2. обратимые факторы риска
Гипертония является основной причиной повреждения почек при гипертонии, и любой фактор, который приводит к повышению артериального давления, может быть фактором риска повреждения почек. Кроме того, характеристики самой гипертонии и сопутствующие клинические состояния также тесно связаны с повреждением почек.
2.1 Факторы риска гипертонии
2.1.1 Нездоровый образ жизни
2.1.1.1 Диетические предпочтения Структура рациона питания оказывает важное влияние на развитие гипертонии. Диета с высоким содержанием натрия является фактором риска развития гипертонии. Распространенность гипертонии и уровень артериального давления в различных региональных популяциях значительно связаны со средним потреблением натрия, причем более высокое потребление соли связано с более высокой распространенностью и уровнем артериального давления, в большей степени в популяциях, чувствительных к соли, благодаря механизмам, связанным с увеличением объема крови и задержкой натрия в воде; кроме того, диета с высоким содержанием натрия может также усугубить повреждение почек, эффект, который связан как с повышением артериального давления, так и с прямым повреждением функции восстановления клеток гломерулярной ножки и окислительным стрессом под воздействием высокой соли Этот эффект тесно связан с прямым повреждением функции восстановления клеток гломерулярной ножки и влиянием на окислительный стресс.
Кроме того, потребление калия и белка отрицательно связано с кровяным давлением; недостаточное потребление кальция, а также избыточное потребление насыщенных жирных кислот или пониженное соотношение ненасыщенных и насыщенных жирных кислот могут способствовать повышению кровяного давления.
2.1.1.2 Курение сигарет является признанным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и может привести к повышению артериального давления и снижению эффективности антигипертензивных препаратов.
Он также может снижать эффективность антигипертензивных препаратов. Никотин и другие вредные вещества, содержащиеся в табаке, могут возбуждать центральную нервную систему и симпатические нервы и увеличивать выделение катехоламинов, вызывая увеличение частоты сердечных сокращений и периферическую вазоконстрикцию. Длительное интенсивное курение приводит к устойчивому сужению мелких артерий, дегенерации гладкомышечных клеток в артериальной стенке, повреждению сосудистого эндотелия и утолщению сосудистой стенки, вызывая системный мелкий атеросклероз и ускоряя развитие гипертонии.
Влияние курения на повреждение почек может быть связано с окислительным стрессом, повреждением эндотелиальных клеток сосудов и обострением атеросклероза.
2.1.1.3 Употребление алкоголя Умеренное или выше употребление алкоголя как непосредственно повышает артериальное давление, так и влияет на эффективность антигипертензивных препаратов. Эпидемиологические исследования в Китае подтвердили, что среднесуточное потребление более 50 мл спиртных напитков (содержащих около 24 г алкоголя, т.е. 2 стандартных стакана) повышает систолическое и диастолическое артериальное давление на 3,0-4,0 мм рт.ст. и 1,0-2,0 мм рт.ст. соответственно по сравнению с непьющими, причем величина повышения артериального давления увеличивается с увеличением количества потребляемого алкоголя.
2.1.1.4 Недостаток физической активности У нормотензивных людей, ведущих сидячий образ жизни и физически неактивных, риск развития гипертонии повышен на 20-50% по сравнению с активными людьми того же возраста. Физические упражнения помогают как улучшить сопутствующие клинические состояния пациентов с гипертонией, так и снизить уровень артериального давления, благодаря механизму, который может быть связан с такими факторами, как снятие симпатического напряжения, увеличение выработки сосудорасширяющих веществ, улучшение диастолической функции эндотелия и влияние на метаболизм глюколипидов в организме.
2.1.2 Психосоциальные факторы
Психосоциальные факторы тесно связаны с возникновением и развитием гипертонии. Хроническое психическое напряжение, раздражительность, гнев, шум и другие вредоносные раздражители, а также неблагоприятные психологические условия, такие как перенапряжение, недостаток сна, тревога, страх и депрессия, могут привести к развитию гипертонии. Механизм заключается в основном в стрессовых условиях с возбуждением коры головного мозга, усилением активности симпатических нервов и повышенным высвобождением катехоламинов, вызывающих вазоконстрикцию. Кроме того, длительный психический стресс может привести к гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к стойкому повышению артериального давления.
2.1.3 Синдром обструктивного апноэ сна (ОСА)
OSA — это респираторное расстройство, характеризующееся частым и громким храпом во время сна, апноэ, ночной гипоксемией и дневной сонливостью. Повышается не только среднее 24-часовое артериальное давление, но и нарушается ритм артериального давления.
2.1.4 Воспалительные факторы
Воспаление участвует в развитии и прогрессировании почечной недостаточности при гипертонии. Гипертония может лежать в основе воспалительного состояния, при котором повреждение органов-мишеней сопровождается воспалительной реакцией.
Резистин — это недавно открытый цистеинсодержащий белок плазмы крови, принадлежащий к семейству пептидов. У человека резистин в основном образуется из моноцитов и макрофагов в крови, что позволяет предположить, что действие резистина у человека может быть связано в основном с воспалением. Высокий уровень резистина является фактором риска повреждения почек. Резистин участвует в патологическом процессе атеросклероза (АС), гипертонии и повреждении органов-мишеней.
2.2. Характеристика самой гипертонии
2.2.1 Продолжительность и степень гипертонии
Продолжительность и степень гипертонии положительно коррелируют с повреждением почек. Согласно исследованию Perera, повреждение почек возникает примерно в 42% случаев чистой гипертонии после 15 лет, и предполагается, что начало клинических симптомов повреждения почек при эссенциальной гипертонии обычно происходит между 10 и 15 годами, хотя это может варьироваться в зависимости от других факторов риска, имеющихся у пациента. Результаты MRFIT показывают, что риск развития ESRD в два раза выше у пациентов с нормальным высоким артериальным давлением (135/85 мм рт. ст.), чем у пациентов с нормальным артериальным давлением (120/80 мм рт. ст.); у пациентов с гипертонией 3 степени риск возрастает до 12 раз, поэтому необходимо строго контролировать артериальное давление не только у пациентов с тяжелой гипертонией, но и у пациентов с легкой гипертонией 1-2 степени и даже у пациентов с нормальным высоким давлением. Поэтому необходимо строго контролировать артериальное давление не только у пациентов с тяжелой гипертонией, но и у пациентов с мягкой гипертонией 1-2 степени, и даже у пациентов с нормальным высоким артериальным давлением, чтобы эффективно предотвратить возникновение повреждения почек.
2.2.2 Чувствительность кровяного давления к соли
Солечувствительная гипертония определяется различной реакцией индивидуального артериального давления на изменения в потреблении соли, и не существует стандартизированных методов измерения или критериев для ее определения. Как особый тип эссенциальной гипертензии, солечувствительная гипертензия характеризуется предрасположенностью к повреждению почек, что характеризуется ранним началом и тяжестью почечного повреждения, и часто ассоциируется с инсулинорезистентностью.
Синергия между солечувствительностью-окислительным стрессом-воспалением и системной и локальной почечной РАН в настоящее время представляет большой интерес. Кроме того, повышенная инсулинорезистентность и дисфункция эндотелия сосудов у пациентов с солечувствительной гипертонией также коррелируют с повреждением почек.
2. 2.3 Циркадный ритм артериального давления
Существует циркадный ритм нормального артериального давления, т.е. снижение артериального давления ночью на >10% по сравнению с дневным, известный как аритмоидный ритм. Наличие аритмоидного ритма зависит от хорошей перфузии тканей и органов. Ишемия органов, особенно церебральная ишемия, может активировать сердечно-сосудистые регуляторные механизмы, которые поддерживают кровоток в органах, препятствуя ночному падению артериального давления и изменяя ритм артериального давления на неаритмоидный.
Ритм артериального давления является фактором гипертонической болезни почек и ее прогноза, а неаритмоидный ритм артериального давления связан с более частыми сердечно-сосудистыми событиями у больных ESRD.
Неаритмичный ритм артериального давления предполагает длительную перегрузку сердечно-сосудистой системы, усугубляющую дисфункцию эндотелия, активацию системы эндогенной коагуляции и, в конечном итоге, вазодистолическо-диастолический дисбаланс, гиперкоагуляцию крови, ремоделирование сосудов и гипертрофию миокарда, вызывая и усугубляя повреждение органов-мишеней. Антигипертензивная терапия должна быть эффективной для контроля артериального давления в ночное время.
2. 2.4 Пульсовое давление
Существует корреляция между пульсовым давлением и повреждением почек при гипертонии, причем повышенное пульсовое давление является независимым фактором риска повреждения почек при гипертонии. Чем выше пульсовое давление, тем тяжелее поражение почек и выше частота гипертонической нефропатии, которая проявляется на ранних стадиях поражения почек. Пульсовое давление, которое представляет собой комплайнс крупных артерий, оказывает ухудшающее влияние на функцию почек независимо от систолического давления. Механизмом этого может быть снижение эластичности почечных артерий, уменьшение комплайнса и увеличение скорости проведения артериальной пульсовой волны, что приводит к увеличению волн давления в средних и мелких почечных артериях, атеросклеротическому стенозу стенки сосуда и, в конечном итоге, к ухудшению функции почек.
2.3 Сопутствующие клинические состояния гипертонии
2.3.1 Избыточный вес или ожирение
Существует высокая корреляция между весом и артериальным давлением. Избыточный вес и ожирение являются не только независимыми факторами риска развития гипертонии, но и тесно связаны с повреждением почек.
Ожирение, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 , является важным предиктором развития микроальбуминурии и протеинурии, что повышает риск повреждения почек. Основными причинами ожирения, приводящими к протеинурии и гломерулосклерозу, являются следующие: (1) Гломерулярная гиперфильтрация. (2) Гиперлипидемия. (3) Низкий уровень липокалина в плазме крови. (4) Роль лептина (Leptin). Ожирение чаще всего сосуществует с такими клиническими состояниями, как ИР, гипертония и гиперлипидемия, которые вместе усугубляют развитие почечного повреждения.
2. 3.2 Инсулинорезистентность (ИР) или метаболический синдром (МС)
Гипертония часто сочетается с метаболическими нарушениями, такими как абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия и ИР, среди которых ИР занимает центральное место при МС. Несколько исследований в литературе показали, что ИР или МС является фактором риска субклинических сердечно-сосудистых событий и усугубления повреждения почек у пациентов с гипертонией.
ИР может вызвать сужение мелких эфферентных артерий и повышение трансмембранного давления, а постоянное состояние гиперперфузии и гиперфильтрации может привести к гломерулосклерозу и разрушению почечных клубочков; гиперинсулинемия может также активировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к повреждению эндотелия сосудов, вызывает гиперкоагуляцию крови и способствует тромбообразованию; кроме того, нарушения обмена глюколипидов, увеличение конечных продуктов расширенного гликозилирования и одновременный Сочетание многочисленных патологических изменений, таких как воспалительная реакция сосудов, усугубляет повреждение почек.
2. 3.3 Гипергликемия
Почка играет важную роль в динамическом гомеостазе глюкозы крови, а аномальная глюкоза крови тесно связана с прогрессированием заболевания почек и является фактором риска усугубления повреждения почек при гипертонии.
Повреждение почек вследствие гипергликемии связано с повышенной продукцией конечных продуктов гликозилирования, гемодинамическими нарушениями, воспалительными медиаторами и окислительным стрессом.
2.3.4 Дислипидемия
В Европейских рекомендациях по лечению гипертонии 2007 года говорится, что дислипидемия включает в себя как повышенный общий холестерин (TC >6,5 ммоль/л), так и повышенный холестерин ЛПНП (LDL-C >4,0 ммоль/л) или сниженный холестерин ЛПВП (HDL-C: <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин), указывая на тесную связь между дислипидемией и Подчеркивается тесная взаимосвязь между дислипидемией и гипертонией и важность регулирования дислипидемии у пациентов с гипертонией. Дислипидемия также является важным фактором, участвующим в повреждении почек, а сосуществование дислипидемии и гипертонии вместе ускоряет прогрессирование повреждения почек. 2. 3.5 Гиперурикемия Гиперурикемия тесно связана с гипертонией и является как независимым маркером, так и фактором риска повреждения почек при гипертонии Взаимодействие между гипертонией и гиперурикемией усугубляет прогрессирование повреждения почек. Кроме того, гиперурикемия усугубляет повреждение почек и связана с опосредованной мочевой кислотой пролиферацией сосудистых гладкомышечных клеток и воспалительными реакциями. Он также может активировать тромбоциты, 5-гидрокситриптамин и другие вазоактивные вещества, ослабляя ацетилхолин-опосредованную вазодилатацию, что приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления, которое, в свою очередь, может еще больше способствовать развитию гипертонии, и оба эти фактора образуют порочный круг. 2.3.6 Гомоцистеин (Hcy) Большое количество исследований показало, что Hcy может способствовать развитию атеросклероза и тромбоза, влиять на системный сосудистый аппарат, приводить к гипертонии и другим заболеваниям, и считается новым независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с гипертонией, перенесших инфаркт головного мозга, Hcy положительно связан с толщиной интимы-медии сонной артерии.