Предисловие
Колоректальный рак является одним из распространенных злокачественных новообразований в Китае, и его заболеваемость растет. 5-летняя выживаемость после радикальной операции при раке толстой кишки колеблется между 50% (при раке прямой кишки) и 70% (при раке толстой кишки). В настоящее время в диагностике и лечении колоректального рака по-прежнему делается упор на раннюю диагностику и комплексное лечение, основанное на хирургическом вмешательстве.
Радикальная операция при раке толстой кишки может быть выполнена как традиционным открытым способом, так и с помощью лапароскопической ассистенции. Лапароскопическая колоректальная хирургия широко применяется во всем мире и является наиболее зрелой процедурой в лапароскопической хирургии желудочно-кишечного тракта. Существующие клинические исследования показали, что с повышением уровня владения лапароскопической техникой и сокращением кривой обучения, интраоперационные и послеоперационные осложнения лапароскопической колоректальной хирургии существенно не отличаются от таковых при открытой хирургии, а операционное время и интраоперационное кровотечение сравнимы или даже лучше, чем при открытой хирургии; при надлежащем использовании техники ручной ассистенции, частота промежуточных открытых операций также сократилась. Техническая осуществимость и безопасность лапароскопической колоректальной хирургии доказана. В принципе, лапароскопическая хирургия опухолей желудочно-кишечного тракта должна следовать тем же принципам радикального лечения опухолей, что и традиционная открытая хирургия, включая
(i) акцент на удаление всей опухоли и окружающих тканей;
(ii) принцип бесконтактного манипулирования опухолью;
(iii) адекватные маржи;
(iv) тщательная лимфатическая диссекция. При долгосрочном наблюдении частота местных рецидивов и 5-летняя выживаемость такие же, как и при обычной операции.
Большинство случаев рака прямой кишки в Китае приходится на среднюю и нижнюю часть прямой кишки. Существуют различные хирургические процедуры при радикальном раке прямой кишки, но классическими процедурами остаются трансабдоминальная передняя резекция прямой кишки (LAR) и комбинированная абдоминальная промежностная радикальная резекция прямой кишки (APR), в то время как различные другие модифицированные процедуры реже используются в клинической практике. Тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) может значительно уменьшить местный рецидив рака прямой кишки и улучшить 5-летнюю выживаемость. Лапароскопическая радикальная хирургия рака прямой кишки должна следовать принципам ТМЕ.
① резкое разделение в переднем крестцовом пространстве под прямым зрением;
② Сохранять целостность тазовой фасции без потери висцерального слоя;
По сравнению с открытой ТМЕ, лапароскопическая ТМЕ имеет следующие преимущества: более точное определение диафрагмы фасциальной стенки таза и выбор доступа; более точное определение и защита тазового сплетения при лапароскопии; более полная резекция брыжейки прямой кишки путем резкого рассечения ультразвуковым ножом.
Лапароскопическая радикальная хирургия колоректального рака является безопасным и надежным способом лечения колоректального рака, но хирург должен иметь опыт работы с лапароскопической техникой и хирургией колоректального рака или пройти обучение лапароскопической хирургии колоректального рака.
Показания и противопоказания к операции
I. Показания
Показания к лапароскопической хирургии аналогичны показаниям к традиционной открытой хирургии. К ним относятся доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки, воспалительные заболевания, множественные полипы и т.д. С развитием техники и инструментов лапароскопической хирургии, а также с улучшением анестезии и общего обеспечения, показания к лапароскопической хирургии значительно расширились.
Противопоказания
1. диаметр опухоли >6 см и/или обширная инфильтрация окружающих тканей; тяжелые спайки в брюшной полости, тяжелое ожирение, экстренные операции по поводу колоректального рака (например, острая непроходимость, перфорация и т.д.) и плохая сердечно-легочная функция являются относительными противопоказаниями к операции.
2. плохое общее состояние, которое невозможно исправить или улучшить, несмотря на предоперационное лечение; серьезные заболевания сердца, легких, печени и почек, не переносящие операцию, являются противопоказанием к операции.
Хирургическое оборудование и инструменты
I. Обычное оборудование
Сюда входят камера высокой четкости и система отображения, автоматическая высокопоточная пневмоперитонеумная машина, устройство для промывания и отсасывания, а также оборудование для хранения видео и изображений. Обычные лапароскопические инструменты включают пневмоперитонеумные иглы, 5-12 мм троакарные иглы, разделительные щипцы, неинвазивные щипцы для захвата и удержания кишечника, ножницы, иглодержатели, сосудистые зажимы и аппликаторы, ретракторы и лапароскопические крючки, пакеты для образцов и т.д.
II. Специальное оборудование
К ним относятся Ultracision, система закрытия сосудов LigasureTM, биполярный электрокоагулятор, различные виды кишечных резаков и швов и циркулярных анастомозов.
Способы и виды хирургического вмешательства
I. Лапароскопическая хирургия колоректального рака
Хирургические процедуры при лапароскопическом лечении колоректального рака включают в себя
(1) Тотальная лапароскопическая колоректальная хирургия: резекция и анастомоз сегментов кишечника выполняются под лапароскопией, что требует очень высоких технических требований и занимает много времени, и редко используется в клинической практике;
②Лапароскопическая ассистированная колоректальная хирургия: резекция или анастомоз кишечного сегмента выполняется через небольшой разрез в брюшной стенке, что является наиболее используемой хирургической процедурой в настоящее время;
(3) Лапароскопическая колоректальная хирургия с помощью рук: во время лапароскопической операции рука вводится в брюшную полость через небольшой разрез в брюшной стенке для оказания помощи в проведении операции.
2. Виды лапароскопической хирургии колоректального рака
Основными видами лапароскопической хирургии колоректального рака являются
① лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия;
② Лапароскопическая поперечная колэктомия;
(iii) лапароскопическая левая гемиколэктомия;
④ Лапароскопическая сигмовидная колэктомия;
⑤ лапароскопическая передняя резекция прямой кишки (LAR); ⑥ лапароскопическая комбинированная абдоминальная резекция промежности (APR) и др.
Основные принципы хирургии
I. Объем хирургической резекции
Эквивалент открытой операции. Край резекции толстой кишки должен составлять не менее 10 см от опухоли, а дистального отдела прямой кишки — не менее 2 см, вместе с первичным очагом, брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами; хирургия прямой кишки должна соответствовать принципу ТМЕ.
Принципы безопухолевой операции
Сначала перевязывают артерии и вены у корня сосудов и одновременно очищают лимфатические узлы, затем отделяют резецированный образец. Операция должна проводиться аккуратно, с резким отделением и менее тупым отделением, и без прямого контакта с опухолью, насколько это возможно, чтобы предотвратить распространение раковых клеток и местную имплантацию. При радикальном лечении рака необходимо максимально сохранить функцию (особенно функцию анального сфинктера).
III. Локализация опухоли
Поскольку в лапароскопической хирургии отсутствует чувство осязания рукой, некоторые поражения нелегко обнаружить. Поэтому предоперационная бариевая клизма, компьютерная томография, интраоперационная колоноскопическая локализация и другие исследования могут помочь локализации.
IV. Промежуточная открытая операция
В ходе лапароскопической операции, если открытая операция действительно необходима по соображениям безопасности пациента, или если интраоперационно обнаружено, что опухоль не может быть удалена лапароскопически или что края опухоли неадекватны, открытая операция должна быть своевременно отложена.
V. Обратите внимание на защиту разреза
При удалении образца следует обратить внимание на защиту разреза, чтобы предотвратить имплантацию опухолевых клеток в разрез.
Предоперационная подготовка
(1) Необходимо провести предоперационное обследование, чтобы понять состояние отдаленных метастазов, таких как печень, и состояние забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов;
(2) Контролировать любые медицинские проблемы, которые могут повлиять на операцию, такие как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, дисфункция дыхательных путей, заболевания печени и почек и т.д;
③ Корректируйте анемию, гипопротеинемию и дисбаланс водно-электролитного кислотно-основного обмена, а также улучшайте нутритивный статус пациента; ④ Проведите необходимую подготовку кишечника и вагинальную подготовку.
Послеоперационное наблюдение и ведение
① Внимательно следите за жизненными показателями пациента, характером и количеством дренажа;
② Поддерживайте водно-электролитно-кислотно-основной баланс обмена веществ и давайте антибиотики для предотвращения инфекции;
③ Продолжайте декомпрессию желудочно-кишечного тракта до восстановления функции кишечника, а после истощения ануса можно давать жидкую диету, постепенно переходя к обычной диете с низким содержанием остатков;
④ Послеоперационное комплексное противораковое лечение, в зависимости от характера опухоли, химиотерапия, радиотерапия и иммунотерапия.
I. Лапароскопическая хирургия рака толстой кишки
1.Лапароскопическая радикальная операция правой гемиколэктомии: применяется для лечения злокачественных опухолей аппендикса, прямой кишки, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки.
(1) 10-15 см конца подвздошной кишки, ободочная кишка, восходящая ободочная кишка, правая половина поперечной ободочной кишки и часть большого сальника и желудочно-селезеночных сосудов должны быть удалены; илеоколические сосуды, правые коликовые сосуды и правая ветвь мезоколических сосудов и сопровождающие их лимфатические узлы должны быть удалены.
(2) Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Операционный стол наклоняется на 30° влево после завершения пневмоперитонеума, чтобы избежать обструкции обзора тонкой кишкой. Оператор стоит между ног пациента, первый и второй ассистенты стоят по обе стороны от пациента, а оператор может также стоять с левой стороны пациента.
(3) Пупочный порт пунктируется и устанавливается пневмоперитонеум, который также может быть открытым. Внутрибрюшное давление поддерживается на уровне 12-15 мм рт. ст., а линза обычно устанавливается в пупочное отверстие с помощью 10 мм надлобкового тычка, 12 мм тычка в 5 см слева от пупка в качестве основного операционного отверстия и 5 мм тычков в каждой из правой нижней и правой верхней средних линий живота.
(4) Лапароскопическое исследование: определение места поражения, наличие лимфатических узлов и метастазов в брюшной полости. При необходимости для исследования печени на наличие метастазов может быть использовано лапароскопическое ультразвуковое исследование.
(5) Операция часто проводится по принципу «изнутри наружу», «снизу вверх», сначала обрабатываются сосуды и не затрагивается опухоль. Брыжейка толстой кишки вскрывается вдоль верхней брыжеечной сосудистой проекции, илеоколовые сосуды, сосуды правой ободочной кишки и сосуды средней ободочной кишки рассекаются и закрываются сосудистым зажимом и разрезом, а лимфатические узлы у корня сосудов очищаются. Гастроколическая связка должна быть рассечена за пределами гастроретинальной дуги, а при опухолях поперечной ободочной кишки следует рассечь правую сосудистую ветвь гастроретинального ретикулума и удалить лимфатические узлы ниже пилоруса.
(6) Задняя брюшина разрезается вдоль латеральной стороны толстой кишки от подвздошной ямки до печеночного изгиба толстой кишки, и восходящая ободочная кишка отделяется от задней брюшной стенки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить заднюю дуоденальную брюшину, мочеточники, почки и внутрисеменные (или яичниковые) сосуды.
(7) В верхней части живота или под пупком делается небольшой разрез, соответствующий размеру образца, а для защиты разреза используется пластиковый рукав. Прижизненная резекция правой половины толстой кишки, включая опухоль, брыжейку толстой кишки и достаточное количество кишечных сегментов (терминальная подвздошная кишка, ободочная кишка, восходящая ободочная кишка и правая половина поперечной ободочной кишки). Обычно выполняется илео-поперечно-толстокишечный анастомоз «конец в конец» (также анастомоз «конец в бок»). Разбавленный повидон-йод (PVP-I) наносится на оба конца кишки, а затем накладывается анастомоз. Свободный край брыжейки поперечной ободочной кишки и илеоцекальной брыжейки может быть закрыт с помощью швов или без них.
(8) После закрытия небольшого разреза восстановить пневмоперитонеум, промыть брюшную полость, установить дренаж и закрыть брюшную полость после проверки на наличие кровотечения.
2.Лапароскопическая поперечная колэктомия: применяется при раке середины поперечной ободочной кишки.
(1) Применяйте эндотрахеальную интубацию для общей анестезии. Пациент располагается в положении лежа с разведенными ногами на 30°-45°, голова высоко и ноги низко на 15°-20°, направление наклона и угол наклона операционного стола можно регулировать в зависимости от потребностей операции. Оператор стоит с левой стороны пациента при разделении правой гемигастральной связки и с правой стороны при разделении левой гемигастральной связки, при этом лапароскопист стоит между ног пациента, а другой ассистент стоит с противоположной стороны от оператора.
(2) Обычно используется подход с 4 отверстиями. Линза устанавливается через 10 мм субумбиликальный прокол, 10 мм прокол в правой средней части живота, 10-12 мм прокол в левой средней части живота и 5 мм прокол между глабеллой и пупком. Место пункции можно регулировать в зависимости от расположения опухоли, а положение ультразвукового ножа и операционных щипцов или даже лапароскопа можно менять в зависимости от реальной ситуации.
(3) Исследование: лапароскоп с углом наклона 30° устанавливается для исследования брюшной полости, чтобы понять расположение и размер поражения и его связь с окружающими органами, а также понять метастазы в лимфатические узлы и другие органы для определения степени резекции кишечника.
(4) Освободить поперечную ободочную кишку: надрезать правую гастроколическую связку вдоль большой кривизны желудка ниже сосудистой дуги сальника и ослабить печеночный изгиб, стараясь не повредить двенадцатиперстную кишку и желчный проток. Рассеките левую гастроколическую связку, ослабьте селезеночный изгиб, поднимите поперечную ободочную кишку, определите сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки, отделите корень брыжейки поперечной ободочной кишки, перережьте корень средней ободочной артерии титановым зажимом и рассеките брыжейку поперечной ободочной кишки.
(5) Удаление пораженного сегмента кишечника: увеличьте 4-е отверстие до соответствующего размера, защитите разрез пластиковым пакетом и удалите свободный пораженный сегмент кишечника.
(6) Эксцизионный анастомоз: сегмент кишечника вырезается на расстоянии 10-15 см от опухоли за пределами тела, кишечный канал анастомозируется конец в конец, а брыжейка закрывается швами.
(7) Наложение швов: анастомозированный кишечный сегмент втягивается в брюшную полость, малый разрез зашивается, восстанавливается пневмоперитонеум, брюшная полость проверяется на наличие кровотечения, брюшная полость промывается, устанавливается дренаж, троакар извлекается и тычок зашивается под кожей.
3. лапароскопическая левая гемиколэктомия: при злокачественных опухолях селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки. Резекция должна включать левую половину поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и соответствующую брыжейку и кровеносные сосуды, если в селезеночном портале имеются увеличенные лимфатические узлы, они также должны быть удалены.
(1) Общая анестезия вводится путем эндотрахеальной интубации. Пациента обычно укладывают в литотомическое положение с низко опущенной головой и высоко поднятыми ногами на 15°-20° и наклоном на 15-20° вправо. Оператор и ассистент, держащий оптический прицел, стоят с правой стороны операционного стола, а первый ассистент стоит между ног пациента.
(2) Выбор отверстий: пупочный порт для размещения линзы; 5 мм отверстие на 3-5 см ниже правого и левого боковых краев; 12 мм отверстие слева от пупка у наружного края прямой мышцы живота, которое может быть увеличено для извлечения образца; и 5 мм отверстие в правой нижней части живота.
(3) Вскрыть брюшину с правой стороны толстой кишки перед брюшной аортой, выделить левую толстокишечную артерию и вену и одну или две ветви сигмовидной артерии и вены, перевязать и отсечь их, отделить брыжейку толстой кишки, стараясь сохранить кровоснабжение кишечного сегмента.
(4) Вскрыть нисходящую ободочную кишку и латеральную забрюшинную часть сигмовидной кишки, отделить левую ободочную кишку и ее брыжейку, стараясь не повредить мочеточники и внутреннюю семенную (или яичниковую) артерию.
(5) Раскрыть гастроколическую связку и отделить селезеночный изгиб толстой кишки. Отделите и разорвите левую ветвь средней артерии ободочной кишки.
(6) Отрежьте корень брыжейки поперечной ободочной кишки, прикрепленный к телу поджелудочной железы, и нижний край хвоста, стараясь не повредить мезоколические сосуды.
(7) Ex vivo резекция левой гемиколэктомии, включая опухоль, достаточный кишечный сегмент и брыжейку толстой кишки, и наложение поперечного толстокишечно-сигмоидного анастомоза конец в конец. Закрытие брыжеечного отверстия.
(8) После закрытия небольшого разреза восстановить пневмоперитонеум, промыть брюшную полость, убедиться в отсутствии кровотечения, установить дренаж и закрыть брюшную полость.
4. Лапароскопическая сигмовидная колэктомия: применяется при раке средней и нижней сигмовидной кишки. Лапароскопическая сигмовидная колэктомия похожа на лапароскопическую низкую переднюю резекцию прямой кишки (операция Диксона) по положению, отверстиям для прокола и хирургическим процедурам. Если опухоль расположена высоко или сигмовидная кишка свободна, сегмент может быть извлечен из брюшной полости и анастомозирован, что упрощает процедуру и экономит стоимость дорогостоящих анастомозов.