Трахея расположена в середине шеи, ее верхняя часть находится неглубоко, примерно в 1,5-2 см от кожи; нижняя часть постепенно углубляется, примерно в 4-4,5 см от кожи у верхней границы грудины; спереди трахея покрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и широкой яремной мышцей. Между поверхностной фасцией и широкой яремной мышцей находится множество мелких вен (переднее яремное сплетение), которые впадают в переднюю яремную вену. Более глубоким слоем мышцы latissimus dorsi является поверхностная глубокая фасция, которая окружает передние шейные мышцы с обеих сторон и образует белую фасциальную линию по средней линии. За поверхностным слоем глубокой фасции находится средний слой глубокой фасции, претрахеальная фасция и трахея. Претрахеальная фасция прикрепляется к передней стенке трахеи. Щитовидная железа расположена по обе стороны трахеи, а перешеек находится перед 3-м и 4-м трахеальными кольцами и окружен передней трахеальной фасцией. Нижние артерии и вены щитовидной железы и щитовидное сплетение расположены по обе стороны трахеи, а основные сосуды шеи — с наружной стороны. Поэтому при выполнении трахеотомии разрез должен быть сделан в пределах треугольника безопасности шеи (два верхних угла треугольника расположены на стыке крестцового хряща и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а нижний угол — на середине стернотомии).
Показания к применению
1, острая и хроническая обструкция гортани, такая как острый ларингит, дифтерия, отек гортани, опухоли гортани, рубцовый стеноз и т.д.
2, затрудненное дыхание, вызванное задержкой дыхательных секретов черепно-мозговая травма, внутричерепные или периферические нервные расстройства, столбняк, ожоги дыхательных путей, крупные операции на грудной и брюшной полости, приводящие к кашлю, гипоспадия или паралич гортани.
3, легочная недостаточность, тяжелые легочные пороки сердца, полиомиелит и т.д., приводящие к параличу дыхательных мышц.
4. Травма гортани, челюстно-лицевая обструкция верхних дыхательных путей после серьезной операции.
5. инородные тела в дыхательных путях, которые невозможно удалить через рот.
Предоперационная подготовка
1. Получите согласие семьи и объясните необходимость операции и возможные несчастные случаи.
2. Подготовьте хирургическое освещение, отсос, прямой ларингоскоп и интубацию трахеи.
3. Выберите трахеальную трубку подходящей толщины для трахеи пациента, включая внешнюю трубку, внутреннюю трубку и сердечник троакара.
Анестезия
Обычно применяют местную анестезию 1% прокаином. Если пункция трахеи проводится после раскрытия трахеи, анестезию слизистой оболочки трахеи можно провести путем введения в трахею 0,2-0,3 мл 1%-2% дикаина. В экстренных случаях или если пациент уже находится в коме, можно обойтись без анестезии.
Этапы хирургического вмешательства
1, положение супинированное, плоское и под подушкой для шеи, и поддерживать заднее шейное положение супинированное, голова находится посередине, когда состояние не позволяет использовать полусидячее положение.
2. Разрез производится по средней линии шеи, начиная от нижнего края щитовидного хряща и заканчивая на один палец выше верхнего стернального разреза.
3. подкожная клетчатка надрезается, и подкожная клетчатка, поверхностная шейная фасция и широкая шейная мышца надрезаются до передней шейной мышцы. Разрез симметрично с обеих сторон стягивается маленькими крючками, и одна за другой перевязываются и перерезаются крупные поверхностные вены в подкожной клетчатке. У пациентов с респираторным дистрессом эти мелкие вены утолщаются и должны быть перевязаны, чтобы избежать интраоперационного кровотечения и нарушения процедуры. После обнажения передней шейной мышцы белая линия разрезается в продольном направлении.
4. перешеек щитовидной железы отделяют, прощупывая трахею пальцами и отделяя ее вниз, и светло-красный, мягкий перешеек щитовидной железы виден вверху. В более крупных случаях перешеек можно отрезать двумя изогнутыми гемостатическими щипцами и увидеть трахеальное кольцо. Предтрахеальную фасцию, надгрудинную ямку и паратрахеальные ткани не нужно разделять слишком сильно, чтобы избежать эмфиземы средостения или пневмоторакса. Если перед трахеей находятся мелкие кровеносные сосуды, препятствующие трахеотомии, можно использовать небольшой марлевый шарик, чтобы осторожно отодвинуть мелкие сосуды в одну сторону с помощью гемостатических щипцов, чтобы они вышли из передней части трахеи; если есть места кровотечения, их следует перевязать, чтобы остановить кровотечение.
5. Разрезать трахеальное кольцо острым ножом по передней срединной линии трахеи, чтобы разрезать 3-4 (или 4-5) хрящевое кольцо трахеи, лезвие ножа должно быть обращено вверх при разрезе и ковырять снизу вверх, кончик ножа не должен протыкать слишком глубоко, 2-3 мм является подходящим. При кашле передняя стенка пищевода вместе с задней стенкой трахеи может быть сдавлена в полость трахеи, поэтому разрез следует делать быстро в процессе вдоха сразу после прекращения кашлевого звука.
6. Вставьте трахеальную канюлю после рассечения хрящевого кольца передней стенки трахеи, т.е. используйте изогнутый гемостат или расширитель трахеальной канюли для расширения разреза трахеи, а затем вставьте трахеальную канюлю с сердечником. Если у пациента сильный кашель, следует немедленно извлечь сердечник и аспирировать эндотрахеальные выделения и кровянистую жидкость с помощью отсасывающего устройства перед введением эндотрахеальной трубки. Только убедившись, что канюля введена в трахею, следует снять тяговые крючки с обеих сторон; если газ не входит и не выходит, трахеальную канюлю следует извлечь. Переставьте его.
7. Обработка разрезов Разрезы в большинстве случаев не требуют наложения швов. Если разрез слишком длинный, можно наложить 1-2 шва на каждый из верхних и нижних концов, но не настолько туго, чтобы избежать подкожной или медиастинальной эмфиземы. Область вокруг разреза покрывается промасленной марлевой лентой, между разрезом и троакаром помещается марля с небольшими разрезами (достаточно 3-4 слоев), и, наконец, фиксирующая лента оборачивается вокруг задней поверхности шеи и завязывается узлом на боковой поверхности шеи. Если лента слишком свободна, канюля может легко соскользнуть с места и вызвать асфиксию; если она слишком тугая, это может повлиять на венозный возврат к голове при наличии местного отека после операции. Если используется канюля с воздушным мешком, введите около 3 мл воздуха из инсуффляционной трубки, затем сверните трубку и перевяжите ее ниткой, чтобы исключить утечку воздуха во время искусственного дыхания.
Интраоперационные меры предосторожности
1. если нет аппарата для трахеотомии, разрежьте предтрахеальную кожу, подкожную клетчатку и белую линию шеи ножом, используемым для повседневной физиологии, без стерилизации и анестезии, нащупайте пальцем трахеальное кольцо и используйте палец в качестве проводника для разрезания трахеального кольца. Затем рукоятка ножа вводится в трахею, поворачивается под углом, чтобы поддержать разрез трахеи, после чего вводится обычный резиновый катетер. Его наружный конец разрезается на два лоскута, в концах лоскутов прорезаются отверстия, и с каждой стороны отделяется лента Анкуана для замены трахеальной канюли. После наложения на рану промасленной марли и небольшой марли вокруг раны, фиксирующую ленту оборачивают вокруг шеи и фиксируют.
2. во время операции положение головы пациента должно поддерживаться в среднезаднем положении. Держите разрез сделанным по средней линии шеи. Его не следует рассекать ни в одну из сторон. В любой момент во время операции почувствуйте положение трахеи, чтобы определить направление и глубину разделения.
3. вставьте тянущие крючки, когда отделение достигнет глубокого конца, и для каждого слоя рассечения, тянущие крючки с обеих сторон должны быть перемещены, чтобы тянуть более глубокий слой одновременно, так чтобы тянущее усилие с обеих сторон не было неравномерным и трахея тянулась в одну сторону. Когда разделение достигает передней стенки трахеи, тянущие крючки следует тянуть наружу и вперед, а не назад, чтобы не сдавливать трахею. Когда хрящевое кольцо трахеи разрезано, а трахеальная канюля еще не введена, следует уделить особое внимание тому, чтобы не сместить крючок во избежание увеличения сложности интубации.
4. претрахеальную фасцию не следует отделять, но ее можно рассечь одновременно с передней стенкой трахеи. Боковая стенка трахеи не должна быть отделена, иначе плевральная верхушка или средостение будут легко травмированы, и разрез трахеи может быть смещен в одну сторону, что вызовет трудности при экстубации.
При слишком высоком положении трахеотомии легко травмировать первое хрящевое кольцо, что может вызвать стеноз ларингофарингеального канала; при слишком низком положении легко вывести троакар или опрокинуть выпуклость, что вызовет травму слизистой и кровотечение, или эмфизему средостения, или даже травму крупных кровеносных сосудов в грудной клетке. У детей правая плевральная верхушка расположена выше, поэтому будьте внимательны, чтобы избежать травм.
6. интраоперационный гемостаз должен быть совершенным, а кожа не должна быть зашита слишком туго, чтобы предотвратить возникновение гематомы или эмфиземы.
Послеоперационное лечение
1. поддерживайте в помещении чистоту, свежий воздух, температуру около 22°C и относительную влажность около 50%. Ежедневно меняйте два слоя влажной соленой марли, чтобы закрыть отверстие троакара для предотвращения вдыхания пыли и инородных тел и образования сухой корки.
2. добавьте антибиотики, альфа-химотрипсин и паровые ингаляции на трахею в течение 15 минут 3-4 раза в день по мере необходимости. Не следует чрезмерно менять положение. При переворачивании держите голову, шею и туловище повернутыми по одной оси, чтобы избежать раздражения или затруднения дыхания, вызванных движением или смещением троакара. Иммобилизуйте руку педиатрического или растерянного пациента, который, скорее всего, самостоятельно извлечет канюлю.
3. обращайте пристальное внимание на любые нарушения дыхания, увеличение числа вдохов и сопротивления, кровотечение внутри канюли и т.д., и вовремя ищите причину, чтобы устранить ее.
4. Извлеките трубку как можно скорее после устранения дыхания и газообмена. Перед экстубацией обратите внимание на то, что
(1) Сначала перекрыть 1/2 отверстия пробкой или лентой, если нет дыхательных расстройств, далее перекрыть 2/3 до полного перекрытия в течение 1-2 дней без дыхательных расстройств, затем трубку можно удалить. Пробка или лента должна быть закреплена нитью на фиксирующей ленте трахеальной трубки для предотвращения аспирации в трахею.
(2) Если используется трахеальная трубка с воздушным мешком, воздушный мешок должен быть опорожнен до блокирования трубки.
(3) Подготовьте набор инструментов для трахеотомии перед экстубацией, на случай реинтубации после экстубации в случае респираторного дистресса.
Отсосите эндотрахеальные выделения перед экстубацией, затем ослабьте фиксирующую ленту и медленно вытяните ее с помощью изогнутого троакара. В случае респираторного дистресса следует немедленно ввести еще одну стерильную канюлю через первоначальный разрез. После экстубации рану не нужно зашивать, ее можно обернуть промасленной марлей или стянуть лентой-бабочкой.