голодание и воздержание от еды и питья
Не существует доказательств того, что длительное голодание перед традиционной колоректальной операцией может предотвратить аспирацию рефлюксом. Многие национальные анестезиологические общества теперь рекомендуют твердую диету до 6 часов анестезии и прозрачную жидкую диету до 2 часов анестезии для тех, у кого нет нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Некоторые исследования показали, что употребление 800 мл прозрачного, яркого водно-углеводного (12,5%) напитка за 12 часов до операции и 400 мл за 2-3 часа до операции уменьшает предоперационную жажду, голод и раздражительность, а также значительно снижает частоту возникновения послеоперационной инсулинорезистентности. Пациент будет находиться в более подходящем метаболическом состоянии, что уменьшит возникновение послеоперационной гипергликемии и осложнений.
4. предоперационные анестезирующие препараты
Предоперационная анестезия (седативные и антихолинергические препараты) не рекомендуется, за исключением особых пациентов. Короткодействующие анксиолитики могут быть полезны при установке эпидурального катетера у нервных пациентов.
5. использование профилактических антибиотиков
Профилактическое применение антибиотиков во время операции на толстой кишке полезно для снижения инфекции, но следует соблюдать осторожность:
(1) Профилактика должна включать как аэробные, так и анаэробные организмы.
(2) Их следует вводить за полчаса до разреза кожи.
(3) Однократная доза профилактики так же эффективна, как и многодозовая схема, которую можно повторить интраоперационно, если продолжительность операции составляет >3 ч. Лучшая комбинированная схема остается неясной, но с экономической точки зрения разумным вариантом является однократная доза метронидазола (метронидазола) в сочетании с цефадроксилом II, при этом антибиотики более высокого уровня рекомендуются только при наличии вторичной инфекции.
6. протокол анестезии
Использование общей анестезии в сочетании со среднегрудной эпидуральной блокадой способствует быстрому послеоперационному пробуждению, хорошей анальгезии, снижению стрессовых реакций и облегчению восстановления функции кишечника. Для быстрого выхода из наркоза рекомендуется использовать короткодействующие препараты для общей анестезии, такие как изопротеренол, ремифентанил, севофлуран и цис-атракурий; эпидуральная блокада может уменьшить количество используемых препаратов для общей анестезии, подавить стрессовые реакции, уменьшить возникновение паралича кишечника и облегчить послеоперационную анальгезию.
7. хирургические методы
Поощряйте использование люмпэктомии. При кесаревом сечении толстой кишки следует по возможности использовать небольшие разрезы.
8. Установка назогастрального зонда
Мета-анализы показывают, что назогастральные трубки не следует регулярно устанавливать для декомпрессии во время колоректальной хирургии, так как это может снизить частоту послеоперационной лихорадки, ателектаза легких и пневмонии. Желудочный зонд должен быть введен для отвода газа, за исключением случаев, когда газ попадает в желудок во время интубации трахеи, но он должен быть удален до того, как пациент очнется от наркоза. Поэтому послеоперационная декомпрессия с помощью назогастрального зонда не должна применяться в плановом порядке.
9. избегать интраоперационной гипотермии
Избежание интраоперационной гипотермии может уменьшить воздействие на нейроэндокринный метаболизм и механизмы коагуляции. Рекомендуется регулярно контролировать интраоперационную температуру тела и использовать необходимые тепловые меры, такие как укрывание тепловыми одеялами, жидкостное и газовое согревание и т.д.
10. периоперационная жидкостная терапия
Последние данные свидетельствуют о том, что снижение интраоперационного и послеоперационного потребления жидкости и натрия поможет уменьшить послеоперационные осложнения, сократить время пребывания в больнице после операции и ускорить восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Предоперационная и послеоперационная стратегия перорального лечения по требованию, направленная на достижение цели и ограничивающая объем, является лучшим способом снижения периоперационной перегрузки жидкостью и сердечно-легочной нагрузки.
Применение эпидуральной анестезии может вызвать вазодилатацию, что приводит к относительному недостатку внутрисосудистого объема и гипотензии. Поэтому более рациональным подходом к лечению гипотензии, вызванной вазодилатацией, является использование вазоконстрикторов, а не массивных инфузий. Было показано, что интраоперационный чреспищеводный допплеровский мониторинг помогает титровать потребность в жидкости у пациентов с высоким риском.
11. Абдоминальный дренаж
Установка дренажей в брюшной полости повлияет на способность пациента рано вставать с постели из-за болевого фактора. Мета-анализ показал, что использование лапароскопического дренажа после толстокишечного анастомоза не снижает частоту или тяжесть анастомотической фистулы и других осложнений. Поэтому рутинная установка абдоминальных дренажей при колэктомии не рекомендуется.
12. Дренаж уретры
Установка мочевого катетера также повлияет на деятельность пациента в раннем послеоперационном периоде. У пациентов, перенесших колэктомию с эпидуральной анальгезией, риск задержки мочи после 24-часовой катетеризации низок. Поэтому рекомендуется рассмотреть вопрос об удалении катетера после 1 дня использования катетера для эпидурального обезболивания в грудном сегменте. В случае трансабдоминальной низкой передней резекции прямой кишки его следует размещать примерно на 2 дня.
13. Лечение послеоперационной тошноты и рвоты
Послеоперационная тошнота и рвота должны эффективно купироваться, чтобы обеспечить возможность раннего перорального кормления. Препараты, которые могут вызвать рвоту, такие как неостигмин и опиоиды, следует избегать в пользу других препаратов с меньшим количеством побочных эффектов. Противорвотные средства, такие как ондансетрон и дексаметазон, следует применять профилактически у пациентов с риском рвоты. Если возникает тошнота или рвота, эти препараты можно комбинировать.
14. предотвращение паралича кишечника и стимулирование моторики желудочно-кишечного тракта
Профилактика и лечение послеоперационной дисфункции кишечника должны быть направлены на использование эпидурального обезболивания, избегание или уменьшение использования опиоидов, избегание чрезмерного введения жидкости и раннее возобновление перорального питания. Пероральные слабительные средства, такие как лактулоза, следует принимать с вечера перед операцией и до выписки.
15. послеоперационное обезболивание
Для продолжения обезболивания после колэктомии в средней части грудной клетки используйте низкодозированные местные анестетики или небольшое количество опиоидов в течение 2 дней после операции и давайте 4 г ацетаминофена или 100 мг флурбипрофена ежедневно в качестве базового препарата для обезболивания. При использовании эпидурального бупивакаина следует применять НПВС при послеоперационных «обострениях», а такие НПВС, как кеторолак и флурбипрофен, следует вводить до удаления эпидурального препарата и продолжать до выписки или после нее. Применение опиоидных анальгетиков через автоклав для внутривенного обезболивания (PCA) может не достигать такого же уровня обезболивания и оказывать меньшее подавляющее действие на хирургический стресс. Некоторые исследования показали, что постоянная послеоперационная эпидуральная анальгезия снижает легочные осложнения, но мало влияет на другие осложнения и количество дней пребывания в больнице. Однако некоторые исследования не совсем согласны с этой точкой зрения и считают ПКА эквивалентной эпидуральной анальгезии. Важным принципом обезболивания является использование НПВС в качестве основы послеоперационной анальгезии и минимизация использования опиоидов, чтобы снизить количество осложнений, вызванных опиоидами, таких как паралич кишечника, и способствовать скорейшему восстановлению.
16. Послеоперационная диетотерапия
Результаты мета-анализа показали, что раннее энтеральное питание или трансоральная диета после операций на желудочно-кишечном тракте не дали положительного эффекта по сравнению с послеоперационным голоданием. Ранняя энтеральная энуклеация снизила частоту послеоперационной инфекции и сократила время пребывания в больнице после операции, а энуклеация на проксимальном конце анастомоза не увеличила риск возникновения энтероанастомотической фистулы. Однако ранняя энтеральная энуклеация может увеличить частоту рвоты и, при отсутствии мультимодальной антикишечной паралитической терапии, может увеличить дистензию кишечника и повлиять на раннюю активность пациента и ухудшить легочную функцию. Поэтому необходимо усилить комплексное лечение послеоперационного паралича кишечника, чтобы облегчить проведение раннего послеоперационного питания. При обычном лечении пероральное адъювантное питание часто начинают через 4-5 дней после операции; в программах ERAS пероральное питание начинают до дня операции и через 4 часа после операции. Было показано, что при сочетании предоперационного перорального введения углеводов, эпидуральной анальгезии и раннего энтерального питания способствует улучшению азотистого баланса и снижению частоты послеоперационной гипергликемии. Необходимо подчеркнуть важность мультимодальной терапии для поддержания нутритивного статуса. Пациентов следует поощрять к приему пищи через рот уже через 4 ч после операции, а в день операции следует давать примерно 400 мл жидкости для пероральной энергетической поддержки, пока они не съедят нормальное количество пищи. Для пациентов, страдающих от недоедания, после возвращения домой следует продолжать пероральный прием пищевых добавок.
17. После операции рано вставайте с постели
Длительный постельный режим не только усиливает инсулинорезистентность и потерю мышечной массы, но и снижает мышечную силу, ухудшает функцию легких и насыщение тканей кислородом, а также повышает риск венозного тромбоза. Послеоперационное обезболивание может быть хорошо достигнуто с помощью портативного торакального эпидурального обезболивающего насоса или рутинного использования НПВС, что важно для содействия скорейшему передвижению пациента. Ежедневные уровни активности должны быть хорошо спланированы и реализованы, необходимо завести дневник активности пациента. Цель — не вставать с постели в течение 2 часов в день операции и 6 часов в день в последующем до выписки.
18. Критерии выписки
Хорошее обезболивание пероральными анальгетиками; возобновление приема твердой пищи без внутривенной регидратации; свобода передвижения в туалет. Если пациент отвечает всем вышеперечисленным требованиям и готов к выписке, его/ее следует выписать. Показания к выписке должны строго соблюдаться.
19. Последующее наблюдение и оценка результатов
Вся хорошая хирургическая практика опирается на хороший мониторинг и оценку клинических результатов, не только для контроля осложнений и смертности, но и для обратной связи по программе исследований, а также для обобщения информации для улучшения и обучения. Было установлено, что частота реадмиссии у пациентов, проходящих программы ERAS, составляет приблизительно 10-20%, когда продолжительность пребывания сокращается до 2-3 дней, при этом очень небольшое количество пациентов подвергается риску развития анастомотической фистулы после возвращения домой. Поэтому необходимо усилить наблюдение за пациентом после его возвращения домой и установить четкий «зеленый канал» для реадмиссии. Пациентов следует наблюдать по телефону в течение 24-48 часов после возвращения домой, а через 7-10 дней после операции вернуться в клинику для удаления раны, обсуждения результатов патологии и планирования дальнейшего противоракового лечения. В целом, клиническое наблюдение за ERAS должно продолжаться до 30-го дня после операции.