В 2000 году Группа хирургии поджелудочной железы Китайской медицинской ассоциации сформулировала «Проект диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита» (далее «Проект»), который был внедрен по всей стране с хорошими результатами. В последние годы, в связи с быстрым развитием медицинской науки и техники, были введены новые концепции и новые меры лечения, некоторые из которых уже являются относительно зрелыми и эффективными. По этой причине 10-й Национальный симпозиум по хирургии поджелудочной железы, состоявшийся в 2004 году, был посвящен дополнениям и изменениям к проекту, после чего состоялось несколько дискуссий в Пекине, Нанкине, Ухане и Шанхае. Пересмотренный проект был переименован в «Руководство по диагностике и лечению тяжелого острого панкреатита» в связи с положительным эффектом проекта после пяти лет клинического применения и его полезностью в качестве руководства для клинической работы. «Он был зачитан на Одиннадцатом национальном симпозиуме по хирургии поджелудочной железы в сентябре 2006 года и принят всеми членами группы по хирургии поджелудочной железы Китайской медицинской ассоциации в ноябре того же года.
I. Клинический диагноз
1. тяжелый острый панкреатит
Острый панкреатит с нарушением функции органа, или местные осложнения, такие как некроз, абсцесс или псевдокиста, или и то, и другое. К общим абдоминальным признакам относятся значительная давящая боль в верхней части живота, отдающая боль, напряжение мышц, растяжение живота, снижение или отсутствие кишечных шумов. Могут наблюдаться образования в брюшной полости и иногда подкожные кровоподтеки в области поясничных ребер (признак Грея-Тернера) и периумбиликальные кровоподтеки (признак Каллена). Она может осложняться нарушением функции одного или нескольких органов, а также может быть связана с тяжелой метаболической дисфункцией, включая гипокальциемию (кальций крови <1,87 ммоль/л). Расширенная компьютерная томография является наиболее эффективным методом диагностики панкреонекроза, также могут быть полезны ультразвуковое исследование и лапаротомия.
Оценка по шкале APACHE II ≥ 8. Система оценки КТ по Balthazar ≥ оценка II.
2. Фульминантный острый панкреатит
У пациентов с тяжелым острым панкреатитом фульминантный острый панкреатит может быть диагностирован у тех, у кого развивается дисфункция органа, несмотря на регулярное нехирургическое лечение (включая адекватную жидкостную реанимацию) в течение 72 ч после начала заболевания. Фульминантный острый панкреатит является очень опасным состоянием, а неоперативное лечение часто неэффективно, зачастую вторично по отношению к синдрому отделения брюшной перегородки.
Градация тяжести
Тяжелый острый панкреатит без нарушения функции органа - 1 класс, с нарушением функции органа - 1 класс, из которых пациенты с тяжелым острым панкреатитом 1 класса с нарушением функции органа, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию в течение 72 часов, классифицируются как фульминантный острый панкреатит.
Стадия заболевания
Все течение болезни можно условно разделить на три стадии, но не у всех пациентов наблюдается три стадии болезни, у некоторых только первая стадия, у некоторых две, а у некоторых три.
(1) Фаза острой реакции: от начала заболевания до 2 недель, возможны такие осложнения, как шок, дыхательная дисфункция, почечная дисфункция и энцефалопатия.
(2) Фаза системной инфекции: от 2 недель до 2 месяцев от начала заболевания, с системной бактериальной инфекцией, глубокой грибковой инфекцией или двойной инфекцией в качестве основных клинических проявлений.
(3) Фаза остаточной инфекции: от 2 до 3 месяцев после начала заболевания, с системным истощением, наличием забрюшинной или внутрибрюшной остаточной полости, часто с плохим дренажем и длительно существующими синусовыми трактами, сопровождающимися желудочно-кишечной сыпью в качестве основных клинических проявлений.
IV. Местные осложнения
1. острое накопление жидкости
Возникает на ранних стадиях панкреатита и располагается в поджелудочной железе или перипанкреатически, без скопления жидкости, инкапсулированной стенкой кисты. Обычно его обнаруживают с помощью визуализации. При визуализации это скопление жидкости без явной инкапсуляции стенки кисты. Острые скопления жидкости обычно рассасываются сами по себе, но некоторые из них могут перерасти в острые псевдокисты или абсцессы поджелудочной железы.
2. некроз поджелудочной железы и перипанкреатических тканей
Это относится к диффузному или очаговому некрозу паренхимы поджелудочной железы, сопровождающемуся некрозом перипанкреатического жира. В зависимости от того, инфицирован он или нет, его можно разделить на инфицированный панкреонекроз и асептический панкреонекроз. Расширенная компьютерная томография в настоящее время является лучшим методом диагностики панкреонекроза. После внутривенного усиления усиление в некротической области не превышает 50 Hu (нормальные области имеют усиление 50-150 Hu). Некротическая инфекция характеризуется клиническим наличием септического синдрома и наличием некротического поражения, подтвержденного КТ с усилением, иногда с видимым признаком пузыря. Клиническими проявлениями инкапсулированной некротической инфекции являются различной степени лихорадка, слабость, желудочно-кишечная дисфункция, катаболизм и нарушение функции органов, в основном без признаков раздражения брюшины, иногда может пальпироваться масса в брюшной полости или поясничной области, а компьютерная томография в основном показывает инкапсулированные гиподенсивные поражения в поджелудочной железе или перипанкреатической области.
3. острые псевдокисты поджелудочной железы
Под ним понимается скопление панкреатической жидкости, инкапсулированной фиброзной тканью или мясистой стенкой кисты зуба, образующейся после острого панкреатита. Несколько псевдокист у пациентов с острым панкреатитом можно обнаружить при пальпации, а большинство диагностируется с помощью визуализации. Часто она имеет круглую или овальную форму с четкой стенкой кисты.
4. абсцесс поджелудочной железы
Он возникает в виде инкапсулированного скопления гноя вокруг поджелудочной железы при остром панкреатите, с панкреатической некротической тканью или без нее. Синдром сепсиса является его наиболее распространенным клиническим проявлением. Он возникает на поздних стадиях тяжелого панкреатита, часто через 4 недели после начала заболевания или на 4 недели позже. Наличие гноя с положительными бактериальными или грибковыми культурами, содержащего мало или совсем не содержащего панкреатической некротической ткани, является характеристикой, отличающей его от инфицированного некроза. Абсцессы поджелудочной железы в большинстве случаев образуются в результате очагового некротического разжижения, вторичного по отношению к инфекции.
V. Лечение
Варианты лечения выбираются в зависимости от стадии заболевания
1. Лечение фазы острой реакции
(1) Лечение причины
(1) Острый панкреатит билиарного происхождения: прежде всего, необходимо определить наличие обструктивных поражений желчевыводящих путей. Если имеется обструкция желчевыводящих путей, ее необходимо своевременно устранить. Первым выбором является проведение трансфиброптической дуоденоскопии с экстракцией сфинктера Одди и назобилиарным дренажом, или комбинированной лапароскопической холецистэктомии, или открытой операции, включающей холецистэктомию и исследование общего желчного протока для определения наличия обструкции в нижнем отделе общего желчного протока. В случаях значительного вовлечения поджелудочной железы может потребоваться дополнительное дренирование панкреатической области малого сальника. Если нет обструкции желчевыводящих путей, следует начать нехирургическое лечение, а дальнейшая диагностика и лечение должны быть проведены как можно скорее, когда состояние находится в стадии ремиссии. Причина билиарного происхождения иногда бывает скрытой, например, обструкция желчных путей, которую необходимо выявить с помощью тщательного клинического наблюдения, функциональных тестов печени и визуализационных исследований.
В последние годы значительно увеличилось число гиперлипидемических острых панкреатитов, поэтому важно спросить об истории гиперлипидемии, жировой печени и семейной гиперлипидемии, а также об использовании лекарств, которые могут повышать уровень липидов в крови. Триацилглицерины >11,3 ммоль/л предрасполагают к острому панкреатиту и должны быть снижены до уровня ниже 5,65 ммоль/л в течение короткого периода времени. Таким пациентам следует ограничить употребление жировых эмульсий и избегать лекарств, которые могут повышать уровень липидов. Фармакологическое лечение может представлять собой низкодозированный низкомолекулярный гепарин и инсулин, в основном для повышения активности липопротеиназы и ускорения разрушения частиц целюлита; методы быстрого снижения уровня липидов включают адсорбцию липидов и плазмозамещение.
(iii) Алкогольный острый панкреатит: что касается возможных патогенетических механизмов алкогольного острого панкреатита, акцент делается на уменьшении секреции панкреатической жидкости, секреции желудочной кислоты и улучшении состояния кислотности двенадцатиперстной кишки; акцент делается на снятии спазма сфинктера Одди и улучшении состояния дренажа панкреатической жидкости.
④ Другие этиологии: При других этиологиях, которые могут быть выявлены, своевременное лечение также должно быть направлено на этиологию, например, гиперкальциемический острый панкреатит, в основном связанный с гиперпаратиреозом, который требует кальций-снижающей терапии и соответствующей операции на паращитовидной железе. Для тех, у кого этиология неизвестна, при выборе подходящего лечения в зависимости от стадии заболевания следует тщательно наблюдать, чтобы выяснить, нет ли скрытой причины.
(2) Нехирургическое лечение
(1) Жидкостная реанимация, поддержание водно-электролитного баланса и интенсивная мониторинговая терапия. Из-за массивного перипанкреатического и забрюшинного экссудата, приводящего к потере объема крови и гемоконцентрации, а также из-за наличия капиллярной утечки, требуется динамический мониторинг CvP или PWCP и I-ICT в качестве руководства для расширения объема, и следует обратить внимание на соотношение кристаллоидов для уменьшения накопления интерстициальной жидкости в тканях. Необходимо наблюдать за изменениями мочеиспускания и внутрибрюшного давления.
Также следует уделять внимание поддержанию кислородного снабжения организма и контролю за висцеральной функцией.
(ii) терапия покоя поджелудочной железы, например, голодание, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, терапия подавления кислот и ферментов.
(3) Профилактические антибиотики: в основном при транслокации грамотрицательных бацилл энтерального происхождения следует использовать антибиотики, способные преодолевать гемато-панкреатический барьер, такие как хлортетрациклин, цефалексин, углеводороды и метронидазол.
④ Седативное, спазмолитическое и обезболивающее лечение.
⑤ Китайская травяная медицина: 15 г сырого ревеня, вливание в желудочный зонд или капание в прямую кишку два раза в день. Китайская травяная медицина, дермальный нитрат, 500 г, наносится наружно на весь живот два раза в день.
(vi) Профилактика грибковой инфекции: можно использовать флуконазол.
(7) Питательная поддержка: после коррекции нарушений внутренней среды и до восстановления функции кишечника можно использовать парентеральное питание; после восстановления функции кишечника следует рано вводить энтеральное питание, при этом необходимо использовать метод инфузии через назоеюнальную трубку, чтобы выбрать подходящую формулу, концентрацию и скорость в соответствии с сильным состоянием функции кишечника, и постепенно увеличивать дозировку, внимательно наблюдая за реакцией переносимости.
(3) Раннее распознавание фульминантного острого панкреатита и синдрома абдоминального перегородчатого компартмента
Если дисфункция органа прогрессивно ухудшается, можно быстро выявить фульминантный острый панкреатит и попытаться провести раннее хирургическое дренирование, причем процедура должна быть как можно более простой, чтобы облегчить состояние пациента. Если пациент не в состоянии перенести операцию, необходимо предпринять активные усилия для улучшения снабжения организма кислородом с помощью механической вентиляции и коррекции кризиса нарушения внутренней среды с помощью гемофильтрации.
Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) до определенного уровня, обычно когда ВБД составляет ≥ 25 см H2O (1 см H O = 0,098 кПа), может привести к дисфункции органов и развитию абдоминального компартмент-синдрома (АКС). Этот синдром часто является важным осложнением фульминантного острого панкреатита и причиной смерти. Простым и практичным методом измерения внутрибрюшного давления является метод транскатетерной цистометрии, при котором пациент лежит на спине с лобковым симфизом в качестве точки 0, а после опорожнения мочевого пузыря через катетер в мочевой пузырь капают 100 мл физиологического раствора и измеряют высоту водяного столба при равновесии как ВБД. Выбор нужно делать по мере необходимости.
(4) Лечение некротизирующих инфекций должно быть направлено в хирургию
При подозрении на инфекцию во время формального нехирургического лечения следует провести компьютерную томографию, а если это трудно определить, то можно провести тонкоигольную аспирацию под контролем КТ, чтобы определить, является ли поджелудочная железа некротической или внепанкреатическая инвазия инфицирована. В случаях клинически значимого синдрома сепсиса или раздражения брюшины, а также при наличии признаков бубона на КТ можно использовать тонкоигольную аспирацию для выявления бактерий или грибов на мазке аспирата. Хирургическое вмешательство заключается в удалении некротической ткани из поджелудочной железы и дренировании малой сальниковой полости с орошением, а в случаях внепанкреатической инвазии забрюшинного пространства необходимо удалить и дренировать соответствующую забрюшинную некротическую ткань. В случаях инфекции желчевыводящих путей следует добавить дренирование общего желчного протока. Требуется трофическая тощая желудочная железа. При необходимости разрез должен быть частично открыт.
2. лечение системной инфекции
(1) Выбирайте чувствительные антибиотики на основе бактериальной культуры и тестов на лекарственную чувствительность.
(2) Сочетание с клиническими признаками для динамического мониторинга КТ с целью выявления очага инфекции. После периода острой воспалительной реакции, если температура тела снова повышается или если лихорадка не снижается, заподозрите появление некротической инфекции или абсцесса поджелудочной железы и проведите компьютерную томографию. Пациенты с явным синдромом сепсиса, исключая такие факторы, как протоковая инфекция, и наличие некротического поражения или инкапсулированного жидкостного поражения в поджелудочной железе или перипанкреасе при КТ, могут вынести клиническое суждение о некротической инфекции или панкреатическом абсцессе, не полагаясь на признак пузыря при КТ или мазок аспирата тонкой иглы для поиска бактерий или грибов. Агрессивное хирургическое лечение инфицированных поражений является одним из ключевых моментов в борьбе с инфекцией. При некротических инфекциях, включая инкапсулированные некротические инфекции, требуется удаление некротических тканей и дренирование, с постоянным послеоперационным орошением и иногда повторной дебридментацией; при абсцессах поджелудочной железы можно использовать хирургическое дренирование или чрескожное пункционное дренирование, но следует уделять пристальное внимание дренированию, и если дренирование неудовлетворительное, следует незамедлительно выполнить хирургическое дренирование; при инвазии внепанкреатических забрюшинных полостей следует выполнить соответствующее забрюшинное удаление некротических тканей и дренирование, или выполнить забрюшинное дренирование через поясничную область. Пациента следует дренировать. Требуется трофическая тощая желудочная железа.
(3) Будьте внимательны при глубоких грибковых инфекциях и используйте противогрибковые препараты, такие как флуконазол или амфотерицин В в зависимости от штамма.
(4) Следите за катетер-ассоциированными инфекциями.
(5) Продолжать усиливать системную поддерживающую терапию для поддержания функции органов и стабильности внутренней среды.
(6) Продолжайте тощаковую пищевую поддержку во время ремиссии; возобновление питания должно быть постепенным после ремиссии.
(7) Если развивается желудочно-кишечный свищ, лечение свища должно соответствовать типу свища. Дуоденальные свищи можно лечить непрерывным орошением и дренированием с помощью трехпросветной трубки с низким отрицательным давлением, с возможностью спонтанного заживления; толстокишечные свищи следует лечить с помощью проксимального дисфункционального свища, чтобы уменьшить инфицирование перипанкреатического поражения, и колостомы для последующего возврата.
(8) Если возникает послеоперационное кровотечение из раны, важно различать сосудистое кровотечение, некротическое инфицированное кровотечение и грануляционное кровотечение. При сосудистом кровотечении требуется хирургический гемостаз. Поскольку ткани и сосуды часто бывают хрупкими, для остановки кровотечения можно использовать маленькую круглую иглу с 1/2 дуги или 4-6 «0» швов; при некротическом инфицированном кровотечении требуется удаление некротических тканей при остановке кровотечения; грануляционное кровотечение не требует хирургического лечения. Одновременно необходимо проводить мониторинг и коррекцию механизма свертывания крови.
3. лечение остаточного периода инфекции
(1) Уточните место, протяженность и прилегающие отношения инфицированной остаточной полости с помощью визуализации, обратите внимание на наличие панкреатических, билиарных и желудочно-кишечных свищей.
Следует отметить наличие панкреатических, билиарных и желудочно-кишечных фистул.
(2) Продолжить интенсификацию системной поддерживающей терапии, усилить нутритивную поддержку и улучшить нутритивный статус. При наличии недостаточности верхних отделов желудочно-кишечного тракта или дуоденальной фистулы необходимо тощаковое питание.
(3) Оперативное дренирование остаточной полости и соответствующее лечение различных желудочно-кишечных свищей.
Принципы лечения местных осложнений
(1) Острое скопление жидкости: большая часть жидкости рассосется сама по себе, без хирургического вмешательства или пункции, и может быть ускорена наружным применением китайской травяной медицины, 500 г очищенной от кожи соли в хлопчатобумажном мешочке на большой площади живота, меняют два раза в день.
(2) Некроз тканей поджелудочной железы и перипанкреатических тканей: некротическая инфекция, удаление некротической ткани плюс местное орошение и дренаж; при асептическом некрозе, в принципе, хирургическое лечение не требуется, но при наличии явных симптомов и неэффективности интенсивного лечения необходимо хирургическое лечение; при инкапсулированной некротической инфекции требуется удаление некротической ткани плюс местное орошение и дренаж.
(3) Острая псевдокиста поджелудочной железы: если киста <6 см в длину и бессимптомная, ее не следует лечить и нужно наблюдать в качестве меры предосторожности; если появляются симптомы, увеличивается размер или развивается вторичная инфекция, ее следует дренировать хирургическим путем или с помощью чрескожной пункции. Можно уточнить взаимоотношения между псевдокистой и главным панкреатическим протоком. Для пациентов, которые не могут наблюдаться в течение 3 месяцев из-за появления симптомов или увеличения размеров, решение о проведении внутреннего дренирования может быть принято в соответствии с интраоперационной ситуацией при проведении хирургического лечения. Если стенка кисты зрелая и внутри кисты нет инфекции или некротических тканей, возможно внутреннее дренирование, в противном случае проводится наружное дренирование.
(4) Абсцесс поджелудочной железы: если в поджелудочной железе и внепанкреатической зоне инвазии клинически и с помощью КТ подтверждено образование абсцесса, следует немедленно провести хирургическое дренирование, или если сначала было проведено чрескожное пункционное дренирование, но эффект дренирования не очевиден, следует немедленно провести хирургическое дренирование.