Вопрос 1: Что такое МРТ?
A1: MRI (Magnetic Resonance Imaging) — это аббревиатура от Magnetic Resonance Imaging, которую в повседневной жизни обычно называют МРТ. На самом деле, это крупномасштабное устройство медицинской визуализации, в котором используется явление магнитного резонанса атомных ядер. В самом начале в Китае его прямо переводили как ядерный магнитно-резонансный томограф (ЯМР), но поскольку широкая публика, увидев слово «ядерный», ошибочно полагала, что он имеет ядерное излучение, позже его назвали магнитно-резонансным томографом (МРТ). МРТ широко используется в клинической медицине и медицинских исследованиях благодаря своим преимуществам в виде отсутствия рентгеновского излучения, отсутствия радиации, высокого разрешения мягких тканей и многонаправленной визуализации. МРТ с высокой напряженностью поля также имеет такие преимущества, как равномерное магнитное поле, высокая скорость сканирования и относительно низкий уровень шума. Пациент лежит на кушетке во время обследования. Это то же самое, что и КТ, так как в комнате МРТ существует область магнитного поля, образованная прибором, поэтому это магнитное поле заставляет не каждого пациента делать МРТ-обследование, это то, что мы часто говорим, что нельзя делать МРТ-обследование противопоказания признаки, некоторые случаи могут быть даже опасными для жизни, поэтому пациент должен также обратить внимание на себя перед обследованием.
Вопрос 2: Существуют ли противопоказания к проведению МРТ-исследований?
A2: Противопоказания к МРТ-исследованиям — это ситуации, когда пациент не подходит для МРТ-исследований или когда применение МРТ-исследований привело бы к неблагоприятным последствиям, т.е. пациент не может пройти МРТ-исследования и может быть заменен другими методами обследования. К абсолютным противопоказаниям относятся: кардиостимуляторы, сердечные клапаны и нервные стимуляторы (и избегание линии 5 гаусс МРТ-сканера); клипсы для аневризмы или металлические инородные тела в глазу; тяжелобольные пациенты с различными видами реанимационного оборудования (кроме оборудования для размагничивания при наличии МРТ); пациенты с высокой температурой. Относительные противопоказания включают: пациенты с различными ферромагнитными металлическими имплантатами в теле, такими как зубные протезы, противозачаточные кольца, осколки оружия, металлические имплантаты (кроме титановых сплавов) и металлические инородные тела в зоне сканирования, должны сканироваться с осторожностью, чтобы избежать повреждения пациента из-за движения или выделения тепла металлом, артефакты от металла также могут помешать диагностике. Пациенты с длительным временем сканирования, непроизвольными движениями, которые невозможно контролировать, и пациенты, не желающие сотрудничать, такие как кома, конвульсии, спутанность сознания, аномалии металла, склонные к эпилепсии или остановке сердца, тяжелые травмы, пациенты с клаустрофобией, маленькие дети и т.д.; беременные женщины (в течение третьего триместра) и младенцы должны быть обследованы с согласия врача и подписаны пациентом. Кроме того, такие предметы, как часы, кредитные карты и диски, не следует подносить к сканеру ближе 5 гаусс-линий во избежание размагничивания или потери данных.
Вопрос 3: Отличается ли предоперационное МРТ-стадирование рака прямой кишки от МРТ органов малого таза?
A3: Это очень разные методы обследования. Не обращайте внимания на технические описания ниже, но для того, чтобы действительно провести предоперационное МРТ-стадирование рака прямой кишки, именно эти небольшие изменения приводят к множеству детальных достижений, которые доводят преимущества МРТ-стадирования до его нынешнего предела и поэтому пользуются большим уважением у радиологов и хирургов. Методика рутинного МРТ-обследования малого таза является основной методикой обследования для предоперационной МРТ-оценки рака прямой кишки, и я не буду останавливаться на ней здесь, но в основном мы рассмотрим, какие детальные задачи необходимо выполнить для предоперационного МРТ-стадирования рака прямой кишки. Подготовка к исследованию включает изучение предыдущих снимков пациента, истории болезни и предыдущего лечения (например, частичной резекции или радиотерапии). Необходимо определить место и размер опухоли и попросить пациента опорожнить кишечник перед исследованием. В качестве интраректального контрастного вещества при опухолях размером менее 3 см, ворсинчатых аденомах или пациентах с историей предыдущего лечения следует ввести 60-120 мл теплого геля для УЗИ, в зависимости от места расположения опухоли. Разумеется, МРТ-сканер должен быть с напряженностью поля 1,5 Тл и выше, со сканирующей катушкой 8 каналов и выше, с центральной частью катушки, намотанной точно вокруг места расположения опухоли, и с толщиной слоя 3 мм. Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) полезны для выявления первичных опухолей и небольших узлов, а 3D FSE T2WI-изображения являются отличным способом получения изображений высокого разрешения и многоплоскостных реконструированных изображений.
Вопрос 4: Зачем проводится предоперационное МРТ-стадирование рака прямой кишки?
A4: Причина, по которой предоперационное МРТ-стадирование приобретает все большее значение, заключается в том, что в настоящее время основным методом лечения рака прямой кишки является: предоперационная неоадъювантная терапия с последующей хирургической резекцией при соответствующем стадировании рака прямой кишки. В последнее десятилетие широко выполняется тотальная мезоректальная эксцизия (ТМЭ), что привело к значительному снижению частоты местных рецидивов рака прямой кишки с 38% до менее 10%. называемый краем петли прямой кишки). Однако даже при ТМЕ наличие опухоли или злокачественного лимфоузла на 1 мм в пределах края аннулопластики прямой кишки указывает на высокий риск местного рецидива. Поэтому надежная предоперационная оценка изображений важна для планирования хирургического вмешательства.
В последние годы МРТ быстро стала надежным и воспроизводимым клиническим методом благодаря высокому разрешению изображения, способности с высокой специфичностью предсказывать отсутствие опухолевой инвазии в кольце прямой кишки, отношение опухоли к кольцу и глубину опухолевой инвазии за пределы lamina propria. В настоящее время он используется в клинической практике для предоперационного стадирования первичного рака прямой кишки, выявления пациентов, для которых эффективна предоперационная лучевая терапия, и для помощи хирургам в выборе хирургических процедур.
Вопрос 5: Как используется МРТ для предоперационного Т-стадирования рака прямой кишки?
A5: Здесь я считаю важным дать краткий обзор анатомии прямой кишки. Прямая кишка анатомически делится на три сегмента в зависимости от расстояния от анального края.
Верхняя 1/3: 10 см или более от анального края, передняя стенка которого покрыта рефлексом брюшины; высота этой точки прикрепления вариабельна, особенно у женщин, и это важная область, которую необходимо тщательно оценить на предмет проникновения опухоли в стенку прямой кишки для метастазов.
средняя 1/3 сегмента: 5-10 см от анального края, где прямая кишка полностью инкапсулирована брыжейкой прямой кишки и где большинство пациентов с раком средней части прямой кишки подвергаются ТМЕ с сохранением анального сфинктера, с высоким качеством жизни пациента
Нижняя 1/3 сегмента: в пределах 5 см от анального края и включает прямую кишку и брыжейку прямой кишки, расположенную между анальным отростком и прикреплением прямой мышцы, которая образует вершину пуборектальной ямки, где брыжейка прямой кишки значительно сужена и очень сложна для оценки.
Те, кто читал [Один вопрос, один ответ, легко понять] Десять вопросов о колоректальном раке, возможно, помнят гистопатологические особенности Т-стадирования опухоли, но изображения, полученные на МРТ, больше похожи на то, что видно в целом, поэтому критерии Т-стадирования с помощью МРТ рака прямой кишки основаны на гистопатологических особенностях, но отличаются.
Лечение: первичная опухоль не может быть оценена.
T0: отсутствие признаков первичной опухоли.
T1: инвазия опухоли в подслизистую: опухоль видна как низкий сигнал в подслизистой, с аномальным сигналом, замещающим подслизистую, но не распространяющимся на окружной мышечный слой.
T2: опухоль инвазирует, но не проникает в пластинку преддверия: умеренный сигнал опухоли в пределах пластинки преддверия (выше сигнала пластинки преддверия и ниже сигнала подслизистого слоя); наружный слой продольной мышцы замещен умеренным сигналом опухоли, но не проникает в наружный слой прямой мышцы (продольная мышца), чтобы инвазировать в брыжейку прямой кишки.
T3: опухоль прорывает внутреннюю мускулатуру и инвазирует субплазматический слой (верхняя 1/3 прямой кишки) или брыжеечный жир прямой кишки (нижние 2/3 прямой кишки): опухоль проникает во внешнюю мускулатуру прямой кишки (продольная мышца) с умеренным сигналом и выглядит как широкий базальный или узловатый выступ (без мелких заусенцев).
T3a: опухоль проникает во внутренний мышечный слой на <1 мм. T3b: Опухоль проникает во внутренний мышечный слой на 1-5 мм. T3c: Опухоль прорывает внутренний мышечный слой >5-15 мм.
T3d: опухоль прорывает внутренний мышечный слой >15 мм.
T4: опухоль вторгается в другие органы: опухоль вторгается в соседние органы с аномальным сигналом, сигнал опухоли прорывается через рефлекторную линию брюшины.
Примечание: Версия стадирования TNM периодически обновляется, а также несколько модифицируется различными учеными. Например, стадия Т3 при МРТ рака прямой кишки была изменена на следующие три подтипа на основе шаблона радиологического отчета Радиологического общества Северной Америки (RSNA), который, по сути, объединяет вышеуказанные стадии Т3а и Т3b в новую стадию Т3а для удобства оценки МРТ, с некоторыми незначительными корректировками: Т3а*: опухоль прорывается через пластинку преддверия <5 мм; Т3b*: опухоль прорывается через пластинку преддверия преддверия Автор также поддерживает и использует этот модифицированный метод стадирования, который является более практичным в клинической практике]. Вопрос 6: Как с помощью МРТ лучше всего отличить стадию Т2 от стадии Т3? A6: Хотя некоторые исследования показали высокую точность МРТ в отношении стадирования по Т, эти результаты не были подтверждены крупномасштабными исследованиями и клиническими пациентами. Причины этого многообразны. Во-первых, точность МРТ при Т-стадировании рака прямой кишки напрямую зависит от опыта радиолога, поэтому возможны значительные различия от врача к врачу и между двумя повторными показаниями врачей при оценке Т-стадирования рака прямой кишки. Во-вторых, современные методы МРТ с трудом дифференцируют опухоли ранней стадии Т3 (Т3а+b) от опухолей стадии Т2. Опять же, хотя МРТ может точно оценить продвинутые опухоли Т3, анализ мелких визуализаций для дифференциации ранних опухолей Т3 от опухолей Т2 требует значительного опыта и очень хорошего качества изображений от врача, проводящего обследование. В заключение следует отметить, что наиболее важными элементами являются опытные врачи и высокое качество изображений при обследовании, и оба эти фактора будут продолжать совершенствоваться с течением времени, делая МРТ лишь лучшим, а не лучшим средством дифференциации стадии Т2 и стадии Т3 рака прямой кишки. [Примечание: Клиническая медицина - это сочетание науки и клинического опыта, причем клинический опыт также весьма важен, он является неотъемлемой ценностью для существования врача. В последние годы многие люди увлеклись большими данными, и я хотел бы посоветовать здравомыслящим пациентам: если бы большие данные были действительно настолько полезны в медицине, то роботы могли бы управлять людьми, и в этом случае какой смысл иметь врачей? Думаю, этот риторический вопрос должен прояснить мою мысль. Люди определенно управляют роботами, а не наоборот. Поэтому большие данные - это очень хорошая вещь, но это лишь хороший помощник, помогающий врачам проводить более качественное клиническое лечение, а не заменяющий их, что является неизбежным результатом технологического развития. Вопрос 7: Как с помощью МРТ оценивается брыжейка прямой кишки и край петли прямой кишки? A7: Этот вопрос важен, поскольку большинство раков прямой кишки выявляется на стадии T3, а прогноз пациентов с этими опухолями коррелирует с глубиной экстрамуральной инвазии рака прямой кишки. МРТ является полезным инструментом для оценки глубины экстрамуральной инвазии рака прямой кишки, применяя подтип T3, модифицированный из шаблона радиологического отчета RSNA, упомянутого в A5, для оценки глубины инвазии брыжейки прямой кишки и наличия фасции прямой кишки. вовлечения, позволяет лучше оценить прогноз. Фактически, это клиническое применение МРТ для детальной оценки стадии Т3. Здесь мы еще раз уточним, что подразумевается под брыжейкой прямой кишки и краем петли прямой кишки. Брыжейка прямой кишки - это структура жировой ткани, которая окружает прямую кишку и содержит лимфатические узлы, кровеносные сосуды, многочисленные фиброзные перегородки и другие структуры. Край ректальной аннулопластики представляет собой кольцо из тонких волокнистых структур, образованных брыжейкой прямой кишки, которая на самом деле напоминает цилиндрическую структуру с перевернутой равносторонней трапецией в продольном сечении и прямой кишкой посередине. Край кольца прямой кишки является важной анатомической структурой для хирургической резекции при ТМЕ, и наружный задний аспект брыжеечной фасции прямой кишки хорошо виден. У пациентов мужского пола передняя стенка брыжеечной фасции прямой кишки тесно прилегает к фасции Денонвилье и неразличима. Концепция максимальной экстрамуральной глубины инвазии на МРТ и кратчайшего расстояния между опухолью рака прямой кишки и фасцией прямой кишки на МРТ также важны для ответа на этот вопрос. Первый показывает, что прогноз пациентов с раком прямой кишки с максимальной глубиной экстрамуральной инвазии >5 мм значительно хуже, чем прогноз пациентов с опухолями стадии Т3 ≤5 мм, в то время как нет существенной разницы в прогнозе между пациентами со стадиями Т2 и Т3, когда глубина экстрамуральной инвазии опухолей стадии Т3 составляет <2 мм. Последний представляет собой количественный анализ для оценки вовлечения окружного края прямой кишки и помогает сравнить данные последующих обследований. Если кратчайшее расстояние между опухолью рака прямой кишки и брыжеечной фасцией прямой кишки составляет >1 мм при гистопатологическом исследовании, частота местных рецидивов опухоли значительно снижается.
Однако даже самый лучший инструмент имеет свои недостатки. МРТ на 83% точнее в оценке передней инвазии низкодифференцированного рака прямой кишки, но только на 22% точнее в оценке задней инвазии, что означает, что хотя альтернативы МРТ для оценки низкодифференцированного рака прямой кишки нет, она не является непогрешимой. Мы с нетерпением ждем дальнейшего развития технологий визуализации и более ранних прорывов в этой области.
Вопрос 8: Можно ли использовать МРТ для оценки того, вторгся ли рак прямой кишки в анус?
A8: Да. В настоящее время МРТ является лучшим методом визуализации для отображения нижнего сфинктера прямой кишки, который состоит из внутреннего анального сфинктера (гладкая мышца) и комплекса наружного анального сфинктера (состоит из анального леватора, пуборектального и наружного анального сфинктера). Внутренний анальный сфинктер состоит из внутреннего анального сфинктера (гладкая мышца) и комплекса наружного анального сфинктера (состоит из трех скелетных мышц: levator ani, puborectalis и наружного анального сфинктера), причем круговая мышца внутренней части прямой кишки соединяется с внутренним анальным сфинктером, а продольная мышца наружной части прямой кишки продолжается в межмышечном слое внутреннего и наружного анального сфинктера. Корональные снимки МРТ позволяют лучше всего оценить, есть ли инвазия опухоли в верхнюю границу пуборектальной мышцы, и если верхняя граница пуборектальной мышцы не инвазирована опухолью, обычно возможно проведение анально-сохраняющей операции. Если опухоль не инвазирована в пуборектальную мышцу, обычно возможна операция по сохранению анального канала. Если опухоль затрагивает анальный сфинктер, может потребоваться удаление части сфинктера и реконструкция колоанального канала, но если анальный сфинктер широко инвазирован опухолью, сохранение анального канала невозможно.
Вопрос 9: Может ли МРТ оценить инвазию рака прямой кишки в другие органы малого таза?
A9: МРТ хорошо подходит для предоперационной оценки первичного рака прямой кишки, наиболее часто инвазирующего простату и семенные пузырьки у мужчин и матку и влагалище у женщин. Также важно предоперационно оценить инвазию опухоли в переднюю крестцовую фасцию и вовлечение корешков крестцовых нервов. Принято считать, что инвазия опухоли в проксимальный отдел крестца или нервные корешки выше уровня крестцового 2 позвонка все еще может быть хирургически резектабельной.
МРТ оценку взаимоотношений между стенкой таза и опухолью лучше всего проводить на корональных или сагиттальных изображениях высокого разрешения, поскольку обычные изображения с большим FOV могут легко привести к недооценке взаимоотношений между опухолью и соседними важными структурами стенки таза, такими как кровеносные сосуды или нервы.
Структуры стенки таза, прилегающие к прямой кишке, — это общая подвздошная артерия, внутренняя подвздошная артерия, наружная подвздошная артерия, мочеточник, пириформная мышца, внутренний форамин и корешки крестцовых нервов в области большого седалищного отверстия, которые покрыты внутренней тазовой фасцией (также известной как муральная фасция таза). В некоторых областях, особенно на уровне верхней части прямой кишки, внутренняя тазовая фасция может прилегать к брыжеечной фасции прямой кишки (также известной как висцеральная фасция таза) или даже сливаться с ней. В передней крестцовой области находится передняя крестцовая фасция, которая продолжается в муральную фасцию таза и покрыта крестцовыми нервными корешками и крестцовыми венами. Фасция прямой кишки проходит спереди вдоль передней крестцовой фасции и отделена от передней крестцовой фасции потенциальным задним прямокишечным пространством, что обеспечивает естественный уровень резекции для процедуры ТМЕ. На уровне середины прямой кишки висцеральный и муральный слои внутритазовой фасции обычно различимы на МРТ. Однако в нижней и верхней части прямой кишки эти структуры часто трудно различимы, и когда рак прямой кишки инвазирует брыжеечную фасцию прямой кишки в этих областях, это также может означать, что в процесс вовлечена стенка таза.
Вопрос 10: Существуют ли в настоящее время какие-либо достижения в области МРТ для стадирования локальных лимфатических узлов?
A10: Мета-анализы предыдущих лет показали, что существующий порог определения поражения лимфатических узлов по размеру или количеству лимфатических узлов не является хорошим, но в клинической работе размер лимфатических узлов по-прежнему является наиболее надежным предиктором метастазирования в лимфатические узлы. Единого мнения о критериях размера лимфатических узлов не существует: от любого определяемого лимфатического узла до лимфатических узлов, размер которых превышает определенный стандарт (от 3 мм до 10 мм), считающихся поражением лимфатических узлов. Однако, учитывая все более тонкую толщину слоя (<1 мм) и более высокую скорость сканирования (<0,3 с/р) МДКТ, мы считаем, что 4 мм - более желательный порог, и это подтверждено патологоанатомическими исследованиями. Кроме того, неравномерное усиление лимфатических узлов и нечеткие/неправильные/бурные края лимфатических узлов также являются важными признаками для определения поражения лимфатических узлов, а широкое использование DWI дает нам новые методы для быстрого обнаружения и локализации лимфатических узлов. В случае лимфатических узлов в пределах брыжеечной фасции все лимфатические узлы будут удалены с помощью ТМЕ, но их доброкачественность и отношение определенных злокачественных лимфатических узлов к брыжеечной фасции должны быть тщательно оценены до операции. Если злокачественный лимфатический узел или опухолевая инвазия находится в пределах 1 мм от брыжейки прямой кишки, это заключение МРТ важно для хирурга, так как во время операции следует уделять больше внимания окружному краю, чтобы убедиться, что хирургический край чист и свободен от опухолевой инвазии. Предоперационная оценка лимфатических узлов стенки таза также важна, так как нелеченные злокачественные лимфатические узлы могут привести к рецидиву опухоли. Если злокачественные лимфатические узлы за пределами брыжейки прямой кишки выявлены своевременно, можно использовать предоперационную радиотерапию для их лечения с широким полем облучения и расширения хирургической резекции. Кроме того, удаление этих лимфатических узлов также необходимо для N-стадирования, а количество лимфатических узлов, необходимых в настоящее время для операции при раке прямой кишки, составляет 12 или более. В целом, работа МРТ при N-стадировании намного сложнее, чем при Т-стадировании, и можно надеяться, что по мере развития технологий и продолжения исследований радиологами будут найдены лучшие решения.