I. Предисловие
Согласно последним статистическим данным за 2014 год, предполагаемое число новых случаев рака поджелудочной железы в США занимает 10-е место среди мужского населения, 9-е место среди женского населения, а смертность от злокачественных опухолей — 4-е место. По данным ежегодного отчета Китайского реестра опухолей за 2013 год, рак поджелудочной железы занимает 8-е место по заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин и 7-е место по смертности от злокачественных опухолей среди населения в Китае, а показатели заболеваемости и смертности от него стремительно растут во всем мире.
В целях дальнейшей стандартизации диагностики и лечения рака поджелудочной железы и повышения уровня комплексной междисциплинарной диагностики и лечения, Группа хирургии поджелудочной железы Китайской медицинской ассоциации, принимая во внимание прогресс в диагностике и лечении рака поджелудочной железы в стране и за рубежом в последние годы, пересмотрела Руководство по диагностике и лечению рака поджелудочной железы, сформулированное в 2007 году, чтобы лучше соответствовать международным рекомендациям и стандартам и способствовать академическому обмену. Данное руководство применимо только к протоковой карциноме поджелудочной железы.
Данное руководство применимо только к злокачественным опухолям протокового эпителиального происхождения поджелудочной железы (рак поджелудочной железы).
Лечение рака поджелудочной железы рекомендуется проводить в крупномасштабном центре и в рамках модели мультидисциплинарной команды (MDT), которая включает участие специалистов в области хирургии, визуализации, эндоскопии, патологии, медицинской онкологии, интервенции, радиотерапии и других дисциплин на протяжении всего лечения пациента. На основании исходного состояния здоровья пациента, клинических симптомов, стадии опухоли и патологического типа совместно составляется план лечения, применяется мультидисциплинарное и множественное лечение по отдельности для достижения наилучшего результата для пациента.
Уровень рекомендаций: Категория 1: поддерживается доказательствами высокого уровня и рекомендуется консенсусом всех экспертов; Категория 2A: поддерживается доказательствами более низкого уровня и рекомендуется консенсусом всех экспертов; Категория 2B: поддерживается доказательствами более низкого уровня и рекомендуется консенсусом некоторых экспертов; Категория 3: поддерживается доказательствами любого уровня и является весьма спорным. Если не указано иное, все эти рекомендации относятся к категории 2А.
Диагностика и дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы
(A) Факторы риска развития рака поджелудочной железы
К ним относятся курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит и т.д. У людей, подвергающихся воздействию соединений нафтиламина и бензола, значительно повышен риск развития рака поджелудочной железы. Диабет является фактором риска развития рака поджелудочной железы, особенно у пожилых пациентов с низким индексом массы тела и без семейной истории диабета.
Рак поджелудочной железы имеет генетическую предрасположенность. Около 10% пациентов с раком поджелудочной железы имеют генетический фон, а у пациентов с наследственным панкреатитом, синдромом Пеутца-Джегерса, семейной злокачественной меланомой и другими наследственными неопластическими заболеваниями значительно повышен риск развития рака поджелудочной железы.
(ii) Выбор методов диагностики
Основные симптомы рака поджелудочной железы включают дискомфорт в верхней части живота, потерю веса, тошноту, желтуху, стеаторею и боль, причем все эти симптомы неспецифичны. Для пациентов с клиническим подозрением на рак поджелудочной железы и пациентов с высоким риском развития рака поджелудочной железы предпочтение следует отдавать неинвазивным тестам для скрининга, таким как серологические опухолевые маркеры, УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы. Объединенные результаты тестов на опухолевые маркеры и результаты визуализации могут увеличить процент положительных результатов и помочь в диагностике и дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы.
1. опухолеассоциированный антиген: СА19-9 может аномально экспрессироваться у пациентов с различными заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы и злокачественными опухолями. Хотя он не является опухолеспецифичным, повышение уровня СА19-9 в сыворотке крови все же помогает дифференцировать рак поджелудочной железы от других доброкачественных заболеваний. Чувствительность CA19-9 как опухолевого маркера для диагностики рака поджелудочной железы составляет 79%-81%, а специфичность — 82%-90%. Мониторинг уровня CA19-9 также является важным инструментом для определения рецидива опухоли после операции и оценки эффекта радиотерапии (Категория 2B).
У 3-7% пациентов с отрицательной групповой структурой крови по антигену Льюиса CA19-9 не экспрессируется, поэтому у этих пациентов с раком поджелудочной железы не может быть обнаружено аномальных уровней CA19-9. Уровень CA19-9 также может быть повышен у пациентов с билиарной обструкцией или холангитом вследствие некоторых доброкачественных заболеваний, поэтому анализ на CA19-9 целесообразнее проводить после разрешения желтухи, и он более точен в качестве базового значения (Категория 3).
Другие опухолевые маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген, CA50 и CA242, могут использоваться в комбинации для повышения чувствительности и специфичности диагноза.
2. абдоминальное УЗИ: в качестве скринингового инструмента может быть использовано для предварительной оценки места обструкции и характера поражения. Из-за интерференции газа в желудочно-кишечном тракте и технического уровня и опыта оператора, чувствительность и специфичность не высоки, а диагностическая ценность ограничена.
3. протокольная КТ поджелудочной железы: это метод визуализации выбора для пациентов с подозрением на опухоли поджелудочной железы. Для опухолей поджелудочной железы должны быть установлены специальные параметры сканирования и проведены сканирования всей брюшной полости с контрастным усилением, включая тонкослойное (<3 мм), плоское сканирование, артериальную фазу, паренхимальную фазу, портальную фазу и 3D-реконструкцию и т.д., чтобы точно описать размер и расположение опухоли, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, особенно структурные взаимоотношения с окружающими кровеносными сосудами.
4. протокол МРТ поджелудочной железы (МРТ поджелудочной железы): не менее важен, чем КТ, с теми же параметрами, что и выше. Он более чувствителен и более специфичен, чем КТ, в исключении и обнаружении метастазов в печени.
5. эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): важное дополнение к КТ и МРТ, она может точно описать вовлечение периферических сосудов и наличие метастазов лимфатических узлов в очаге поражения. Точность ЭУС зависит от техники и уровня опыта оператора.
ПЭТ/КТ: не заменяет КТ или МРТ поджелудочной железы, но в качестве дополнения имеет преимущества в исключении и выявлении отдаленных метастазов. Она рекомендуется пациентам с крупными первичными поражениями, подозрением на метастазы в регионарные лимфатические узлы и значительно повышенным уровнем CA19-9.
7. лапароскопическое исследование: не рекомендуется для рутинного использования. Для пациентов с большими опухолями и подозрением на наличие имплантатов в брюшной полости или отдаленных метастазов целесообразно проведение лапароскопического исследования, чтобы избежать ненужной открытой операции.
(iii) Стадирование рака поджелудочной железы
Методы стадирования рака поджелудочной железы представлены в таблицах 1 и 2.
(iv) Предоперационная патологическая диагностика
Для пациентов с четким визуализационным диагнозом и показаниями к операции, патологическая диагностика не требуется до проведения резекции, также не следует откладывать операцию из-за ожидания патологической диагностики. Для пациентов с неоадъювантной терапией или нерезектабельными поражениями, подлежащими радиотерапии, окончательный патологический диагноз должен быть поставлен до начала лечения. Способы получения ткани или клеток для патологической диагностики включают чрескожную аспирационную биопсию под контролем УЗИ или КТ, эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ERCP), цитологию панкреатической жидкости, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ЭУС (EUS-FNA) и т.д. Для получения образцов ткани предпочтительно использовать метод ЭУС. Для получения образцов тканей предпочтительнее использовать метод ЭУС, поскольку он более эффективен и безопасен, чем другие методы, и позволяет избежать таких осложнений, как кровотечение, инфекция и имплантация иглы, вызванная чрескожной пункцией. У пациентов с типичными результатами визуализации и отрицательным результатом биопсии ЭУС-ФНК следует провести дополнительную биопсию ЭУС-ФНК. Поскольку эта техника сильно зависит от мастерства и опыта оператора, рекомендуется посетить центр с большим масштабом и опытом. Для пациентов, у которых при интраоперационном исследовании не удается добиться паллиативного лечения, необходимо получить образцы тканей для патологоанатомической диагностики с целью последующей радиотерапии, либо путем прямой эксцизионной игловой пункции, либо трансдуоденальной аспирационной биопсии, последняя из которых позволяет избежать панкреатического свища в результате пункции.
Для пациентов с атипичными клиническими и визуализационными проявлениями и отрицательной тонкоигольной аспирационной биопсией следует обратить внимание на дифференциацию их от массоподобного хронического панкреатита, при котором возможна резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, и от аутоиммунного панкреатита, который чаще всего проявляется при повышенном уровне IgG4 в сыворотке крови и эффективной гормональной терапии. Для пациентов, которым после мультидисциплинарного обсуждения невозможно поставить четкий диагноз или для которых трудно исключить злокачественную опухоль, панкреатикодуоденэктомия выполнима при условии хорошего общения с пациентом и его семьей. Если соответствующие вспомогательные тесты отрицательны, можно исключить злокачественные поражения, но когда трудно исключить аутоиммунный панкреатит, можно попробовать экспериментальную гормональную терапию под тщательным наблюдением.
3. хирургическое лечение рака поджелудочной железы
(i) Критерии оценки резектабельности рака поджелудочной железы
При мультидисциплинарном подходе возраст пациента, общее состояние, клинические симптомы, осложнения, результаты серологических исследований и визуализации объединяются для постановки диагноза и дифференциальной диагностики, а также оценки резектабельности поражения.
1. резектабельный: (1) отсутствие отдаленных метастазов; (2) нормальная морфология и структура верхней брыжеечной вены и воротной вены при визуализации; (3) четкие жировые границы вокруг брюшного артериального ствола, печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии.
2. погранично резектабельный: (1) отсутствие отдаленных метастазов; (2) ограниченное вовлечение верхней брыжеечной и воротной вен со стенозом, искривлением или окклюзией, но их дистальные и проксимальные концы нормальные и могут быть резецированы и реконструированы; (3) опухоль оборачивается вокруг гастродуоденальной артерии или ограниченно оборачивается вокруг печеночной артерии, но не проникает в ствол селиарной артерии; (4) опухоль близко к верхней брыжеечной артерии, но не (4) опухоль расположена близко к верхней брыжеечной артерии, но не более чем на 180°.
(3) Нерезектабельные: (1) Карцинома головки поджелудочной железы: (1) отдаленные метастазы; (2) заворот верхней брыжеечной артерии более чем на 180°, при этом опухоль непосредственно прилегает к стволу целиаковой артерии; (3) вовлечение верхней брыжеечной вены или воротной вены, нерезектабельной для реконструкции; (4) инфильтрация или заворот аорты или нижней полой вены. (2) Рак тела поджелудочной железы: ① Отдаленные метастазы; ② Охват верхней брыжеечной артерии или ствола брюшной кавернозной артерии более 180°; ③ Вовлечение верхней брыжеечной вены и воротной вены, нерезектабельное для реконструкции; ④ Инфильтрация аорты.
4. состояние метастазов в лимфатических узлах: наличие метастазов в лимфатических узлах вне рамок хирургической резекции следует считать нерезектабельным.
(ii) Предоперационное дренирование желчевыводящих путей
Эффективность и необходимость предоперационного билиарного дренирования для купирования обструктивной желтухи является спорной с точки зрения улучшения функции печени пациента и снижения частоты периоперационных осложнений и смертности. Предоперационное дренирование желчных путей не рекомендуется в рутинном порядке, но пациентам с лихорадкой и инфекционными проявлениями, такими как холангит, рекомендуется предоперационное дренирование желчных путей для контроля инфекции и повышения безопасности периоперации. В зависимости от технических условий, эндоскопическое трансдуоденальное папиллярное стентирование или чрескожное чреспеченочное холангиальное дренирование (ЧЧХД) могут быть вариантами. Если пациенту предстоит неоадъювантная терапия, то перед началом лечения также следует установить стент для облегчения желтухи. Если эндоскопический стент предназначен для кратковременного дренирования, рекомендуется использовать пластиковый стент.
Как PTCD, так и эндоскопическая установка стента могут привести к осложнениям, в первом случае к кровотечению, утечке желчи или инфекции, во втором - к острому панкреатиту или инфекции желчевыводящих путей, поэтому рекомендуется завершить эту практику в более крупном центре.
(iii) Объем диссекции лимфатических узлов при радикальной резекции рака головки поджелудочной железы и рака хвоста тела поджелудочной железы
Что касается группировки лимфатических узлов при раке поджелудочной железы, то в современной отечественной и международной литературе и руководствах в основном используется группировка Японского общества поджелудочной железы в качестве стандарта наименования.
Результаты ограниченных проспективных исследований показали, что расширенная диссекция лимфатических узлов существенно не увеличивает частоту периоперационных осложнений и смертность по сравнению со стандартной хирургической группой, но и не улучшает прогноз пациентов. Поэтому расширенное иссечение забрюшинных лимфатических узлов не рекомендуется в качестве рутинной процедуры. Степень диссекции лимфатических узлов и количество лимфатических узлов, полученных во время радикальной операции по поводу рака поджелудочной железы, являются спорными из-за недостатков вышеупомянутых исследований с точки зрения размера выборки и сопоставимости между исследованиями. За исключением клинических исследований, рекомендуется стандартное иссечение лимфатических узлов. Метастазы в лимфатических узлах вокруг париетальной аорты, ствола целиаковой артерии и левой стороны верхней брыжеечной артерии могут рассматриваться как отдаленные метастазы (M1), и дальнейшая резекция не рекомендуется пациентам с результатами предоперационной визуализации, позволяющими предположить наличие метастазов в этих областях. Пациентам с предоперационными результатами визуализации, которые не показывают отклонений в этих областях, но у которых интраоперационно подозревается наличие метастазов в этих лимфатических узлах, может быть сначала проведена замороженная биопсия лимфатических узлов. Если метастазы подтверждены, в литературе нет единого мнения о том, следует ли повторно выполнять панкреатикодуоденэктомию, но при всесторонней оценке возраста пациента, его общего состояния, медицинских осложнений и того, инфильтрирует ли опухоль окружающие кровеносные сосуды, резекция и паллиативное короткое замыкание являются возможными вариантами. Для объективной оценки значения расширенной диссекции лимфатических узлов в улучшении прогноза рекомендуется провести многоцентровое проспективное исследование по вышеуказанной тематике.
1. стандартная диссекция лимфатических узлов для панкреатикодуоденэктомии при раке головки поджелудочной железы: супрапилорические и нижние лимфатические узлы (№5, №6), лимфатические узлы перед общей печеночной артерией (№8a), лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке (лимфатические узлы общего печеночного протока, общего желчного протока и холецистического протока, №12b1, 12b2, 12c), лимфатические узлы в верхнем и нижнем дорсальных краях панкреатикодуоденум (№13a-b) ), лимфатические узлы справа от верхней брыжеечной артерии (№14a-b), лимфатические узлы на вентральном верхнем и нижнем краях панкреатикодуоденум (№17a-b). Лептоменинги полностью иссекаются, а правая сторона верхней брыжеечной артерии скелетируется под углом 180°. Вышележащие лимфатические узлы удаляются вместе с образцом. Не рекомендуется рутинная очистка лимфатических узлов задней печеночной артерии (№8p) и париетальной брюшной аорты (№16b1), очистка лимфатических узлов брюшного ствола целиакии (№9), левой желудочной артерии (№7) и периселезеночной артерии (№11), а также полная окружная очистка лимфатических узлов пери-супра-брыжеечной артерии (№14d-c).
2. расширенная диссекция лимфатических узлов при панкреатикодуоденэктомии по поводу рака головки поджелудочной железы: поверх стандартной диссекции, лимфатические узлы позади печеночной артерии (№8p), лимфатические узлы вокруг ствола целиаковой артерии (№9), лимфатические узлы вокруг внутренней печеночной артерии (№12a), лимфатические узлы позади воротной вены (№12p), лимфатические узлы вокруг верхней брыжеечной артерии (№14a-d), лимфатические узлы вокруг брюшной полости. No.16a2, No.16b1). Удаляются печеночное бедро, нижняя брыжеечная артерия, правое почечное бедро и левый край брюшной аорты, а также лимфатические узлы, нервы и соединительная ткань.
3. Стандартный лимфатический просвет для резекции тела поджелудочной железы при каудальном раке: селезеночно-подвздошные лимфатические узлы (№10), лимфатические узлы вокруг селезеночной артерии (№11) и лимфатические узлы у нижнего края поджелудочной железы (№18) с удалением всего образца. При поражениях, расположенных в теле поджелудочной железы, можно иссечь лимфатические узлы периабдоминального артериального ствола (№9) (рис. 3). Пациентам с определенным диагнозом рака тела и хвоста поджелудочной железы следует выполнять резекцию тела и хвоста поджелудочной железы без сохранения селезенки.
4. расширенная лимфатическая диссекция при раке хвостовой части поджелудочной железы: поверх стандартной диссекции следует рассечь лимфатические узлы вокруг общей печеночной артерии (№8), лимфатические узлы вокруг ствола целиаковой артерии (№9), лимфатические узлы вокруг верхней брыжеечной артерии (№14a-d) и лимфатические узлы вокруг брюшной аорты (№16a2, №16b1).
5. корреляция между количеством иссеченных лимфатических узлов, соотношением положительных лимфатических узлов к общему количеству лимфатических узлов и прогнозом: до сих пор остается спорным, существует ли корреляция между количеством иссеченных лимфатических узлов, соотношением положительных лимфатических узлов к общему количеству лимфатических узлов и прогнозом, но определенное количество лимфатических узлов в отправленных образцах может помочь в точном N-стадировании и руководстве последующим адъювантным лечением. Однако это зависит от степени интраоперационного иссечения лимфатических узлов и стандартизации работы отделения патологии с резецированным образцом. При стандартном лимфатическом просвете полей, описанном выше, необходимо получить 15 или более лимфатических узлов. У неоадъювантных пациентов может быть получено менее 15 лимфатических узлов.
(iv) Объем резекции и определение различных стилей резекции при раке поджелудочной железы
В зависимости от расположения опухоли и объема резекции следует определить различные диапазоны резекции поджелудочной железы, чтобы облегчить академический обмен и обобщение. Кроме того, объем резекции при раке поджелудочной железы отличается от объема иссечения лимфатических узлов, и целесообразно описывать и определять эти два понятия отдельно.
1. стандартная панкреатикодуоденэктомия: объем резекции включает головку и крючок поджелудочной железы, двенадцатиперстную и первую тощую кишку, желчный пузырь и общий желчный проток, а иссечение лимфатических узлов может включать желудочный синус, пилорус и часть брыжейки толстой кишки, но не резекцию толстой кишки.
2.Стандартная дистальная панкреатэктомия: резекция включает каудальную часть тела поджелудочной железы, селезенку и селезеночную артерию, иссечение лимфатических узлов, может включать левую фасцию Герота, часть брыжейки толстой кишки, но не включает колэктомию.
3. Стандартная тотальная панкреатэктомия: резекция включает головку, шейку и хвост поджелудочной железы, а также двенадцатиперстную и первую тощую кишку, желчный пузырь, общий желчный проток, селезенку и селезеночную артерию, иссечение лимфатических узлов, может включать желудочный синус и пилорус, фасцию Жерота и часть брыжейки толстой кишки, но не включает колэктомию.
4. расширенная панкреатикодуоденэктомия: помимо стандартного объема резекции, описанного выше, выполняется резекция любого из следующих органов: гастрэктомия за пределами желудочного синуса или дистальной 1/2, частичная резекция брыжейки и толстой кишки, резекция тощей кишки выше первого сегмента, частичная резекция воротной вены, верхней брыжеечной вены и/или нижней брыжеечной вены, частичная резекция печеночной артерии, ствола целиаковой артерии и/или верхней брыжеечной артерии частичная резекция нижней полой вены, резекция правого надпочечника, резекция правой почки и ее сосудов, частичная резекция печени, частичная резекция диафрагмы
5. расширенная дистальная панкреатэктомия: на основании вышеуказанного стандартного объема резекции выполняется резекция любого из следующих органов: любой объем гастрэктомии, частичная резекция брыжейки и толстой кишки, любой объем резекции тонкой кишки, частичная резекция воротной, верхней и/или нижней брыжеечной вены, частичная резекция печеночной, селиаковой и/или верхней брыжеечной артерии, частичная резекция нижней полой вены, резекция левой нижней полой вены, резекция левой нижней полой вены, резекция нижней полой вены, резекция нижней полой вены. адреналэктомия, резекция левой почки и ее сосудов, частичная гепатэктомия, частичная резекция диафрагмы.
6. расширенная тотальная панкреатэктомия: на основании стандартного объема резекции, описанного выше, выполняется резекция любого из следующих органов: гастрэктомия за пределами желудочного синуса или дистальной 1/2, частичная резекция брыжейки и толстой кишки, резекция тощей кишки выше первого сегмента, частичная резекция портальной, верхней брыжеечной и/или нижней брыжеечной вены, частичная резекция печеночной, селиаковой и/или верхней брыжеечной артерии, частичная резекция нижней полой вены, правая и/или левая адреналэктомия, резекция почки и ее сосудов, частичная гепатэктомия, частичная резекция диафрагмы.
При расширенной панкреатэктомии, описанной выше, образец должен быть удален целиком. Термин "комбинированная резекция органа" больше не рекомендуется, поскольку стандартная процедура включает в себя также резекцию других органов.
Отсутствуют доказательства высокого уровня в поддержку использования расширенной резекции. Сообщается, что нет разницы в показателях смертности между двумя группами, несмотря на увеличение оперативного времени, интраоперационной кровопотери и переливания крови, длительности пребывания в больнице и частоты периоперационных осложнений по сравнению со стандартной операцией, и что расширенная резекция значительно улучшает прогноз пациентов, получающих только паллиативную радиотерапию. Роль этой процедуры в обеспечении периоперационной безопасности и улучшении прогноза пациентов не подтверждается предыдущими исследованиями с точки зрения размера выборки и сопоставимости, а также не хватает многоцентровых проспективных исследований с большим размером выборки. Негативные визуальные поля (R0 или R1) должны быть достигнуты путем расширенной резекции. Многоцентровые проспективные исследования по этой теме поддерживаются и поощряются.
Рекомендации по профилактике и лечению распространенных послеоперационных хирургических осложнений поджелудочной железы можно найти в экспертном консенсусе, разработанном группой хирургии поджелудочной железы Китайского общества медицинской хирургии в 2010 году.
(V) Лечение пограничного резектабельного рака поджелудочной железы (ПРРПЖ)
Рекомендуется использовать критерии определения, приведенные в руководстве NCCN, и суждение основывается на предоперационном КТ или МРТ исследовании поджелудочной железы, в основном на том, есть ли вовлечение верхней брыжеечной или воротной вены и можно ли ее резецировать и реконструировать, если отрицательный край может быть гарантирован после комбинированной резекции вены и может быть безопасно реконструирован, считается возможной резекция, в противном случае считается нерезектабельной. Комбинированная резекция верхней брыжеечной вены или воротной вены не приводит к значительному увеличению частоты периоперационных осложнений, заболеваемости и смертности, а прогноз аналогичен прогнозу пациентов, подвергшихся стандартной операции без вовлечения вен. Комбинированная резекция артерий не рекомендуется, поскольку она увеличивает частоту периоперационных осложнений и смертность без значительного улучшения прогноза пациента.
При BRPC, когда прямая хирургическая резекция с большей вероятностью приведет к резекции R1 или R2 (категория 2B), рекомендуется неоадъювантное лечение, затем оценка визуализации, если опухоль находится в стадии уменьшения или без прогрессирования, а затем хирургическая резекция для повышения частоты резекции R0. Что касается значения неоадъювантной терапии, то существует больше ретроспективных исследований, показывающих, что она увеличивает частоту резекции R0 и улучшает прогноз пациентов, но не увеличивает частоту периоперационных осложнений. Количество проспективных исследований по неоадъювантной терапии ограничено, а размер выборки, как правило, невелик. В настоящее время проводятся некоторые многоцентровые проспективные исследования с большим размером выборки, однако налицо недостаток доказательств высокого уровня и отсутствие стандартизированных циклов и протоколов лечения.
У пациентов с ограниченным поражением верхней брыжеечной или воротной вены и стенозом рекомендуется прямое хирургическое иссечение и реконструкция вовлеченной вены.
Критерии для определения кромки среза
Наличие или отсутствие опухолевых клеток на поверхности края среза использовалось в качестве критерия для резекции R0 или R1 в предыдущей литературе. При использовании этого критерия нет разницы в прогнозе между пациентами R0 и R1, а у пациентов, перенесших резекцию R0, по-прежнему высока частота местных рецидивов. Рекомендуется использовать наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в пределах 1 мм от края разреза в качестве критерия для определения R0 или R1 резекции. Прогноз пациентов R0 и R1 различается, если в качестве принципа суждения используется 1 мм. Из-за анатомического расположения рака поджелудочной железы и его близости к окружающим кровеносным сосудам большинству пациентов с раком поджелудочной железы выполняется резекция R1. Если край среза положительный, если судить невооруженным глазом, то это резекция R2.
Целью операции является резекция R0, но из-за анатомических особенностей поджелудочной железы и биологического поведения опухоли трудно избежать резекции R1 в качестве хирургического исхода, но это все же может улучшить прогноз пациента. Паллиативная резекция относится именно к резекции R2, и ее роль в улучшении прогноза еще предстоит оценить. В литературе сообщается, что резекция R2 не улучшает прогноз и качество жизни пациентов по сравнению с пациентами, которым проводится только паллиативная операция по короткому замыканию. Поэтому он не рекомендуется для рутинной работы и применения вне специально проведенных клинических исследований.
V. Стандартизированное тестирование образцов для панкреатикодуоденэктомии
Для объективного и точного отражения состояния краев образца необходимо отметить и описать следующие края образца, включая передний (вентральный) край поджелудочной железы, задний (дорсальный) край поджелудочной железы, край борозды верхней брыжеечной вены поджелудочной железы, край верхней брыжеечной артерии поджелудочной железы, край рассечения поджелудочной железы. Край разреза желчного протока, край разреза тощей кишки.
В случае комбинированной резекции верхней брыжеечной вены или воротной вены венозное поражение должно быть представлено отдельно и классифицировано в зависимости от глубины инфильтрации следующим образом: поражение наружной мембраны венозной стенки; поражение венозной стенки без поражения внутренней мембраны; поражение всей венозной стенки.
VI. Паллиативное лечение
Целью паллиативного лечения является облегчение обструкции желчных путей и пищеварительного тракта, улучшение качества жизни и продление выживания. Для пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы с обструктивной желтухой предпочтительнее эндоскопическая установка стентов в желчевыводящие пути через дуоденальный сосочек для облегчения желтухи. Пластиковые стенты имеют более высокую частоту окклюзии и холангита, чем металлические, и требуют удаления и замены. У пациентов с дуоденальной обструкцией, когда эндоскопическая установка стента невозможна, внешний дренаж может быть обеспечен путем чрескожной чреспеченочной пункции, или внутренний и внешний дренаж может быть обеспечен путем установки дренажной трубки через сосочек в двенадцатиперстную кишку. Для устранения желудочно-кишечной непроходимости может быть также предпринята попытка стентирования двенадцатиперстной кишки.
У пациентов с открытым исследованием или интраоперационным диагнозом нерезектабельности желчный пузырь может быть удален, а желчный проток подвергнут тощей анастомозии с анастомозом Roux-en-Y, но тощая анастомозия не рекомендуется, так как частота повторной желтухи значительно выше. У пациентов, которым проводится открытая операция на коротком замыкании, при необходимости может быть выполнена профилактическая гастроеюностомия и спиртовая инъекционная блокада брюшного сплетения (Категория 2B).
У некоторых пациентов с раком головки поджелудочной железы из-за местной инфильтрации опухоли в сочетании с дуоденальной непроходимостью, если опухоль нерезектабельна и ожидаемая выживаемость пациента составляет 3-6 месяцев, рекомендуется открытая или лапароскопическая гастроеюностомия (категория 2B), одновременно может быть выполнена тощая кишка для энтерального питания. Эндоскопическое стентирование может быть предпринято у пациентов с ожидаемой выживаемостью менее 3 месяцев.
Не существует доказательств высокого уровня в поддержку использования профилактической гастроеюностомии у пациентов с открытым исследованием или интраоперационным диагнозом нерезектабельности. В литературе сообщалось о значительном снижении частоты поздней непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта после профилактической гастроеюностомии (Категория 2B).
VII. Послеоперационная адъювантная терапия
Послеоперационная адъювантная химиотерапия при раке поджелудочной железы эффективна для предотвращения или отсрочки рецидива опухоли и значительно улучшает прогноз пациентов по сравнению с контролем, поэтому ее следует активно применять (Категория 1). Монотерапия флуороурацилом или гемцитабином рекомендуется для послеоперационной адъювантной химиотерапии (Категория 1), а комбинированная химиотерапия может быть рассмотрена для пациентов в хорошем физическом состоянии. Адъювантная терапия должна быть начата как можно раньше, рекомендуется 6 циклов химиотерапии.
Роль послеоперационной адъювантной радиотерапии в задержке рецидива и улучшении прогноза является спорной и не имеет доказательной базы высокого уровня.
Лечение нерезектабельного местно-прогрессирующего или метастатического рака поджелудочной железы
При нерезектабельном местно-прогрессирующем или метастатическом раке поджелудочной железы агрессивная химиотерапия может помочь облегчить симптомы, продлить выживаемость и улучшить качество жизни. В зависимости от состояния здоровья пациента возможны следующие варианты: монотерапия гемцитабином (категория 1), монотерапия фторурацилом (категория 2B), аналоги фторурацила с гемцитабином (категория 1), гемцитабин + паклитаксел, связанный с альбумином (категория 1), режим FOLFIRINOX (категория 1) и др. Гемцитабин в сочетании с молекулярной таргетной терапией также является приемлемым вариантом (Категория 1). Альтернативные препараты, такие как оксалиплатин, могут быть использованы для пациентов с прогрессирующими опухолями.
При неоперабельном местно-распространенном раке поджелудочной железы в хорошем соматическом состоянии одновременная лучевая терапия или лучевая терапия после индукционной химиотерапии на основе гемцитабина или фторурацила эффективна для облегчения симптомов и улучшения прогноза пациентов. Доза радиотерапии при одновременной лучевой терапии составляет 50-54 Гр, при расщепленной дозе 1,8-2,0 Гр за сеанс.
Другие методы лечения включают радиочастотную абляцию, криотерапию, высокоэнергетический фокусированный ультразвук, гамма-нож и имплантацию радиоактивных частиц, для которых нет четких доказательств продления выживаемости.
Для комплексного лечения местнораспространенного или метастатического рака поджелудочной железы существует много неопределенности в протоколах, поэтому рекомендуется проводить соответствующие клинические исследования и участвовать в них.
IX. Наблюдение за пациентами с послеоперационным раком поджелудочной железы
Пациенты после резекции должны наблюдаться каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет после операции. Лабораторные анализы включают маркеры опухоли, обычные анализы крови и биохимические анализы, а визуализационные исследования включают ультразвуковое исследование, рентгенографию и КТ брюшной полости (категория 2B).