С широким распространением рутинной ЭКГ и 24-часовой амбулаторной ЭКГ в последние годы частота выявления и консультаций детских аритмий растет, и они стали одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в педиатрических клиниках. В результате постоянного развития клинических исследований в области электрофизиологии сердца в педиатрии было сделано много важных открытий в лечении детских аритмий: применение радиочастотной абляции для лечения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии и идиопатической желудочковой тахикардии дало лучшие результаты; методы электрической дефибрилляции и кардиостимуляции также были значительно улучшены и все чаще используются в клинической практике, но применение антиаритмических препаратов по-прежнему является наиболее распространенным и первым методом лечения детских аритмий. Однако применение антиаритмических препаратов по-прежнему является наиболее распространенным и первым методом лечения педиатрических аритмий.
Диагностика аритмий обычно основывается на сочетании анамнеза, физикального обследования и других специфических тестов для определения характера, причины и механизма аритмии и формулирования рекомендаций по лечению и профилактике.
Динамическая электрокардиограмма
Динамическая электрокардиограмма (ДЭКГ) — это ЭКГ поверхности тела, записываемая непрерывно в течение длительного периода времени. Впервые этот прибор был представлен Холтером в 1957 году и введен в клиническое использование в 1961 году, отсюда и название — холтеровская ЭКГ, а с 1990-х годов появились новые регистраторы и программное обеспечение для анализа, с небольшими, легкими магнитными лентами для записи, подходящими для младенцев и детей, и произвольными накопителями большой емкости для непрерывной записи в течение 72 часов и более. Новые компьютеры имеют функцию компьютерного обучения, которая позволяет компьютеру исправлять ошибки при воспроизведении изображений, признанных неправильными, что повышает точность анализа сложных и трудных ЭКГ за счет «диалога человека и компьютера».
ЭКГ с физической нагрузкой
Тесты с физической нагрузкой обычно проводятся у детей с использованием движущейся пластины или велотренажера, или, если это недоступно, с помощью приседаний, бега, ходьбы вверх и вниз по лестнице, прыжков на месте и т.д. Физиологические изменения, вызываемые тестированием с физической нагрузкой, важны для диагностики детских аритмий. Физические упражнения увеличивают сердечный выброс, симпатическое возбуждение и секрецию катехоламинов, что приводит к повышению частоты сердечных сокращений и увеличению потребления кислорода миокардом. Физические упражнения могут подавлять доброкачественные аритмии и вызывать или усугублять патологические аритмии. В последние годы мы приняли тест с физической нагрузкой на активной пластине, который может применяться у детей старше 3 лет, удобен, безопасен, легко воспроизводится и имеет более стабильную исходную линию сегмента S-T, чем во время теста с физической нагрузкой на велосипеде.
Чреспищеводная предсердная электрокардиостимуляция
Метод чреспищеводной кардиостимуляции — это неинвазивный метод, при котором электродный катетер помещается в заднюю часть левого предсердия пищевода для записи электрограмм левого предсердия и электрограмм тела для электрофизиологического исследования и лечения аритмии. С момента своего появления в 1950-х годах эта методика быстро развивалась и продвигалась в Китае, поскольку она неинвазивна, не требует большого количества оборудования, проста и безопасна, не требует анестезии, может применяться многократно и может успешно использоваться в педиатрической популяции, включая младенцев и новорожденных.
Педиатрическая внутрисердечная электрофизиология
Внутрисердечные электрофизиологические исследования начали проводиться за рубежом в начале 1970-х годов и стали одним из основных методов скрининга сердечных аритмий. В последние годы быстро развивается радиочастотная катетерная абляция, и большинство тахиаритмий можно эффективно лечить. Тяжелые гемодинамические нарушения, такие как синусовая АВБ и АВБ третьей степени, требуют лечения кардиостимулятором. По этой причине внутрисердечные электрофизиологические исследования теперь чаще проводятся в сочетании с радиочастотной катетерной абляцией или кардиостимулятором, и реже — самостоятельно. Тем не менее, внутрисердечная электрофизиология остается ключевым методом точной диагностики аритмий.
Выбор и клиническое применение антиаритмических препаратов
Выбор эффективных антиаритмических препаратов необходим для повышения их эффективности и уменьшения побочных эффектов. Важно быть знакомым с фармакологическими эффектами и фармакокинетическими параметрами препаратов, знать показания, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия каждого препарата, а также тщательно оценивать клиническую ситуацию ребенка, чтобы обеспечить индивидуальное лечение.
Комбинация препаратов
Антиаритмические препараты, как правило, не используются в комбинации с двумя или более препаратами. Неправильные комбинации могут усилить токсические эффекты, особенно проаритмические. Правильное сочетание препаратов может контролировать аритмии, неэффективные при использовании одного препарата, и позволяет снизить дозу, чтобы избежать или уменьшить неблагоприятные эффекты.
Проаритмические эффекты антиаритмических препаратов Проаритмические эффекты определяются как новые стойкие аритмии или ухудшение существующих аритмий, вызванные антиаритмическими препаратами. В настоящее время исследования проаритмических эффектов антиаритмических препаратов ограничиваются желудочковыми аритмиями, а общепризнанных диагностических критериев не существует.
Лекарственное взаимодействие Антиаритмические препараты и лекарственные взаимодействия делятся на фармакодинамические и фармакокинетические аспекты, поэтому они могут суммироваться, усиливая эффективность препарата, или отменять друг друга, или даже иметь противоположный результат — проаритмию.
Мониторинг и оценка аритмогенных эффектов лекарств
Лекарственные эффекты включают как терапевтические, так и побочные эффекты. Вызванные лекарствами аритмии можно обнаружить во время мониторинга в больнице, особенно у детей с органическими заболеваниями сердца. Уровни крови могут быть использованы для корректировки дозы препарата, но фармакокинетические параметры препарата должны быть полностью изучены, а уровни крови должны использоваться в сочетании с клинической ситуацией, чтобы регулировать дозу препарата и индивидуализировать ее.
Радиочастотная катетерная абляция при тахиаритмиях
Радиочастотная катетерная абляция (РЧКА) для лечения тахиаритмий развивалась и стала очень популярной с момента ее внедрения в Китае в 1991 году.
Радиочастотный ток — это тип электромагнитной волны. Электромагнитные волны можно разделить на следующие категории в соответствии с их частотными диапазонами: переменный ток (50~60Гц), слышимый звук (20~20000Гц), радиочастота (100~1,5КГц), ультразвук (1,5~10МГц) и микроволны (1000~3000МГц). Радиочастотный ток, используемый для внутрисердечной абляции, обычно представляет собой непрерывную немодулированную синусоидальную волну частотой 500 КГц с напряжением 40~60 В, которая не оказывает стимулирующего воздействия на нервы и мышцы и не вызывает значительного дискомфорта у пациента.