Резюме.
Заболеваемость раком поджелудочной железы растет с каждым годом, и, по оценкам, около 30 000 пациентов умерли от рака поджелудочной железы в США в 2006 г. Рак поджелудочной железы стал четвертой основной причиной смерти от рака у мужчин в США, а пик заболеваемости приходится на возраст от 70 до 80 лет. Заболеваемость раком поджелудочной железы стала четвертой ведущей причиной смерти мужчин в США, пик заболеваемости приходится на возраст 70-80 лет. В данном руководстве по раку поджелудочной железы обсуждаются только экзокринные опухоли рака поджелудочной железы и не рассматриваются эндокринные опухоли из островков или другие опухоли, такие как карциноидные опухоли.
Факторы риска и генетическая предрасположенность.
Факторы риска развития рака поджелудочной железы включают: курение, повышенный индекс массы тела, хроническое воздействие вредных химических веществ (например, бетанафтиламина и бензидина) Семьи, в которых распространен рак поджелудочной железы, истинно семейный рак поджелудочной железы встречается редко; примерно у 5% пациентов выявляется генетическая предрасположенность. Другие факторы риска включают диабет, употребление алкоголя и хронический панкреатит. В настоящее время растет признание того, что гипергликемия и рак поджелудочной железы являются взаимно обусловленными. Некоторые исследования показали, что факторы риска развития рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом на самом деле связаны с употреблением алкоголя, курением и предвзятостью отбора.
Принципы хирургического лечения.
Диагностика, ведение и оценка резектабельности должны включать мультидисциплинарные консультации (в том числе визуализацию).
Данные показывают, что хирурги и отделения с большим количеством операций на поджелудочной железе имеют преимущество с точки зрения частоты резекции, смертности и частоты осложнений. Поэтому рекомендуется, чтобы операции проводились опытными хирургами и чтобы специализация по хирургии поджелудочной железы поощрялась в тех больницах, где она имеется.
Диагноз.
Симптомы, признаки
Основные симптомы злокачественной опухоли поджелудочной железы включают потерю веса, желтуху, стеаторею, боль, несварение желудка, тошноту и депрессию. Возможность рака поджелудочной железы следует рассматривать у пациентов с сахарным диабетом или у пациентов старше 50 лет с внезапным началом сахарного диабета 2 типа с необычными проявлениями, такими как абдоминальные симптомы и постоянная потеря веса.
Изображение
Обычно используются КТ, УЗИ и МРТ. Спиральная компьютерная томография имеет 90% подтверждение рака поджелудочной железы. К ним относятся обструктивная желтуха и образования в поджелудочной железе, опухолевая печень, метастазы в брюшной полости и инвазия крупных сосудов. Эндоскопическое УЗИ превосходит КТ в оценке образований и инвазии крупных сосудов, а МРХПГ предпочтительнее, поскольку позволяет одновременно визуализировать образование, желчные протоки, панкреатические протоки и перипанкреатические сосуды. У пациентов с обструктивной желтухой проводится ЭРХПГ или ПТК-холангиография.
Опухоль-ассоциированные антигены
К опухолеассоциированным антигенам, связанным с раком поджелудочной железы, относятся карциноэмбриональный антиген (CEA), панкреатический противоопухолевый эмбриональный антиген, тканевый пептидный антиген, CA125 и CA19-9. Уровень CA19-9 >100 Ед/мл примерно на 90% точно диагностирует рак поджелудочной железы. CA19-9 обычно экспрессируется при заболеваниях поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, а также при многих других злокачественных опухолях. Поэтому он не является опухолеспецифичным. Однако повышенный уровень CA19-9 полезен для дифференциации рака поджелудочной железы от воспалительного заболевания поджелудочной железы. Более того, серийное снижение уровня CA19-9 было связано с выживаемостью у пациентов с раком поджелудочной железы после операции или химиотерапии.
Патологический диагноз
Дооперационная ЭРХПГ панкреатического протока может быть проведена цитобруширование или биопсия; ультразвуковая эндоскопия (предпочтительно) или тонкоигольная чрескожная биопсия под контролем КТ; интраоперационная эксцизионная игольчатая (corebiopsy) аспирационная биопсия или прямая эксцизионная биопсия ткани. Однако получение биопсийных доказательств злокачественности (положительных) перед проведением процедуры не является обязательным. Хотя необходимость гистологического диагноза перед операцией не подчеркивается, очень важно иметь гистологический диагноз перед неоадъювантной химиотерапией.
Лапароскопия
Лапароскопия является потенциально полезным инструментом в диагностике и стадировании рака поджелудочной железы. Он может обнаружить метастазы перитонеального имплантата с метастазами печени, которые пропускаются при КТ. Лапароскопия не имеет особого значения у пациентов с раком головки поджелудочной железы с билиарной обструкцией и без признаков метастазов. Напротив, лапароскопия рекомендуется для дополнительного стадирования при едва резектабельных поражениях или при наличии плохих прогностических факторов (например, значительно повышенный СА19-9, большие первичные поражения, опухоли в хвосте тела поджелудочной железы).
Лечение.
Предоперационное дренирование желчных путей
Эффективность периоперационной операции по уменьшению желтка является спорной. Поэтому рутинное предоперационное дренирование желчных путей не является обязательным. Однако процедуры дренирования желчных путей, такие как внутренний или наружный дренаж или стентирование, возможны у пациентов, которым приходится откладывать операцию из-за недоедания, сепсиса, сопутствующих заболеваний и неоадъювантной химиотерапии.
Хирургическое лечение
Единственным возможным способом лечения рака поджелудочной железы является удаление опухоли и окружающей ее ткани. Тип и объем операции зависит от расположения и размера опухоли. Однако только 20% поражений поддаются резекции.
Определение резектабельности
Резектабельная опухоль поджелудочной железы должна: не иметь внепанкреатических поражений; не иметь прямой инвазии в целиаковую артерию, верхнюю брыжеечную артерию; не иметь обструктивной инвазии верхней брыжеечно-портальной вены из-за опухоли.
Резектабельный
Голова/тело/хвост
1. отсутствие отдаленных метастазов
2. Четкий и блестящий жир вокруг целиакического ствола и верхней брыжеечной артерии
3. верхняя брыжеечная/портальная вена проходима без инфильтрата
Возможная резекция
Голова/тело
4. Простая инвазия верхней брыжеечной вены/портальной вены
5. Опухоль, прилегающая к верхней брыжеечной артерии
6, Окружающая гастродуоденальная артерия
7, Опухоль просто окружает нижнюю полую вену
8, Окклюзия верхней брыжеечной вены, если проксимальные и дистальные вены проходимы.
9, Инвазия толстой кишки и брыжейки толстой кишки
каудальный
10, Инвазия надпочечника, толстой кишки или брыжейки толстой кишки, или почки
11. положительная биопсия перипанкреатических лимфатических узлов до операции
Нерезектабельно
Цефалический
1, отдаленные метастазы (включая брюшной ствол и/или парааортальные)
2, инкапсуляция верхней брыжеечной артерии, селиарного ствола
3, окклюзия верхней брыжеечной вены/портальной вены
4, Инвазия или закупорка аорты, нижней полой вены
5. инвазия верхней брыжеечной вены ниже брыжейки поперечной ободочной кишки
Тело
1, отдаленные метастазы (включая брюшной ствол и/или парааортальные)
2, Охват верхней брыжеечной артерии, селиарного ствола, печеночной артерии
3. окклюзия верхней брыжеечной вены/портальной вены
4, инвазия в брюшную аорту
Каудальный
1, отдаленные метастазы (включая целиакический ствол и/или парааортальные)
2, Охват верхней брыжеечной артерии, брюшного ствола
3. Инвазия ребер и позвонков
Основные операции при раке поджелудочной железы
Подход и объем операции зависит от расположения и размера опухоли. Наиболее распространенные процедуры включают панкреатикодуоденэктомию, каудальную резекцию поджелудочной железы, резекцию средней части поджелудочной железы, тотальную панкреатэктомию и резекцию головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.
Панкреатикодуоденэктомия (процедура Уиппла)
Объем резекции
Полная резекция опухоли (margin-negativeresection), головки поджелудочной железы (включая панкреатический крючок), шейки, сопутствующих органов (желчного протока ниже хилары, двенадцатиперстной кишки и части тощей кишки, части желудка), а также соединительной ткани и лимфатических узлов в этой области. Избегайте любых остаточных опухолей, видимых невооруженным глазом, включая желчные протоки, края желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, забрюшинную соединительную ткань и лимфатические узлы. Комбинированная резекция инвазированной верхней брыжеечно-портальной вены и соседних вовлеченных органов возможна, если удается достичь негативной резекции краев. Любая остаточная опухолевая ткань, видимая невооруженным глазом, должна рассматриваться как паллиативная резекция. Наличие обширных метастазов в забрюшинных лимфатических узлах является признаком системного заболевания, а комбинированное иссечение лимфатических узлов не имеет прогностического значения и должно рассматриваться как паллиативное.
Реконструктивный подход
Не существует прямой зависимости между способом реконструкции ЖКТ при панкреатикодуоденэктомии и частотой утечки анастомоза. Качество анастомоза важнее, чем способ анастомоза. Панкреатикогастральный анастомоз и различные панкреатико-еюнальные анастомозы: конец в конец, конец в бок, панкреатический проток к слизистой оболочке и рукавные методы — все они эффективны и безопасны, без различий в частоте возникновения послеоперационных панкреатических свищей. Ни одна техника анастомоза не превосходит другие, и обеспечение качества анастомоза и хорошего кровоснабжения анастомоза имеет важное значение для снижения частоты возникновения панкреатического свища. Нет доказательств того, что применение сантодина снижает частоту возникновения панкреатического свища. Сохранение пилоруса панкреатикодуоденум может сократить время операции, но доказательств того, что сохранение пилоруса улучшает качество жизни и нутритивный статус пациентов после резекции, недостаточно.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Каудальная резекция поджелудочной железы, включая каудальное тело поджелудочной железы, селезенку, внутрирегиональную соединительную ткань и лимфатические узлы. Средняя резекция поджелудочной железы, включая шейку и тело поджелудочной железы с проксимальным закрытием поджелудочной железы и дистальным панкреатико-кишечным анастомозом.
Обширная диссекция забрюшинных лимфатических узлов
Удаление лимфатических узлов в рамках панкреатикодуоденэктомии остается спорным. Не существует доказательных медицинских данных о том, что обширная диссекция забрюшинных лимфатических узлов в дополнение к стандартной панкреатикодуоденэктомии улучшает выживаемость, поэтому диссекция регионарных лимфатических узлов не должна быть рутинной частью панкреатикодуоденэктомии.
Резекция и реконструкция верхней брыжеечно-портальной вены
В литературе имеются сообщения о продлении выживаемости в отдельных случаях, подвергшихся комбинированной венозной резекции панкреатикодуоденэктомии, по сравнению с паллиативным лечением, поэтому комбинированная венозная резекция рекомендуется выборочно в случаях, когда можно получить отрицательный маргинальный результат (marginCnegativeresection). Реваскуляризация включает использование собственных и экзогенных сосудов.
Паллиативная хирургия
Паллиативная панкреатикодуоденэктомия или дистальная панкреатэктомия могут улучшить качество выживания у некоторых пациентов, но нет четких доказательств того, что они продлевают выживаемость пациентов. Поэтому нет достаточных доказательств того, что его следует применять повсеместно. Паллиативное лечение пациентов с обструктивной желтухой включает наружное дренирование, внутреннее желчно-кишечное дренирование, эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование. Операция шунтирования проводится у пациентов с обструкцией путей оттока желудочного сока.
Инактивация брюшного симпатического нерва
Химиотерапия и радиотерапия
Пред- и послеоперационная химиотерапия и/или радиотерапия при раке поджелудочной железы остается спорной и противоречивой, при этом гемцитабин показал небольшое преимущество перед 5-ФУ в улучшении показателей выживаемости. Эффективность других препаратов в настоящее время оценивается.
Другие виды адъювантного лечения
К ним относятся радиочастотная инактивация тканей, криоконсервация, высокоэнергетический фокусированный ультразвук, гамма-нож и биологическая терапия, для которых нет четких доказательств длительного выживания.