Резюме.
Заболеваемость раком поджелудочной железы растет с каждым годом. По оценкам, в 2006 году в США от рака поджелудочной железы умерло около 30 000 пациентов, а рак поджелудочной железы стал четвертой основной причиной смерти от рака у мужчин в США, причем пик заболеваемости приходится на возраст от 70 до 80 лет. Заболеваемость раком поджелудочной железы стала четвертой ведущей причиной смерти мужчин в США, пик заболеваемости приходится на 70-80 лет. В данном руководстве по раку поджелудочной железы обсуждаются только экзокринные опухоли рака поджелудочной железы и не рассматриваются эндокринные опухоли из островков или другие опухоли, такие как карциноидные опухоли.
Факторы риска и генетическая предрасположенность.
Факторы риска развития рака поджелудочной железы включают курение, повышенный индекс массы тела, хроническое воздействие вредных химических веществ (например, бетанафтиламина и бензидина), семьи, в которых распространен рак поджелудочной железы, истинный семейно-наследственный рак поджелудочной железы встречается редко; генетическая предрасположенность наблюдается примерно у 5% пациентов. Другие факторы риска включают диабет, употребление алкоголя и хронический панкреатит. В настоящее время растет признание того, что гипергликемия и рак поджелудочной железы являются взаимно обусловленными. Некоторые исследования показали, что факторы риска развития рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом на самом деле связаны с употреблением алкоголя, курением и предвзятостью отбора.
Принципы хирургического лечения.
Диагностика, лечение и оценка резектабельности должны включать мультидисциплинарный (включающий визуализацию) консилиум.
Данные показывают, что хирурги и отделения с большим количеством операций на поджелудочной железе имеют преимущество с точки зрения частоты резекции, смертности и частоты осложнений. Поэтому рекомендуется, чтобы операции проводились опытными хирургами, и рекомендуется специализация хирургии поджелудочной железы в тех больницах, где она имеется.
Диагноз.
Симптомы, признаки
Основные симптомы злокачественной опухоли поджелудочной железы включают потерю веса, желтуху, стеаторею, боль, несварение желудка, тошноту и депрессию. Возможность рака поджелудочной железы следует рассматривать у пациентов с сахарным диабетом или у пациентов старше 50 лет с внезапным началом сахарного диабета 2 типа с необычными проявлениями, такими как абдоминальные симптомы и постоянная потеря веса.
Изображение
Обычно используются КТ, УЗИ и МРТ. Спиральная компьютерная томография имеет 90% подтверждение рака поджелудочной железы. К ним относятся обструктивная желтуха и образования в поджелудочной железе, опухолевая печень, метастазы в брюшной полости и инвазия крупных сосудов. Эндоскопическое УЗИ превосходит КТ в оценке образований и инвазии крупных сосудов, а МРХПГ предпочтительнее, поскольку позволяет одновременно визуализировать образование, желчные протоки, панкреатические протоки и перипанкреатические сосуды. У пациентов с обструктивной желтухой проводится ЭРХПГ или ПТК-холангиография.
Опухоль-ассоциированные антигены
К опухолеассоциированным антигенам, связанным с раком поджелудочной железы, относятся карциноэмбриональный антиген (CEA), панкреатический противоопухолевый эмбриональный антиген, тканевый пептидный антиген, CA125 и CA19-9. Уровень CA19-9 >100 Ед/мл примерно на 90% точно диагностирует рак поджелудочной железы. CA19-9 обычно экспрессируется при заболеваниях поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, а также при многих других злокачественных опухолях. Поэтому он не является опухолеспецифичным. Однако повышенный уровень CA19-9 полезен для дифференциации рака поджелудочной железы от воспалительного заболевания поджелудочной железы. Более того, серийное снижение уровня CA19-9 было связано с выживаемостью у пациентов с раком поджелудочной железы после операции или химиотерапии.
Патологический диагноз
Дооперационная ЭРХПГ панкреатического протока может быть выполнена цитобраширование или биопсия; ультразвуковая эндоскопия (предпочтительно) или тонкоигольная чрескожная биопсия под контролем КТ; интраоперационная аспирационная биопсия режущей иглой (core biopsy) или прямая эксцизионная биопсия ткани. Однако получение биопсийных доказательств злокачественности (положительных) перед проведением процедуры не является обязательным. Хотя необходимость гистологического диагноза перед операцией не подчеркивается, очень важно иметь гистологический диагноз перед неоадъювантной химиотерапией.
Лапароскопия
Лапароскопия является потенциально полезным инструментом в диагностике и стадировании рака поджелудочной железы. Он может обнаружить метастазы перитонеального имплантата с метастазами печени, которые пропускаются при КТ. Лапароскопия не имеет большого значения у пациентов с раком головки поджелудочной железы с билиарной обструкцией и без признаков метастазов. Напротив, лапароскопия рекомендуется для дополнительного стадирования при едва резектабельных поражениях или при наличии плохих прогностических факторов (например, значительно повышенный СА19-9, большие первичные поражения, опухоли в хвосте тела поджелудочной железы).
Стадирование поражения раком поджелудочной железы
Американский объединенный комитет по раку (AJCC), TNM стадирование рака поджелудочной железы (2002)
Инсценировка
T
N
M
ИА
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
Т1-Т3
N1
M0
III
T4
Любой N
M0
IV
Любой T
Любой N
M1
Первичная опухоль (T) Стадирование
TX Первичная опухоль не может быть оценена
T0 Отсутствие признаков первичной опухоли
Tis carcinoma in situ*
T1 Опухоль, ограниченная поджелудочной железой, максимальный диаметр ≤2 см
T2 Опухоль, ограниченная поджелудочной железой, максимальный диаметр >2 см
T3 Опухолевое поражение за пределами поджелудочной железы, но без вовлечения целиакического ствола и верхней брыжеечной артерии
T4 Опухоль, вовлекающая целиакийный ствол или верхнюю брыжеечную артерию (первичная опухоль не может быть удалена)
* Это также включает классификацию PanInIII
Региональные лимфатические узлы (N)
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 с метастазами в регионарные лимфатические узлы
Отдаленные метастазы (М)
MX Отдаленные метастазы оценить не удалось
M0 Отсутствие отдаленных метастазов
M1 с отдаленными метастазами
Гистопатологическое стадирование
95% опухолей эпителиального происхождения являются протоковыми аденокарциномами
l Тяжелая протоковая дисплазия/карцинома in situ (PanIn III, панкреатическая интраэпителиальная неоплазия)
l Протоковая аденокарцинома
l Муцинозная некистозная карцинома
l Индолентноклеточная карцинома
l Аденофильная карцинома
l Недифференцированная карцинома (веретеноклеточный и гигантоклеточный тип; мелкоклеточный тип)
l Смешанная протоковая эндокринная карцинома
l Остеобластоподобная гигантоклеточная опухоль
l Плазмацитоидная кистозная аденокарцинома
l Муцинозная кистозная аденокарцинома
l интрадуктальная папиллярная муцинозная карцинома с инвазией или без инвазии (IPMN)
l Аденоидно-клеточная карцинома
l Аденоидно-кистозная аденокарцинома
l смешанная альвеолярная эндокринная карцинома
l панкреатикобластома
l солидная псевдопапиллярная карцинома зрительного нерва
l Трансграничные (неуточненные потенциально злокачественные) опухоли (умеренно слабо дифференцированная муцинозная кистозная опухоль; умеренно слабо дифференцированная интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль; солидная псевдопапиллярная опухоль зрительного нерва)
l Другое
Гистологическая градация (G)
GX Невозможно определить степень дифференциации
G1 Высокодифференцированный
G2 Умеренно дифференцированный
G3 Гипофракционированный
G4 Недифференцированный
Лечение.
Предоперационное дренирование желчных путей
Эффективность периоперационной операции по уменьшению желтка является спорной. Поэтому предоперационное дренирование желчных путей не проводится в плановом порядке. Однако процедуры дренирования желчных путей, такие как внутренний или наружный дренаж или стентирование, возможны у пациентов, которым приходится откладывать операцию из-за недоедания, сепсиса, сопутствующих заболеваний и неоадъювантной химиотерапии.
Хирургическое лечение
Единственным возможным способом лечения рака поджелудочной железы является удаление опухоли и окружающей ее ткани. Тип и объем операции зависит от расположения и размера опухоли. Однако только 20% поражений поддаются резекции.
Определение резектабельности
Резектабельная опухоль поджелудочной железы должна иметь: отсутствие внепанкреатических поражений; отсутствие прямой инвазии в целиаковую артерию, верхнюю брыжеечную артерию; отсутствие обструктивной инвазии верхней брыжеечно-портальной вены из-за опухоли.